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10脑膜炎.pdf

10脑膜炎

青山
2010-08-10 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《10脑膜炎pdf》,可适用于自然科学领域

中枢神经系统感染的抗菌治疗中枢神经系统感染的抗菌治疗AntimicrobialTherapyinCentralAntimicrobialTherapyinCentralNervousSystemInfectionsNervousSystemInfections王明贵王明贵复旦大学华山医院抗生素研究所复旦大学华山医院抗生素研究所中枢神经系统感染中枢神经系统感染„„脑膜炎脑膜炎„„脑炎和脊髓炎脑炎和脊髓炎„„脑脓肿、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿脑脓肿、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿„„颅内化脓性血栓性静脉颅内化脓性血栓性静脉炎炎主要内容主要内容„„细菌性脑膜炎(细菌性脑膜炎(BacterialMeningitisBacterialMeningitis))主要病原菌主要病原菌治疗原则治疗原则各种细菌性脑膜炎的诊治各种细菌性脑膜炎的诊治„„脑脓肿脑脓肿(BrainAbscess)(BrainAbscess)脑膜炎的分类脑膜炎的分类„„按按病原体分为细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性病原体分为细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性„„按脑脊液性质分为按脑脊液性质分为––化脓性化脓性»»原发性主要见于脑膜炎球菌脑膜炎亦可见于流感杆菌脑膜炎和原发性主要见于脑膜炎球菌脑膜炎亦可见于流感杆菌脑膜炎和混合细菌性脑膜炎混合细菌性脑膜炎»»继发性常继发于肺炎、中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、颅低外伤感继发性常继发于肺炎、中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、颅低外伤感染、败血症、心内膜炎等常见病原菌为肺炎球菌、流感杆菌、染、败血症、心内膜炎等常见病原菌为肺炎球菌、流感杆菌、及金葡菌及金葡菌––浆液性:常由病毒所致亦可由结核杆菌、螺旋体、真浆液性:常由病毒所致亦可由结核杆菌、螺旋体、真菌、寄生虫所致另见于未充分治疗的化脑菌、寄生虫所致另见于未充分治疗的化脑––出血性:少见可由结核杆菌、回归热螺旋体、炭疽杆出血性:少见可由结核杆菌、回归热螺旋体、炭疽杆菌等引起菌等引起„„按病程分为急性按病程分为急性((周以内)、慢性周以内)、慢性((周以上)周以上)细菌性脑膜炎的流行病学细菌性脑膜炎的流行病学„„美国美国个州个州~~年发病率约为年发病率约为万万„„美国多个州美国多个州年发病率自年发病率自~~万年发病万年发病--例例„„巴西巴西~~年年例研究表明发病例研究表明发病率为率为万病死率为万病死率为„„院内脑膜炎占总脑膜炎的比例院内脑膜炎占总脑膜炎的比例::~~年为年为%%~~年为年为%%~~年为年为%%细菌性脑膜炎的发病率细菌性脑膜炎的发病率((例例万万))流感杆菌肺炎球菌脑膜炎球菌B组链球菌李斯特菌院外获得性细菌性脑膜炎的病原菌院外获得性细菌性脑膜炎的病原菌--不明不明其他其他--<<李斯特菌李斯特菌BB组链球菌组链球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌肺炎球菌肺炎球菌流感杆菌流感杆菌巴西萨尔瓦多巴西萨尔瓦多塞内加尔达喀尔塞内加尔达喀尔英国英国美国美国病原菌病原菌细菌性脑膜炎的病原菌变迁细菌性脑膜炎的病原菌变迁((%%))流感杆菌肺炎球菌脑膜炎球菌B组链球菌李斯特菌细菌性脑膜炎的流行趋势细菌性脑膜炎的流行趋势„„细菌性脑膜炎发病率细菌性脑膜炎发病率年较年较年下年下降降%%––流感杆菌脑膜炎发病率下降了流感杆菌脑膜炎发病率下降了%%––脑膜炎球菌脑膜炎下降了脑膜炎球菌脑膜炎下降了%%––BB组链球菌脑膜炎下降了组链球菌脑膜炎下降了%%––肺炎球菌脑膜炎增加了肺炎球菌脑膜炎增加了%%––李斯特菌脑膜炎下降了李斯特菌脑膜炎下降了%%„„细菌性脑膜炎平均发病年龄由细菌性脑膜炎平均发病年龄由年的年的个月升至个月升至年的年的岁岁„„青霉素耐药肺炎球菌青霉素耐药肺炎球菌(PRSP)(PRSP)增多:增多:%%为中度耐药为中度耐药%为高度耐药%为高度耐药年龄相关细菌性脑膜炎的病原菌年龄相关细菌性脑膜炎的病原菌NNEnglEnglJMed:JMed:--流感杆菌流感杆菌--李斯特菌李斯特菌--脑膜炎球菌脑膜炎球菌肺炎球菌肺炎球菌BB组链球菌组链球菌>>岁岁岁岁岁岁月月<<月月院内细菌性脑膜炎的病原菌院内细菌性脑膜炎的病原菌()()肺炎球菌革兰阴性菌链球菌肠球菌金葡菌李斯特菌流感杆菌CoNS混合感染儿童院内脑膜炎的病原菌儿童院内脑膜炎的病原菌ststICCPisolates=ICCPisolates=葡萄球菌肠球菌B组链球菌其他Gc肠杆菌科绿脓杆菌不动杆菌其他Gb真菌成人细菌性脑膜炎的危险因素成人细菌性脑膜炎的危险因素NNEnglEnglJMed,:JMed,:无无上述危险因素上述危险因素脑脊液漏脑脊液漏酗酒酗酒糖尿病糖尿病免疫缺陷免疫缺陷神经外科手术、装置神经外科手术、装置头部外伤头部外伤心内膜炎心内膜炎肺炎肺炎鼻窦炎鼻窦炎中耳炎中耳炎院内(院内(例次)%例次)%院外(院外(例次)%例次)%因素因素儿童院内脑膜炎的危险因素儿童院内脑膜炎的危险因素(n=)(n=)ststICCPICCP„„神经外科手术(神经外科手术())„„脑脊液旁路(脑脊液旁路())„„应用广谱抗生素(应用广谱抗生素(%)%)„„中心静脉插管(中心静脉插管(%)%)„„低体重早产新生儿(低体重早产新生儿(%)%)„„全胃肠外营养(全胃肠外营养(%)%)再发性脑膜炎的危险因素再发性脑膜炎的危险因素„„常见:解剖学异常常见:解剖学异常––脑脊液瘘(筛孔板漏、进入鼻窦或中耳空蝶脑脊液瘘(筛孔板漏、进入鼻窦或中耳空蝶鞍综合征)鞍综合征)––头部外伤(脑脊液耳漏、脑脊液鼻漏)头部外伤(脑脊液耳漏、脑脊液鼻漏)––乳突骨髓炎或胆脂瘤侵蚀乳突骨髓炎或胆脂瘤侵蚀––神经外科手术并发症(硬脑膜撕裂)神经外科手术并发症(硬脑膜撕裂)„„罕见罕见––免疫球蛋白缺乏免疫球蛋白缺乏––无脾症无脾症––补体缺乏补体缺乏成人再发性脑膜炎的病原菌成人再发性脑膜炎的病原菌培养阴性培养阴性CoNSCoNS流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌链球菌链球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌肺炎球菌肺炎球菌院内院内((例次例次))院外院外((例次例次))细菌性脑膜炎的诊断细菌性脑膜炎的诊断„„流行病学资料:年龄、季节、伴发疾病、流行病学资料:年龄、季节、伴发疾病、入侵途径入侵途径„„临床表现临床表现––发热:发热:%%––颈项强直:颈项强直:%%––皮疹:皮疹:%(%(为脑膜炎球菌感染)为脑膜炎球菌感染)––局灶症状:局灶症状:%%––抽搐抽搐%%„„脑脊液改变脑脊液改变„„病原学诊断病原学诊断细菌侵入脑膜的途径细菌侵入脑膜的途径„„血行播散:发生于菌血症或败血症之后血行播散:发生于菌血症或败血症之后其唯一或主要表现为脑膜炎其唯一或主要表现为脑膜炎„„直接扩散直接扩散––颅外向颅内颅外向颅内»»颅脑外伤、颅底骨折、颅骨骨髓炎颅脑外伤、颅底骨折、颅骨骨髓炎»»邻近感染灶直接侵犯如中耳炎、乳突炎、鼻窦邻近感染灶直接侵犯如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等炎等––脑内向脑膜:继发于脑结核瘤、脑脓肿脑内向脑膜:继发于脑结核瘤、脑脓肿„„逆行播散:继发于海绵窦血栓性静脉炎逆行播散:继发于海绵窦血栓性静脉炎„„脑脊液通路:经过腰穿直接接种病原菌脑脊液通路:经过腰穿直接接种病原菌成人院外细菌性脑膜炎局灶表现成人院外细菌性脑膜炎局灶表现合计合计--晚期晚期(>h)(>h)早期早期((≤≤h)h)其他其他抽搐抽搐凝视凝视视野缺损视野缺损失语失语轻偏瘫轻偏瘫百分率%百分率%发生时间发生时间细菌性脑膜炎脑脊液典型表现细菌性脑膜炎脑脊液典型表现敏感性及特异性敏感性及特异性%有假阳性%有假阳性PCRPCR检测检测~~%%阳性阳性免疫学检查免疫学检查~~%%阳性阳性细菌培养细菌培养~~%%阳性阳性革兰染色革兰染色≤≤gLgL葡萄糖葡萄糖~~gLgL蛋白蛋白≥≥%%中粒百分数中粒百分数~~××LL白细胞计数白细胞计数>kPa(mmH>kPa(mmHO)O)压力压力典型表现典型表现检查项目检查项目细菌性脑膜炎脑脊液表现(细菌性脑膜炎脑脊液表现())中粒百分数中粒百分数----≥≥()()()()()()()()()()()()()()()()WBCmmWBCmm------≥≥脑脊液压力脑脊液压力mmHmmHOO------≥≥院内院内(n=)(n=)院外院外(n=)(n=)细菌性脑膜炎脑脊液表现(细菌性脑膜炎脑脊液表现())院内院内(n=)(n=)院外院外(n=)(n=)培养阳性培养阳性革兰染色阳性革兰染色阳性葡萄糖葡萄糖<mgdl<mgdl蛋白质(蛋白质(mgdl)mgdl)----≥≥通透性增高的血脑屏障细胞壁和内毒素的作用中枢神经系统损伤脑血流改变颅内压增高蛛网膜下腔炎症蛛网膜下腔生长繁殖血流细菌自寄殖部位入血发病机理及病理生理发病机理及病理生理细菌性脑膜炎的治疗原则细菌性脑膜炎的治疗原则„„尽快检出病原菌并进行药敏试验以尽快检出病原菌并进行药敏试验以选择适当抗菌药物选择适当抗菌药物病原菌未明确前根据临床资料作出病病原菌未明确前根据临床资料作出病原判断尽快开始经验治疗原判断尽快开始经验治疗治疗原则治疗原则选用杀菌剂选用杀菌剂„„细菌性脑膜炎为机体免疫功能不全部位发生细菌性脑膜炎为机体免疫功能不全部位发生的感染脑脊液中通常缺乏特异抗体和补的感染脑脊液中通常缺乏特异抗体和补体无有效吞噬作用因此细菌繁殖极快体无有效吞噬作用因此细菌繁殖极快„„临床研究表明肺炎球菌脑膜炎临床研究表明肺炎球菌脑膜炎和和GGbb脑膜炎脑膜炎应用抑菌剂效果甚差应用抑菌剂效果甚差„„动物试验表明只有应用杀菌剂清除脑脊液中动物试验表明只有应用杀菌剂清除脑脊液中的细菌动物才能存活的细菌动物才能存活治疗原则治疗原则选择易透过血脑屏障的药物选择易透过血脑屏障的药物„„增加抗生素通透性及浓度的因素增加抗生素通透性及浓度的因素––血脑屏障通透性增加血脑屏障通透性增加––抗生素的特性抗生素的特性––分子小分子小––蛋白结合率蛋白结合率––生理生理pHpH时的离子化程度时的离子化程度––高度脂溶性高度脂溶性„„减低抗菌作用的因素减低抗菌作用的因素––脑脊液脑脊液pHpH值低值低––蛋白结合率高蛋白结合率高––脑脊液温度高脑脊液温度高抗生素透入脑脊液的情况抗生素透入脑脊液的情况磷霉素磷霉素氟胞嘧啶氟胞嘧啶氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南氟康唑氟康唑头孢匹罗头孢匹罗帕尼培南帕尼培南吡嗪酰胺吡嗪酰胺头孢吡肟头孢吡肟亚胺培南亚胺培南乙胺丁醇乙胺丁醇头孢哌酮头孢哌酮头孢唑肟头孢唑肟环丙沙星环丙沙星利福平利福平第一代头孢菌素第一代头孢菌素头孢他啶头孢他啶氧氟沙星氧氟沙星异烟肼异烟肼克林霉素克林霉素耐酶青霉素类耐酶青霉素类头孢曲松头孢曲松哌拉西林哌拉西林甲硝唑甲硝唑多粘菌素类多粘菌素类氨基糖苷类氨基糖苷类头孢噻肟头孢噻肟氨苄西林氨苄西林磺胺药磺胺药二性霉素二性霉素BB万古霉素万古霉素头孢呋辛头孢呋辛青霉素青霉素氯霉素氯霉素不易透入不易透入炎症时达一定浓度炎症时达一定浓度炎症时达有效浓度炎症时达有效浓度易透入易透入治疗原则治疗原则局部给药应尽量避免局部给药应尽量避免„„许多抗菌药物能很好地透过血脑屏障许多抗菌药物能很好地透过血脑屏障达有效浓度达有效浓度„„仅适用于脑膜通透性较差的抗菌药物仅适用于脑膜通透性较差的抗菌药物„„局部给药包括鞘内给药及脑室内给药局部给药包括鞘内给药及脑室内给药„„给药不当可致惊厥、昏迷等严重不良反给药不当可致惊厥、昏迷等严重不良反应应„„经腰穿给药药物不易均匀分布于整个脑经腰穿给药药物不易均匀分布于整个脑室系统室系统抗菌药物局部给药剂量抗菌药物局部给药剂量mgmg渐增至渐增至mgmg二性霉素二性霉素BB成人量成人量--mgmg阿米卡星阿米卡星成人量成人量--mgmg庆大霉素庆大霉素儿童儿童成人成人抗菌药物抗菌药物治疗原则治疗原则选择恰当的给药方选择恰当的给药方案案„„大剂量给药务使大剂量给药务使CSFCSF中药物浓度长期超过中药物浓度长期超过对致病菌的对致病菌的MBCMBC––一次剂量一次剂量使使CSFCSF中中CmaxCmax超过超过MBCMBC倍以上可倍以上可使治愈率大使治愈率大%以上%以上„„脑膜炎症减轻血脑屏障通透性减低因此脑膜炎症减轻血脑屏障通透性减低因此病情好转不应立即减量病情好转不应立即减量––头孢噻啶治疗前头孢噻啶治疗前日日CSFCSF血清为血清为%%日降至日降至%%„„疗程中血清及疗程中血清及CSFCSF的杀菌浓度需至少的杀菌浓度需至少::以上以上治疗原则治疗原则疗程因不同病原菌而异疗程因不同病原菌而异至少至少葡萄球菌葡萄球菌≥≥革兰阴性菌革兰阴性菌--BB组链球菌组链球菌--李斯特菌李斯特菌--肺炎链球菌肺炎链球菌--脑膜炎球菌脑膜炎球菌--流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌建议疗程(日)建议疗程(日)病原菌病原菌治疗停药指征治疗停药指征„„脑脊液细胞数及各项生化指标基本恢复脑脊液细胞数及各项生化指标基本恢复正常正常¾¾白细胞白细胞<mm<mm¾¾葡萄糖葡萄糖>mgdl>mgdl¾¾蛋白质蛋白质<mgdl<mgdl„„革兰染色及培养等病原学检查阴性革兰染色及培养等病原学检查阴性细菌性脑膜炎的经验治疗细菌性脑膜炎的经验治疗万古霉素+头孢他啶万古霉素+头孢他啶葡萄球菌、革兰阴性杆葡萄球菌、革兰阴性杆菌、或肺炎球菌菌、或肺炎球菌头部外伤、神经外科手头部外伤、神经外科手术、脑脊液旁路术、脑脊液旁路氨苄西林+头孢他啶氨苄西林+头孢他啶李斯特菌、或革兰阴性杆李斯特菌、或革兰阴性杆菌菌细胞免疫功能损害细胞免疫功能损害氨苄西林+广谱头孢氨苄西林+广谱头孢菌素菌素肺炎球菌、李斯特菌、或肺炎球菌、李斯特菌、或革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌年龄年龄>>岁岁广谱头孢菌素广谱头孢菌素肺炎球菌、或脑膜炎球菌肺炎球菌、或脑膜炎球菌年龄年龄--岁岁广谱头孢菌素广谱头孢菌素脑膜炎球菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌、肺炎球菌、或流感杆菌或流感杆菌年龄年龄个月-个月-岁岁氨苄西林+广谱头孢氨苄西林+广谱头孢菌素菌素BB组链球菌、大肠杆菌、或组链球菌、大肠杆菌、或李斯特菌李斯特菌年龄年龄<<个月个月免疫功能正常免疫功能正常选用抗生素选用抗生素可能病原菌可能病原菌患者情况患者情况根据脑脊液革兰染色治疗根据脑脊液革兰染色治疗广谱头孢菌素广谱头孢菌素氨基糖苷类氨基糖苷类革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌氨苄西林和青霉素氨苄西林和青霉素氨基糖苷类氨基糖苷类革兰阳性杆菌革兰阳性杆菌青霉素青霉素革兰阴性球菌革兰阴性球菌万古霉素万古霉素广谱头孢菌素广谱头孢菌素革兰阳性球菌革兰阳性球菌抗生素抗生素染色结果染色结果流感嗜血杆菌脑膜炎流感嗜血杆菌脑膜炎„„发病率发病率~~万病死率万病死率~~%%„„流感杆菌脑膜炎流感杆菌脑膜炎%由%由BB型所致型所致„„~~%病例发生于%病例发生于月~月~岁儿童高峰发病年岁儿童高峰发病年龄为龄为~~月约占月约占%%岁以后发病率下降岁以后发病率下降„„年长儿童及成人易患因素为鼻窦炎、中耳炎、肺年长儿童及成人易患因素为鼻窦炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、脾切除、脑脊液渗漏、免疫炎、糖尿病、酗酒、脾切除、脑脊液渗漏、免疫缺陷者缺陷者„„高发季节为秋冬季高发季节为秋冬季~次年~次年月月起病前有上起病前有上感感继发于支气管肺炎继发于支气管肺炎„„近年来由于应用流感杆菌疫苗发病率显著下降近年来由于应用流感杆菌疫苗发病率显著下降达达%以上%以上流感杆菌脑膜炎的治疗流感杆菌脑膜炎的治疗氯霉素氯霉素头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松ββ内酰胺酶内酰胺酶阳性阳性美国产酶菌株达美国产酶菌株达%%BB型:接触≤型:接触≤岁患者时予利岁患者时予利福平预防福平预防疗程疗程日日头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松氯霉素氯霉素氨苄西林氨苄西林ββ内酰胺酶内酰胺酶阴性阴性注意注意替换替换首选首选产酶情况产酶情况肺炎链球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎„„发病率发病率万病死率万病死率~~%%„„呈散发性多见于冬春季节呈散发性多见于冬春季节„„多发于多发于岁以下儿童及老年患者青年人岁以下儿童及老年患者青年人亦不少见亦不少见„„常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎、颅底常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎、颅底骨折及脑脊液渗漏骨折及脑脊液渗漏„„严重感染见于脾切除、骨髓瘤、酗酒、严重感染见于脾切除、骨髓瘤、酗酒、慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、糖尿病等免疫缺陷者免疫缺陷者肺炎链球菌脑膜炎的治疗肺炎链球菌脑膜炎的治疗万古霉素万古霉素±±利福平利福平青霉素高度耐药青霉素高度耐药MICMIC≥≥ugmlugml万古霉素万古霉素头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松青霉素中度耐药青霉素中度耐药MICMICugmlugml均需作药敏均需作药敏美国中耐美国中耐>,>,高耐高耐--%%疗程至少≥疗程至少≥日日治疗治疗hh后作后作腰穿:了解细菌腰穿:了解细菌清除、头孢菌素清除、头孢菌素耐药耐药头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松青霉素、青霉素、氨苄西林氨苄西林青霉素敏感青霉素敏感MIC<ugmlMIC<ugml注意注意替换替换首选首选药敏情况药敏情况脑膜炎球菌脑膜炎脑膜炎球菌脑膜炎„„发病率发病率~~万病死率万病死率~~%%„„青少年中常见其中以青少年中常见其中以个月~个月~岁发病率岁发病率最高最高„„国内国内%以上病例由%以上病例由AA、、BB、、CC三群引起分三群引起分离菌中离菌中AA群占群占%大流行由%大流行由AA群引起群引起BB群和群和CC群仅引起散发和小流行群仅引起散发和小流行„„多发于冬春季多发于冬春季月开始上升次年月开始上升次年~~月达高峰月达高峰月开始下降月开始下降„„各地区由于各年龄组免疫力不同而有发病各地区由于各年龄组免疫力不同而有发病率差异率差异脑膜炎球菌脑膜炎的治疗脑膜炎球菌脑膜炎的治疗万古霉素万古霉素氯霉素氯霉素产产ββ内酰胺酶内酰胺酶菌株菌株头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松氯霉素氯霉素青霉素青霉素氨苄西林氨苄西林青霉素中耐青霉素中耐MICMICugmlugml青霉素耐药青霉素耐药罕见罕见与患者密切与患者密切接触及家庭接触及家庭成员应用环成员应用环丙沙星或利丙沙星或利福平预防福平预防疗程≥疗程≥日日头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松青霉素青霉素氨苄西林氨苄西林青霉素敏感青霉素敏感注意注意替换替换首选首选药敏情况药敏情况BB组链球菌脑膜炎组链球菌脑膜炎„„发病率发病率~~万病死率万病死率~~%%„„为新生儿脑膜炎的重要病原菌为新生儿脑膜炎的重要病原菌„„成人易患因素包括老年人、糖尿病、产成人易患因素包括老年人、糖尿病、产妇、酗酒、结缔组织病、恶性肿瘤、肝妇、酗酒、结缔组织病、恶性肿瘤、肝肾功能不全、应用糖皮质激素等肾功能不全、应用糖皮质激素等„„我国少见我国少见BB组链球菌脑膜炎的治疗组链球菌脑膜炎的治疗„„首选氨苄西林+庆大霉素首选氨苄西林+庆大霉素„„替换品为第三代头孢菌素替换品为第三代头孢菌素„„对对ββ内酰胺类过敏者选用万古霉素内酰胺类过敏者选用万古霉素李斯特菌脑膜炎李斯特菌脑膜炎„„发病率发病率~~万病死率万病死率~~%%„„经食物传播常见于新生儿、老年人、经食物传播常见于新生儿、老年人、孕妇、酗酒、恶性肿瘤、免疫缺陷者孕妇、酗酒、恶性肿瘤、免疫缺陷者„„易患因素包括器官移植、血液透析、激易患因素包括器官移植、血液透析、激素、细胞毒药物、糖尿病、肝肾功能不素、细胞毒药物、糖尿病、肝肾功能不全、结缔组织病等全、结缔组织病等„„过去过去年间在大型综合医院发病率增高年间在大型综合医院发病率增高倍倍李斯特菌脑膜炎的治疗李斯特菌脑膜炎的治疗„„首选氨苄西林、或青霉素首选氨苄西林、或青霉素„„替换品为复方新诺明替换品为复方新诺明„„利福平疗效并不比单用青霉素好利福平疗效并不比单用青霉素好„„万古霉素体外敏感但疗效不满意脑室万古霉素体外敏感但疗效不满意脑室给药有成功者给药有成功者„„美罗培南体外药敏及动物试验证明有效美罗培南体外药敏及动物试验证明有效„„氯霉素体外抗菌作用不稳定治疗成功率氯霉素体外抗菌作用不稳定治疗成功率不高不高„„所有头孢菌素均无效所有头孢菌素均无效„„疗程疗程~~日日个例:李斯特菌脑膜炎个例:李斯特菌脑膜炎„„男男岁建筑工程管理岁建筑工程管理„„发热、头痛、恶心、呕吐发热、头痛、恶心、呕吐天复视天复视天天入院。检体:克氏征、布氏征阳性左入院。检体:克氏征、布氏征阳性左眼外展障碍眼外展障碍„„CSFCSF::WbcWbc××LL外周血外周血WbcWbc及及PP偏高偏高„„TTTT淋巴细胞正常无其他免疫功能淋巴细胞正常无其他免疫功能缺陷缺陷„„使用头孢曲松治疗使用头孢曲松治疗天无效天无效个例:李斯特菌脑膜炎个例:李斯特菌脑膜炎„„入院后入院后CSFCSF细菌培养同时细菌培养同时mlml注入血培养瓶注入血培养瓶中送培养细菌报告为李斯特菌中送培养细菌报告为李斯特菌„„因青霉素皮试阳性改用磷霉素+阿米卡星因青霉素皮试阳性改用磷霉素+阿米卡星体温下降体温下降~~℃℃„„再次询问青霉素既往使用情况及皮试严密观再次询问青霉素既往使用情况及皮试严密观察下使用大剂量氨苄西林(察下使用大剂量氨苄西林(ivgttivgttqhqh)体)体温降至正常用药温降至正常用药周左眼外展功能逐渐恢周左眼外展功能逐渐恢复。复。„„因因CSFCSF中中WbcWbc仍略偏高服仍略偏高服SMZcoSMZco片片日日周周完全恢复正常完全恢复正常WhatcanwelearnfromthiscaseWhatcanwelearnfromthiscase„„病原学诊断重要病原学诊断重要CSFCSF注入血培养瓶可注入血培养瓶可提高细菌培养阳性率提高细菌培养阳性率„„李斯特菌脑膜炎也可发生于免疫功能正李斯特菌脑膜炎也可发生于免疫功能正常者常者„„外展神经在颅底行程长脑膜炎时易于外展神经在颅底行程长脑膜炎时易于受累受累„„李斯特菌脑膜炎青霉素为首选药物李斯特菌脑膜炎青霉素为首选药物葡萄球菌脑膜炎葡萄球菌脑膜炎„„金葡菌脑膜炎金葡菌脑膜炎––发生于颅脑手术、颅脑外伤及脑脊液分发生于颅脑手术、颅脑外伤及脑脊液分流术患者流术患者发生于发生于SIESIE及脊髓旁感染及脊髓旁感染––其他易患因素有糖尿病、酗酒、血液透析、其他易患因素有糖尿病、酗酒、血液透析、静脉吸毒、恶性肿瘤、腰穿、新生儿脐带及静脉吸毒、恶性肿瘤、腰穿、新生儿脐带及皮肤感染皮肤感染––病死率达病死率达~~%%„„表葡菌脑膜炎占表葡菌脑膜炎占%多见于脑脊液分流%多见于脑脊液分流术后术后葡萄球菌脑膜炎的治疗葡萄球菌脑膜炎的治疗万古霉素万古霉素利福平利福平表葡菌表葡菌万古霉素万古霉素利福平利福平MRSAMRSA万古霉素万古霉素±±利福平利福平耐酶青霉素耐酶青霉素±±利福平利福平金葡菌金葡菌MSSAMSSA替换替换首选首选药敏情况药敏情况革兰阴性杆菌脑膜炎革兰阴性杆菌脑膜炎„„多为院内感染病死率可高达多为院内感染病死率可高达~~%%„„常见者为大肠杆菌、克雷伯菌属、假单常见者为大肠杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属、不动杆菌属、肠杆菌属、沙雷胞菌属、不动杆菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属菌属、柠檬酸菌属„„常发生于新生儿、颅脑外伤、神经外科常发生于新生儿、颅脑外伤、神经外科术后、老年人、免疫缺陷者、慢性中耳术后、老年人、免疫缺陷者、慢性中耳炎、长期应用广谱抗生素、免疫抑制剂炎、长期应用广谱抗生素、免疫抑制剂及及GNBGNB败血症患者败血症患者肠杆菌科菌脑膜炎的治疗肠杆菌科菌脑膜炎的治疗„„首选第三代头孢菌素首选第三代头孢菌素±±氨基糖苷类氨基糖苷类„„次选氨曲南、广谱青霉素次选氨曲南、广谱青霉素±±氨基糖苷类氨基糖苷类„„需作体外药敏需作体外药敏„„应用杀菌剂氯霉素不宜应用应用杀菌剂氯霉素不宜应用„„氨基糖苷类全身氨基糖苷类全身±±局部给药局部给药„„亦可应用碳青霉烯类或氟喹诺酮类亦可应用碳青霉烯类或氟喹诺酮类±±氨氨基糖苷类基糖苷类„„疗程≥疗程≥日日假单胞菌及不动杆菌脑膜炎的治疗假单胞菌及不动杆菌脑膜炎的治疗„„首选头孢他啶+氨基糖苷类首选头孢他啶+氨基糖苷类„„次选抗假单胞菌青霉素或氨曲南+氨基次选抗假单胞菌青霉素或氨曲南+氨基糖苷类糖苷类„„需作体外药敏需作体外药敏„„氨基糖苷类全身氨基糖苷类全身±±局部给药局部给药„„亦可应用碳青霉烯类或氟喹诺酮类亦可应用碳青霉烯类或氟喹诺酮类±±氨氨基糖苷类基糖苷类成人细菌性脑膜炎给药剂量成人细菌性脑膜炎给药剂量QhQhQhQhQhQhQhQhQQhhQhQhggggmgmgmgmgmgkgmgkggg万古霉素万古霉素氯霉素氯霉素利福平利福平环丙沙星环丙沙星SMZTMPSMZTMP美罗培南美罗培南QQhhQQhhmgkgmgkgmgkgmgkg庆大霉素庆大霉素阿米卡星阿米卡星QhQhQhQhQhQhQhQhmumugggggg青霉素青霉素氨苄西林氨苄西林苯唑西林苯唑西林哌拉西林哌拉西林QhQhQhQhQQhhgggggg头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢他啶头孢他啶给药方法给药方法每日剂量每日剂量抗菌药物抗菌药物细菌性脑膜炎的病死率细菌性脑膜炎的病死率()()流感杆菌肺炎球菌脑膜炎球菌B组链球菌李斯特菌细菌性脑膜炎的病死率细菌性脑膜炎的病死率((MGH,MGH,例次)例次)肺炎球菌流感杆菌脑膜炎球菌链球菌金葡菌李斯特菌Gb培养阴性影响预后的因素影响预后的因素„„暴发型患者病情凶险预后较差暴发型患者病情凶险预后较差„„岁以下及高龄患者预后差岁以下及高龄患者预后差„„流行高峰期发病者预后差末期较佳流行高峰期发病者预后差末期较佳„„反复惊厥、持续昏迷预后差反复惊厥、持续昏迷预后差„„治疗较晚或治疗不彻底预后不良易有治疗较晚或治疗不彻底预后不良易有并发症及后遗症并发症及后遗症„„肺炎球菌脑膜炎肺炎球菌脑膜炎CSFCSF中中WBC<mmWBC<mm者预后不良者预后不良脑脓肿的病原脑脓肿的病原„„化脓性细菌化脓性细菌––链球菌链球菌--%%––厌氧菌厌氧菌--%%––肠杆菌科肠杆菌科--%%––金葡菌金葡菌--%%„„真菌:隐球菌、放线菌常见真菌:隐球菌、放线菌常见„„原虫:溶组织阿米巴常见原虫:溶组织阿米巴常见脑脓肿的感染来源脑脓肿的感染来源„„耳源性脑脓肿:占全部脑脓肿的半数耳源性脑脓肿:占全部脑脓肿的半数––急性中耳炎急性中耳炎––中耳乳突炎:急性、慢性化脓性中耳乳突炎:急性、慢性化脓性––胆脂瘤性中耳炎并发脑脓肿最多胆脂瘤性中耳炎并发脑脓肿最多„„鼻源性脑脓肿:占鼻源性脑脓肿:占%多继发于额窦炎%多继发于额窦炎„„损伤性或医源性脑脓肿:占损伤性或医源性脑脓肿:占%%„„血源性脑脓肿:占血源性脑脓肿:占%%„„隐源性脑脓肿隐源性脑脓肿脑脓肿的发病机理脑脓肿的发病机理„„邻近组织炎症的直接蔓延:脑脓肿常为邻近组织炎症的直接蔓延:脑脓肿常为单发与邻近组织炎症有关联单发与邻近组织炎症有关联––耳源性耳源性––鼻源性鼻源性„„血源性:脓肿呈多发性、多房性、痈血源性:脓肿呈多发性、多房性、痈性但单发者亦不少见性但单发者亦不少见脑脓肿的临床表现脑脓肿的临床表现~~视乳头水肿视乳头水肿~~颈项强直颈项强直~~恶心恶心呕吐呕吐~~抽搐抽搐~~局灶损害局灶损害~~发热发热<<发热、头痛、局灶损害发热、头痛、局灶损害~~头痛头痛百分率%百分率%症状体征症状体征脑脓肿的诊断脑脓肿的诊断„„病人有化脓性感染病灶病人有化脓性感染病灶„„颅内占位病变表现颅内占位病变表现„„全身感染的表现全身感染的表现抗菌治疗注意事项抗菌治疗注意事项„„用药要及时剂量要足全身给药用药要及时剂量要足全身给药„„必要时局部给药必要时局部给药„„初始治疗需考虑混合感染可能选用广谱抗初始治疗需考虑混合感染可能选用广谱抗菌药物或联合用药菌药物或联合用药„„而后根据培养及药敏结果进行针对性治疗而后根据培养及药敏结果进行针对性治疗„„疗程宜长必需在体温、脑脊液和血常规均疗程宜长必需在体温、脑脊液和血常规均正常后方可停药正常后方可停药„„脑脓肿术后应用抗生素不可少于脑脓肿术后应用抗生素不可少于周周脑脓肿的治疗脑脓肿的治疗耐酶青霉素、耐酶青霉素、万古霉万古霉素素青霉素青霉素±±氨基糖苷类氨基糖苷类金葡菌金葡菌链球菌属链球菌属心内膜炎心内膜炎青霉素青霉素±±甲硝唑甲硝唑链球菌属链球菌属青紫型心脏病青紫型心脏病奈夫西林+头孢噻肟奈夫西林+头孢噻肟金葡菌、肠杆菌科菌金葡菌、肠杆菌科菌颅脑外伤颅脑外伤万古霉素+头孢他啶万古霉素+头孢他啶金葡菌、表葡菌、肠杆菌科金葡菌、表葡菌、肠杆菌科菌、绿脓杆菌菌、绿脓杆菌神经外科术后神经外科术后甲硝唑+青霉素+头孢甲硝唑+青霉素+头孢他啶他啶脆弱拟杆菌、拟杆菌属、链脆弱拟杆菌、拟杆菌属、链球菌、肠杆菌科细菌、绿脓球菌、肠杆菌科细菌、绿脓杆菌杆菌中耳炎中耳炎甲硝唑+青霉素、头孢甲硝唑+青霉素、头孢噻肟+甲硝唑噻肟+甲硝唑厌氧菌、微需氧菌及需氧链厌氧菌、微需氧菌及需氧链球菌、拟杆菌属球菌、拟杆菌属鼻窦炎鼻窦炎治疗治疗可能病原菌可能病原菌伴发疾病伴发疾病谢谢谢谢!!

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