中国医疗保险
制度
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整合研究
摘要：目前，中国政府面临城乡三大医疗保险制度整合的紧迫任务。国际医疗保障制度实践显示，以家庭为单位参保是世界各国的通行做法。原因是，医疗风险的冲击对象是家庭而非个人、家庭成员间的医疗待遇差距容易导致道德风险、医疗保险自愿参保的运行效率低于强制参保、家庭联保可以促进医疗保险扩面等。而将城镇居民和农民合并为同一医疗保险制度存在城乡居民内生的异质性、医疗卫生资源的上浮、逆向再分配的可能等严重问题和障碍。因此，中国医疗保险制度整合的核心及策略应该是：职工医疗保险取消个人账户，其资金用以将城镇居民以职工家属身份纳入职工医疗保险;医疗保险基金、医疗救助基金和公共卫生基金等各类公共医疗基金由同一个部门管理;城镇人口和农村人口的医疗保险制度是否合而为一由各地区根据经济发展水平决定。
关键词：新型农村合作医疗;职工基本医疗保险;制度整合;家庭联保;城镇居民医疗保险
一、引言
当前，实现三大医疗保险制度的整合已经成为我国政府面临的紧迫任务。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施
方案
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》和党的十八大报告均提出要整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度。2015年4月，国务院《深化医药卫生体制改革2014年
工作总结
关于社区教育工作总结关于年中工作总结关于校园安全工作总结关于校园安全工作总结关于意识形态工作总结
和2015年重点工作任务》进一步
要求
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，国务院医改办、人力资源社会保障部、卫生计生委等部门要于2015年11月底前研究制订整合城乡居民基本医疗保险管理体制改革方案和试点实施意见。
目前，整合医疗保险制度的主流建议是“三步走”战略：先合并新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)与城镇居民基本医疗保险形成居民基本医疗保险，之后再与城镇职工基本医疗保险合并，形成区域性国民健康保险，最后建立全国性国民健康保险。①研究者认为，之所以先整合新农合和城镇居民医疗保险，原因有四：一是新农合和城镇居民医疗保险这二者同质性较高，在筹资水平、财政补助和偿付比例上比较接近，更容易合并。②二是能够统一管理体制，提高效率，有效发挥医疗保险第三方监督机制的作用。③三是可以解决重复参保、重复补贴和重复建设等问题。④四是提升农民医疗保障水平，实现权利公平、机会公平、规则公平。⑤
然而，在新农合和城镇居民医疗保险整合实践中，在试点地区，出现了“一体多元”的城乡居民医疗保险制度，即一个制度、多种费率、多种保障水平⑥，形成了“一体化”“分层选择式”“制度分设管理体制统一”和“制度分设经办统一”等四种模式⑦。这不但使制度呈现复杂化和碎片化，同时还可能出现农民逆向补贴城镇居民的结果。
鉴于此，本文拟通过考察全球医疗保障制度的类型，分析以家庭为单位参保的必要性以及整合新农合和城镇居民医疗保险的障碍与问题，探讨我国三大医疗保险制度整合的策略，并提出相关建议。
从美国社会保障署编写的《全球社会保障：1995》中，笔者整理了165个国家和地区的医疗保障制度类型(见表1)。除了64个国家和地区没有医疗保障制度外，66个国家和地区为社会医疗保险类型，26个国家和地区为国家卫生服务类型，2个国家(新加坡和马来西亚)为个人账户类型，7个国家和地区为国民提供有限的免费医疗。⑧这些国家和地区医疗保障制度的整合主要有以下三种方式。
资料来源：美国社会保障署：《全球社会保障1995》，华夏出版社，1996年。
1.家庭联保
家庭联保是在医疗保险制度下，以家庭为单位参保，由就业参保人员缴费/税，其家属免费参保并享受与参保人相同或低于参保人的医疗保障水平。家庭联保具有悠久的历史，早在欧洲工业化初期，大量互助基金就为参保成员及其家属(遗属)提供因生病、工伤和残疾等所导致的收入损失补偿⑨。而到20世纪90年代，在建立社会医疗保险制度的国家，实行家庭联保已经成为一种通行的做法。
在66个建有社会医疗保险的国家和地区中，仅有6个国家的参保人家属不享受参保人所享受的医疗保险待遇，如孟加拉、加蓬、缅甸、瑞士和泰国等。其余60个国家和地区中，有12个国家的参保人家属享受的医疗保险待遇低于参保人，如中国、厄瓜多尔、萨尔瓦多、危地马拉、肯尼亚、奥地利等，有48个国家和地区的参保人家属享受的医疗保险待遇与参保人相同。在这48个国家和地区中，仅有8个国家和地区的参保人家属或有限定范围(美国、埃及和伊朗)，或享受期限低于参保人(西班牙和委内瑞拉)，或参保人需要额外缴费(阿根廷、中国台湾地区和法国)，其余40个国家的参保人家属不需要缴费，也没有资格条件限制，保障水平与参保人一样。
2.国家卫生服务
二战结束后，英国率先建立起国家卫生服务(National Health Service，NHS)。国家卫生服务主要通过税收筹资并为公民提供免费医疗服务，全体城乡人口享受同等保障。某种程度上，国家卫生服务也是一种以家庭为单位的参保形式，但它更强调家庭成员是基于公民权而免费获得医疗服务的。1995年，全球有26个国家实行国家卫生服务，主要集中在英国、瑞典、加拿大、挪威等高收入国家。
不论是家庭联保还是国家卫生服务，其实质均是同一家庭的成员享受同等(或略低)的保障水平。就城镇人口而言，就是将就业者及其家属纳入同一个制度，而非将二者分离。至于农民家庭，可能与城镇居民家庭同属一个制度，也可能单独建制，这取决于一国的特定历史及其发展阶段。
3.单独建制
发展中国家非(正规)就业人员的收入很低且不透明，政府由于财力有限，无力实行国家卫生服务以保障全体国民。为实现对非(正规)就业人员的全覆盖和一定程度的保障，近些年，一些发展中国家通过财政补贴为非(正规)就业人员单独建立医疗保险制度，其保障水平低于正规就业人员。单独建制意味着将城镇正规就业人员及其家属以外的居民和农村居民整合为一个制度。比如，泰国2001年实施的“30计划”(30 Baht Scheme)、墨西哥2004年实施的“大众医疗保险计划”(Popular Health Insurance，PHI)即是如此。
需要指出的是，单独建制是为总人口中的绝大多数人提供财政补贴，往往导致政府财政压力巨大。比如，泰国的“30计划”、墨西哥的“大众医疗保险计划”实施后均给政府带来财政负担急剧上升、就诊量迅速增长和基层医疗服务人员供给不足等问题。⑩目前，我国也正面临同样的问题。2015年，根据国务院要求，我国新农合和城镇居民医疗保险人均财政补贴
标准
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最低为380元，财政补贴将超过4000亿元。但即便政府提供巨额财政补贴，城镇居民医疗保险和新农合的人均筹资和补偿水平也难以与职工的持平。2013年，城镇居民医疗保险和新农合的人均筹资和补偿水平仅相当于职工的1/7―1/6(见表2)，若要实现与职工相同的筹资和补偿水平，政府需要补贴至少24000亿元。显然，财政难以承受。未来30年，我国城市化率仍将低于70%。统计显示，2001―2011年，我国城镇就业人口负担系数在0.9―1之间。假定未来城镇每位就业人员负担的非就业人数为1，则新农合和居民医疗保险合并后的参保人数占总人口的比重将超过65%(30%+70%/2)。这意味着，如果合并新农合和居民医疗保险，未来30年，财政要对占总人口65%以上的城乡居民提供补贴，财政负担之大可想而知。
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