nullnull老年肺炎的特点及病例分享
北 京 市 隆 福 医 院
呼 吸 内 科
贾 琦
意义1--老龄化社会到来意义1--老龄化社会到来老年：年龄超过65岁
2000年我国进入老龄化社会：>65岁人口0.91亿，7.13%总人口；本世纪中叶：3.32亿，21.8%
意义2—流行病学意义2—流行病学
20世纪初，肺炎是“人类第一杀手”，至今在世界范围内仍是一种常见的严重性疾病
老年肺炎发病率是青年人的10倍
美国1995年：肺炎列死亡第6位，老年人升至第4位，感染性疾病位列第1位
null相关概念 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP)
医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP)
长期护理中心（Long-Term care Facility，LTCF)/敬老院（nursing home)获得性肺炎
吸入性肺炎（AP）null吸入性肺炎相关概念显性误吸与隐性误吸
aspiration pneumonitis与aspiration pneumonia
吸入性肺炎吸入性肺炎老年肺炎易患因素老年肺炎易患因素
呼吸器官功能减退：老年人呼吸道黏膜萎缩，腺体分泌功能减低，细胞免疫功能降低，呼吸道纤毛运动减弱，咳嗽、排痰能力下降
口腔细菌负荷较大：口腔卫生差、寄殖细菌增加
存在多种基础疾病:营养不良、低蛋白血症、卧床、吸入、近期病毒感染、胃食管返流、器官功能障碍综合征
吞咽障碍：伴有神经、血管慢性疾病以及容易出现吞咽困难和误吸
老年肺炎特点1 -临床表现不典型老年肺炎特点1 -临床表现不典型
缺乏咳嗽、发热、胸痛等肺炎地特征性表现：
约40％～60％的老年肺炎患者可出现发热，
但多不伴寒颤等特征
呼吸频率增加或呼吸困难多见
老年肺炎特点2 -全身症状多见老年肺炎特点2 -全身症状多见
精神萎靡、乏力、纳差、恶心、呕吐、心律失常
约20％～50％的老年住院患者有神经系统状态改变，尤其是高龄肺炎患者最显著
北京老年医院101例老年肺炎病例分析:22例谵妄-实用老年医学2009年8月第23卷第4期老年肺炎特点3 -体征不典型老年肺炎特点3 -体征不典型
老年肺炎患者常缺乏肺实变体征
胸部X线在感染早期、脱水状态和白细胞减少显示正常，胸部CT可协助诊断
77％的患者以肺叶和肺段的炎症浸润为主，且病灶吸收缓慢。
老年肺炎特点4-基础疾病多，病情重，死亡率高老年肺炎特点4-基础疾病多，病情重，死亡率高
常合并多种慢性基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭、糖尿病、脑血管疾病、肿瘤或慢性肾功能不全等，这些疾病多预后不佳
老年肺炎特点5-病原学特点老年肺炎特点5-病原学特点
吞咽障碍和误吸并不是肺炎链球菌肺炎的高危因素，而老年人口咽部定殖菌中，金黄色葡萄球菌和G¯杆菌明显增加
厌氧菌感染在AP中也很常见，可形成肺脓肿样改变
老年人免疫力相对低下，比年轻患者更易出现军团菌肺炎，且容易发展为重症肺炎
合并吸入因素的老年肺炎的病原学合并吸入因素的老年肺炎的病原学吸入性肺炎以多种致病菌的混合感染为主，常合并厌氧菌感染Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1650–1654, 2003 相关研究： 相关研究：
118例老年细茵性肺炎患者的病原学检查结果分析：结果：病原茵以凝固酶阴性葡萄球菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主，感染率依次为21．05％，19．74％，14．47％ - 解放军总医院
157份痰标本共检出病原菌127株(80．9％)；其中G-杆菌74株(58．3％)；G+球菌36株(28.3％)；真菌17株(13．4％) - 解放军第44医院检验科
357例老年肺炎患者的痰标本,分离出病原菌291株, G-杆菌202株(69.4%); G+球菌60株(20.6%)；真菌29株(10.0%) - 山东大学附属省立医院null老年肺炎抗菌药物治疗原则老年肺炎抗菌药物治疗原则一般需要对阴性杆菌有效的药物：哌拉西林/酶抑制剂、头孢三代、呼吸喹诺酮
抗厌氧菌：牙周疾病、脓臭痰、肺脓肿病例分享病例分享患者,女性，79岁，主因“突发咳嗽、喘憋5小时”2010-2-5 家人由养老院送入我院，急诊收入。
患者5小时前，无诱因出现咳嗽、咳痰，痰白色，量少，无血丝、血块，发热,T最高39℃，伴喘憋，可平卧，无少尿、双下肢水肿
病例分享病例分享既往：高血压35年；冠心病30余年，发现房颤半年；糖尿病10余年；糖尿病肾病、慢性肾功能不全1年；脑梗塞半年
查体：T：38.6℃，P: 126次/分，发热面容，听诊双肺呼吸音粗，左肺可及大量湿罗音，HR138次/分，律绝对不齐，双下肢不肿
病例分享病例分享血常规：WBC11.96×109 /L ，N% 81.71%
血气分析：PH7.33，PO256mmHg，PCO251mmHg
生化：Cr:156umol/L，Glu:12.6mmol/L，K+Na+Cl-正常
X线胸片：双肺纹理增多、紊乱，可见多发散在斑片影，左侧肺门旁楔形高密度影
null
胸部CT诊断诊断左上肺肺炎（重症）
Ⅱ型呼吸衰竭
呼吸性酸中毒（失代偿）
高血压病3极（极高危）
冠状动脉硬化性心脏病
心律失常-心房纤颤
心功能3级
糖尿病Ⅱ型
糖尿病肾病
慢性肾功能不全
脑梗死治疗治疗鼻饲饮食
无创呼吸机
控制血糖、血压，维持水、电解质平衡
抗生素选择：哌拉西林舒巴坦 5g ivgtt q12h；痰培养:铜绿假单胞菌，继续维持治疗null→
→→体会体会进食方式、维持营养及电解质平衡
维持氧合、解决二氧化碳潴留
患者由养老院送来
合理选择抗生素哌拉西林具有广谱而均衡的抗菌活性哌拉西林具有广谱而均衡的抗菌活性哌拉西林为广谱半合成酰脲类青霉素，从1980年开始应用，具有抗菌谱广，抗菌作用强的特点
对临床常见的革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌以及部分厌氧菌有良好的抗菌活性，尤其对铜绿假单胞菌作用明显
因哌拉西林对β-内酰胺酶不稳定，对产酶耐药菌株引起的感染疗效不佳
哌拉西林钠舒巴坦-高效安全的β-内酰胺酶抑制剂舒巴坦-高效安全的β-内酰胺酶抑制剂舒巴坦(sulbactam,SBT)为广谱强效不可逆的β-内酰胺酶抑制剂，对革兰阳性菌及阴性菌所产生的β-内酰胺酶均有抑制作用
舒巴坦与β-内酰胺类抗菌药物联合应用可提高对产酶耐药菌所致感染的疗效
舒巴坦钠
null谢谢大家
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