临床执业妇产科第十章 正常分娩 第五节 正常产程和分娩的处理

第五节正常产程和分娩的处理一、总产程及产程分期分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，称分娩总产程（totalstageoflabor）。　　1临床分3个产程。　　第一产程（firststageoflabor）（宫颈扩张期）：从间歇5～6分钟的规律宫缩开始，到子宫颈口开全。初产妇约需11～12小时，经产妇约需6～8小时。　　第二产程（secondstageoflabor）（胎儿娩出期）：从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需1～2小时；经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1小时者。　　第三产程（thirdstageoflabor）（胎盘娩出期）：从胎儿娩出后到胎盘娩出，约需5～15分钟，不超过30分钟。　　二、第一产程的临床表现及处理（一）临床表现第一产程的产科变化主要为宫缩规律、宫口扩张、胎头下降及胎膜破裂。　　1.宫缩规律第一产程开始，子宫收缩力弱，间歇期较长约5～6分钟，持续20～30秒。　　随着产程进展，间歇期2～3分钟，持续50～60秒，强度不断增加。当宫口开全时，宫缩持续时间可达1分钟以上，间歇仅l分钟或稍长。　　2.宫口扩张（cervicaldilatation）在此期间宫颈管变软、变短、消失，宫颈展平和逐渐扩大。宫Vl扩张可分二期：医学教|育网搜集整理潜伏期及活跃期。潜伏期扩张速度较慢，进入活跃期后速度加快。宫口开全后，宫口边缘消失，与子宫下段及阴道形成产道。　　3.胎头下降一般初产妇临产前胎头已经人盆，而经产妇l临产后胎头才衔接。随着产程进展先露部逐渐下降，一般在宫颈扩张的最大加速期，胎头下降速度达最高水平；并保持不变，直到先露部达到外阴及阴道口。胎头能否j顺利下降，是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。　　4.胎膜破裂（ruptureofmembranes）胎儿先露部衔接后，将羊水分隔成前、后两部分，在胎先露部前面的羊水，称前羊水，约l00ml.宫缩时前羊水囊楔入宫颈管内，有助于扩张宫口。　　当羊膜腔压力增加到一定程度时胎膜自然破裂。多在宫口开全前破裂，羊水流出，称胎膜破裂，简称破膜。　　（二）产程观察及处理正常情况下，分娩是一个自然进展的生理过程，亦是分娩四因素动态变化的过程。在整个分娩过程中，既要观察产程的变化，也要观察母儿的安危。及时发现异常，尽早处理。　　1.产程观察及处理（1）子宫收缩：常用的观察子宫收缩方法有两种：手感及仪器监测。　　手感一种最简单的方法。助产人医学教|育网搜集整理员将手掌放于产妇的腹壁上，宫缩时可感到宫体部隆起变硬、间歇期松弛变软。定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇时间，并及时记录。　　仪器监测有条件可应用电子监测方法。电子监测有两种类型。　　1）外监测（externalelectronicmonitoring）：最常用。将电子监测仪的宫缩压力探头固定在孕妇宫体部腹壁，连续描记40分钟。外监测可显示子宫收缩的开始、高峰、结束及相对强度。　　2）内监测（internalelectronicmonitoring）：将充水塑料导管通过宫口置入胎儿先露部上方的羊膜腔内，外端连接压力感受器；描记宫缩间歇期及宫缩时的压力。所得结果较准确，但有引起宫内感染的缺点。适用于胎膜已破、宫口至少扩张lem者。　　国外建议用Montevide0单位（MU）来评估有效宫缩。其计算方法是：计数10分钟内每次宫缩峰值压力（mmHg）减去基础宫内压力（mmHg）后的压力差之和；或取宫缩产生的平均压力（nm，Hg）×宫缩频率（10分钟内宫缩次数）（图10-14）。该法同时兼顾了宫缩频率及宫缩产生的宫内压力，使宫缩强度的监测有了量化标准。如产程开始时宫缩强度一般为80～120MU，相当于l0分钟内有2～3次宫缩，每次宫缩平均宫内压力约为40mmHg；至活跃期正常产程平均宫缩强度可达200——250MU，相当于每10分钟内有4～5次宫缩，平均宫内压力则在50mmHg；至第二产程在腹肌收缩的协同下，宫缩强度可进一步升至300～400MU，仍以平均宫缩频率5次计算，平均宫内压力可达60～80mmHg}而从活跃期至第二产程每次宫缩持续时间相应增加不明显，宫缩强度主要以宫内压力及宫缩频率增加为主，用此方法评估宫缩不仅使产妇个体问的比较有了可比性，也使同一个体在产程不同阶段的变化有了更合理的判定标准。活跃期后当宫缩强度<180MU时，可诊断为宫缩乏力。　　（2）宫口扩张及胎头下降：根据宫口扩张变化将第一产程分为潜伏期和活跃期。　　1）潜伏期：指从临产后规律宫缩开始，至宫口扩张至3cm，此期宫颈扩张速度缓慢，平均2～3小时扩张Iem，约需8小时，最长时限为l6小时。胎头在潜伏期下降不明显。　　2）活跃期：指从宫颈口扩张3cm至宫口开全。此期宫颈扩张速度显著加快，约需4小时，最长时限为8小时。活跃期叉划分为3个时期，加速期（accelerationphase），是指宫颈扩张3cm　　至4em，约需1.5小时；最大加速期（maximumaccelerationphase）是指宫颈El扩张4cm至9cm，约需2小时；减速期（decelerationphase）是指宫颈口扩张9cm至10cm，约需30分钟。　　胎头于潜伏期下降不明显，于活跃期下降加快，平均每小时下降0.86cm.胎头下降曲线以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以…0'表述；在坐骨棘平面上lem时，以"一1"表达；在坐骨棘平面下lcm时，以"+1"表达，余依此类推（图1015）。　　通过肛门检查或阴道检查可了解宫口扩张及胎头下降情况。　　肛门检查应适时在宫缩时进行。能了解宫颈软　　硬度、厚薄，宫口扩张程度，是否破膜，骨盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。　　阴道检查严密消毒后进行。能直接触清矢状缝及囟门确定胎位，宫口扩张程度。适用于肛门检查不清，宫I=1扩张及胎头下降程度不明，疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称，产程进展缓慢者。　　为了严密观察产程，检查结果应及时记录，发现异常情况尽早处理，目前多采用产程图（partogram）记录产程进展（图10-16）。产程图的横坐标为临产时间（小时），纵坐标左侧为宫V1扩张程度（era），右侧为先露部下降程度（era）。将宫口扩张程度及胎先露下降位置绘制成宫口扩张曲线及胎先露下降曲线，可一目了然地了解产程进展情况。　　（3）胎膜破裂：胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。一旦胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状、颜色和流出量，记录破膜时间。如头先露，羊水呈黄绿色，混有胎粪，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂。如胎头未入盆而羊水清，需卧床、预防脐带脱垂。　　2.胎心及母体观察及处理时间（1）胎心：于潜伏期在宫缩间歇时每隔1～2小时听胎心一次，进入活跃期后，每15～30分钟听胎心一次，每次听诊l分钟。　　同时可观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系，有条件的可应用胎儿监护仪连续监测胎心率，了解胎儿在宫内的安危程度。　　（2）母体情况观察1）生命体征：测量产妇的血压、体温、脉搏和呼吸频率并记录。一般于第一产程期间宫缩时血压升高5～10mmHg，间歇期恢复原状。应每隔4～6小时测量一次。发现血压升高应增加测量次数，并给予相应处理。　　2）饮食：鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意摄人足够水分，以保证充沛的精力和体力。　　3）活动与休息：宫缩不强且未破膜，产妇可在室内适当活动，有助于产程进展。初产妇宫口近开全或经产妇宫口扩张4em时，应卧床取左侧卧位。如产妇精神过度紧张，官缩时喊叫不安，应安慰产妇，在宫缩时指导作深呼吸动作，也可用双手轻揉下腹部或腰骶部。产时镇痛可适当的应用哌替啶50～lOOmg及异丙嗪25mg，可3～4小时肌注一次。也可选择连续硬膜外麻醉医学教|育网搜集整理　　镇痛。　　4）排尿与排便：应鼓励产妇每2～4小时排尿一次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者，必要时可导尿。初产妇宫口扩张<4cm，经产妇<2cm时可行温肥皂水灌肠，既能避免分娩时粪便污染，又能反射作用刺激宫缩加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计l小时内分娩及患严重心脏病不宜灌肠。　　5）其他：外阴部应剃除阴毛，并用肥皂水和温开水清洗。初产妇、有难产史的经产妇，应再次行骨盆外测量。　　三、第二产程的临床表现及处理（一）临床表现宫15开全后，胎膜多已自然破裂。若仍未破裂，常影响胎头下降，应行人工破膜。破膜后，宫缩常暂时停止，产妇略感舒适，随后宫缩较前增强，每次持续l分钟或更长，间歇l～2分钟。　　当胎头下降压迫盆底组织时，产妇有排便感，并不自主地产生向下用力屏气的动作；会阴膨隆和变薄，肛门括约肌松弛。胎头于宫缩时露出于阴道口，在宫缩间歇期胎头又回缩至阴道内，称胎头拨露（headvisibleonvulvalgapping）；宫缩间歇期胎头也不再回缩，称胎头着冠（crowningofhead）（图10一17）。产程继续进展，胎头娩出，接着出现胎头复位及外转旋，随后前肩和后肩相继娩出，胎体很快娩出，后羊水随之涌出经产妇第二产程短，有时仅需几次宫缩即可完成胎头娩出。　　（二）产程观察及处理1.密切监测胎心此期宫缩频而强，需密切监测胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心，每5～10分钟听一次，最好用胎儿监护仪外监测。如发现胎心减慢，应立即行阴道检查，尽快结束分娩。　　2.指导产妇屏气指导产妇运用腹压，方法是让产妇双足蹬在产床，两手握产床把手，宫缩时深吸气屏住，然后如排便样向下屏气以增加腹压。于宫缩间歇时，产妇呼气并使全身肌肉放松。宫缩时再作屏气动作，以加速产程进展。　　3.接生准备初产妇官口开全，经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应将产妇送至分娩室，作好接生准备工作。让产妇仰卧于产床上，两腿屈曲分开露出外阴部，在臀下放便盆或塑料布，用消毒纱球蘸肥皂水擦洗外阴部，顺序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上l／3、会阴及肛门周围。然后用温开水冲洗掉肥皂水。用消毒干纱球盖住阴道口，防止冲洗液流人阴道。最后以0.1％苯扎溴铵（benzalkoniumbromide）液冲洗或涂以聚维酮碘（povidoneiodine）（碘伏）消毒，取下阴道口纱球和臀下便盆或塑料布，铺以消毒巾于臀下。接生者按无菌操作常规洗手，穿手术衣后戴手套，打开产包，铺好消毒巾，准备接生。　　4.接产（1）接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，使胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇期缓慢通过阴道口，胎肩娩出时也要注意保护好会阴。　　（2）接产步骤：接生者站在产妇右侧，当胎头部分露出阴道口时，若胎膜未破，可行人工破膜。当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，应开始保护会阴。在会阴部盖上一块消毒巾，接生者的右肘支在产床上，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩时应向上内方向托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和缓慢下降[图10一18（1）].宫缩间歇期保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸[图10-18（2）].此时若宫缩强，应嘱产妇张口哈气以便解除腹压的作用。让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。当胎头娩出时，见有脐带绕颈一周且较　　松时，可用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下；若脐带绕颈过紧或2周以上时，可先用两把血管钳将其一段夹住，从中间剪断脐带，注意勿伤及胎儿颈部（图10一19）。胎头娩出后，右手仍然注意保护会阴，不要急于娩出胎肩，而应以左手自鼻根部向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水。然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出121前后径相一致。接生者的左手将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下先娩出[图10一18（3）]，继之再托胎颈向上，使后肩从会阴前缘缓慢娩出[图10-18（4）].双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松，最后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。　　（3）会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力，耻骨弓过低，胎儿过大，胎儿娩出过快等，均易造成会阴裂撕裂，接产者在接产前应作正确判断。　　（4）会阴切开1）会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，产钳或吸引器助产，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。　　2）会阴切开时间：①一般在宫缩时可看到胎头露出外阴口3～4cm时切开，可以防止产后盆底松弛，避免膀胱膨出，直肠膨出及尿失禁；②也有主张胎头着冠时切开，可以减少出血；③决定手术助产时切开。　　3）会阴切开术（episiotomy）：包括会阴后侧切开术（postrero-latemlepiotomy）和会阴正中切开（medianepisiotomy）。常用以下二种术式：①会阴左侧后一侧切开术：阴部神经阻滞及局部浸润麻醉生效后，术者于宫缩时以左手食中两指伸入阴道内撑起左侧阴道壁，右手用钝头剪刀自会阴后联合中线向左侧45.剪开会阴，长4～5cm.会阴切开后用纱布压迫止血；②会阴正中切　　开术：局部浸润麻醉后，术者于官缩时沿会阴后联合正中垂直剪开2cm.此法优点为剪开组织少，出血少，术后组织肿胀疼痛轻微。但切口有自然延长撕裂肛门括约肌的危险，胎儿大或接产技术不熟练者不宜采用。　　4）会阴切开缝合：～般在胎盘娩出后缝合切口。会阴缝合的关键必须彻底止血，重建解剖结构。　　四、第三产程的临床经过及处理（一）临床表现胎儿娩出后，子宫容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位而剥离。剥离面出血，形成胎盘后积血；子宫继续收缩，增加剥离面积，使胎盘完全剥离排出。胎盘剥离征象有：①宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上（图10-20）；②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的脐带段自行延长；③阴道少量流血；④用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。胎盘剥离及排出的方式有两种：①胎儿面娩出式（Schultzmechanism）：胎盘从中央开始剥离，而后向周围剥离，其特点是胎盘先排出，随后见胎盘后积血经阴道流出，胎盘以胎儿面排出方式多见；②母体面娩出式（Duncanmechanism）：胎盘边缘先剥离，血液沿剥离面流出，其特点是先有较多量的阴道流血，胎盘后排出。胎盘以母体面先排出方式少见。　　（二）处理1.新生儿处理胎儿娩出后，首先要清理呼吸道，继而处理脐带。　　（1）清理呼吸道：接生者用纱布轻轻擦去口鼻粘液，断脐后，继续清理呼吸道粘液及羊水，用新生儿吸痰管或导管，轻轻吸除咽部及鼻腔的粘液和羊水，以免发生吸人性肺炎。当确定呼吸道通畅仍未啼哭时，可用手轻拍新生足底。待新生儿大声啼哭时，即可处理脐带。　　（2）处理脐带：用两把血管钳夹紧脐带，在其中间剪断。用75％乙醇消毒脐带根部周围。　　在距脐轮处0.5cm用汽门芯扎紧或用粗丝线结扎，如用丝线结扎脐带可再在结扎线外0.5cm处结扎第二道。脐带断端用20％高锰酸钾液消毒，待脐带断端干燥后，用无菌纱布包扎。　　（3）新生儿阿普加评分（Apgarscore）及其意义：新生儿阿普加评分用以判断有无新生儿窒息及窒息的严重程度，是以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、弹足底或导管插鼻反应及皮肤颜色5项体征为依据，每项o～2分（表10-2）。满分10分。8——10分属正常新生儿，4～7分为轻度窒息，处理不妥可转变为重度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；o～3分缺氧严重为重度窒息，需紧急抢救，气管插管给氧。缺氧比较严重的新生儿，应在出生后5分钟再次评分，10分钟再次评分，直至连续两次评分98分。一分钟评分反映在宫内　　的情况，是出生当时的情况，5分钟及以后评分则反映复苏效果与预后关系密切。阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标。临床上恶化的顺序为皮肤颜色一呼吸一肌张力一反射一心率。复苏有效顺序为心率一反射一皮肤颜色一呼吸一肌张力，肌张力恢复越快，预后越好。评分越低，酸中毒和低氧血症越严重。若5分钟评分为3分，则新生儿死亡率及以后发生脑部后遗症的机会明显增加。　　（4）其他处理：擦净新生儿足底胎脂，打足底印及拇指印于新生儿病历上，标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被。让母亲将新生儿抱在怀中进行早吸吮。　　2.协助娩出胎盘正确处理胎盘娩出可减少产后出血的发生。为了使胎盘迅速剥离减少出血，可在胎肩娩出后，静脉注射缩宫素10u.接生者切忌在胎盘尚未完全剥离之前，用手按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻（inversionofuterus）。正确协助胎盘娩出的方法是：当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时以左手握住宫底，拇指置于子宫前壁，其余4指放于子宫后壁并按压，同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。当胎盘娩出至阴道口时，接生者双手捧住胎盘，将胎盘从阴道Vl轻轻抬起，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎盘完整剥离并排出（图10一21）。当胎膜排出过程中，发现胎膜部分断裂，可用血管钳夹住断裂上端的胎膜，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。胎盘胎膜娩出后，按摩子宫刺激其收缩，减少出血，在按摩子宫同时，注意观察并测量出血量。　　3.检查胎盘胎膜将胎盘铺平，先检查母体面，有无胎盘小叶缺损，疑有缺损可用Knstner牛乳测试法（从脐静脉注入牛乳，若见牛乳自胎盘母体面溢出，则溢出部位为胎盘小叶缺损部位）。然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，及时发现副胎盘（succenturiateplacenta）。副胎盘为一小胎盘与正常胎盘分离，但两者问有血管相连（图10-22）。若有副胎盘、部分胎盘残留或大块胎膜残留时，应在无菌操作下，手伸人子宫腔内，取出残留组织。若仅有少量胎膜残留，可给予子官收缩剂待其自然排出。　　4.检查软产道胎盘娩出后，仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道、宫颈有无裂伤。若有裂伤，应立即缝合。　　5.预防产后出血正常分娩出血量多不超过300ml.遇有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇（如分娩次数≥5次的多产妇、双胎妊娠、羊水过多、滞产等），可在胎儿前肩娩出后静注麦角新碱（ergometrlne）0.2mg，或缩宫素（oxytocin）10U加于25％葡萄糖液20ml内静注，也可在胎儿娩出后立即经胎盘部脐静脉快速注人生理盐水20ml内加入缩宫素10U，均能促使胎盘迅速剥离减少出血。若胎盘未全剥离而出血多时，应行手取胎盘术。若胎儿已娩出30分钟，胎盘仍未排出，出血不多时，应注意排空膀胱，　　再轻轻按压子宫及静注缩宫素，仍不能使胎盘排出时，再行手取胎盘术。若胎盘娩出后出血多时，可经下腹部直接注入官体肌壁内或肌注麦角新碱0.2～o.4mg，并将缩宫素20U加于5％葡萄糖液500ml内静脉滴注。　　6.观察产后的一般情况产后应在分娩室观察2小时，测量血压及脉搏。注意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈否、阴道流血量、会阴及阴道有无血肿等，发现异常情况即时处理。产后2小时后，将产妇和新生儿送回病房。　　附手取胎盘术（manualremovalofplacenta）若检查发现宫颈内口较紧者，应肌注阿托品0.5mg及哌替啶l00mg.术者换手术衣及手套，外阴再次消毒后，将一手手指并拢呈圆锥状直接伸人宫腔。手掌面向着胎盘母体面，手指并拢以手掌尺侧缘缓慢将胎盘从边缘开始逐渐自子宫壁分离，另手在腹部压官底（图1023）。待确认胎盘已全部剥离方可取出胎盘。取出后立即　　肌注子宫收缩剂。注意操作必须轻柔，避免暴力强行剥离或用手抓挖子宫壁，防止子宫破裂。若找不到疏松的剥离面不能分离者，可能是植人性胎盘（placentaincreta），不应强行剥离。取出的胎盘立即检查是否完整，若有缺损应再次以手伸入宫腔清除残留胎盘及胎膜，应尽量减少进出宫腔次数。　　5-、分娩镇痛1.产痛的原因可能与以下几种因素有关：①子宫肌缺血缺氧；②子宫肌收缩压迫宫颈及子宫下段神经节；③宫颈扩张时肌肉过度紧张；④宫底部腹膜过度紧张；⑤产妇紧张、焦虑或惧怕可导致害怕紧张一疼痛综合征。　　2.分娩镇痛的 原则 组织架构调整原则组织架构设计原则组织架构设置原则财政预算编制原则问卷调查设计原则 三个基本原则：①对产程无影响或加速产程；②安全，对产妇及胎儿不良作用小；③药物起效快，作用可靠，给药方法简便。　　3.非药物镇痛产痛很大程度是由于精神紧张引起的，因此产前要强调分娩是一个自然的生理过程，给予心理疗法，产时产妇才能主动配合。分娩过程可由丈夫及家属陪伴，增强信心，达到减轻疼痛的目的。　　4.药物镇痛常用以下几种方法：①连续硬膜外镇痛：其优点为镇痛平面恒定，较少引起运动阻滞，被认为最令人满意的产时镇痛方法，常用药物为布比卡因、芬太尼（fentanyl）；②产妇自控硬膜外镇痛：减少用药剂量，易于掌握用药剂量，可以自行给药；③腰麻硬膜外联合阻滞：优点有镇痛起效快，用药剂量少，运动阻滞较轻；④微导管连续蛛网膜下腔镇痛，用28G　　178妇产科学导管将舒芬太尼和布比卡因注入蛛网膜下腔镇痛；⑤吸人法：氧化亚氮经流量挥发器给予，其浓度为40X～50％，需与思氟烷合用，应用时防止产妇缺氧。优点为起效快，苏醒快，对胎儿影响轻，不影响宫缩、产程及生命体征平稳。　　（李荷莲）