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十八项医疗质量安全核心制度.docx

十八项医疗质量安全核心制度.docx

上传者: 杨尚贤 2017-04-29 评分1 评论0 下载3 收藏0 阅读量498 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《十八项医疗质量安全核心制度docx》,可适用于文档模板领域,主题内容包含十八项医疗质量安全核心制度  医疗质量安全核心是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度大家知道具体内容吗不知道的话就看看下面小编为符等。

十八项医疗质量安全核心制度  医疗质量安全核心是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度大家知道具体内容吗不知道的话就看看下面小编为大家整理的十八项医疗质量安全核心制度吧。  首诊负责制度  为切实履行医院救死扶伤的职责规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为防止不安全医疗责任事件发生特制定本制度:  (一)因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态威胁病人生命或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。  (二)危重病人就诊实行首诊负责首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。  (三)危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥迅速将病人转入急救室和ICU进行救治特别紧急设法转运的应就地抢救召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。  (四)在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的除按第三条处置外必须立即上报医务处直至院长。  (五)危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管(治)亲自陪同。护士站必须做好协调工作。  (六)各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。  (七)急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。科室要建立相应的定期检查医疗制度。  (八)危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一收到急救传呼放下一切工作奔赴急救场所。为救命主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见先救治后付费但此权限仅限首次。行使后应立即报告医疗行政和总值班以后不付费诊治需请示医疗行政审批。  (九)如违反以上条例视为责任事件医院将进行严厉处罚因此所引起的后果当事人将承担法律责任。  三级查房制度  (一)科主任、主任医师或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周不少于~次主治医师查房每周次查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。  (二)对重危病员住院医师应随时观察病情变化并及时处理必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。  (三)查房前医护人员要做好准备工作如病历、X光片子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求认真负责经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析并做出肯定性的指示。  (四)护士长组织护理人员每周进行一次护理查房主要检查护理质量研究解决疑难问题结合实际教学。  (五)查房内容:  、科主任、主任医师查房要解决疑难危重病例审查对新入院、疑难重危病员的诊断、治疗计划决定重大手术及特殊检查治疗抽查医嘱、病历、护理质量听取医师、护士对诊疗护理的意见进行必要的教学工作。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法:对已发出“病危”通知的病人应自当天起连续三天每天进行查房查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。  、主治医师查房:要求对所管病人分组进行系统查房尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论听取医师和护士的反映倾听病员的陈述检查病历并纠正其中的错误记录了解病员的病情变化并征求他们对饮食、生活的意见检查医嘱执行情况及治疗效果决定出院、转科问题。  、住院医师查房要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员检查化验报告单分析检查结果提出进一步检查或治疗的意见检查当天医嘱执行的情况给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱检查病员的饮食情况主动征求病人对医疗、护理生活等方面的意见。  (六)院领导及职能科室负责人应有计划有目的地定期参加各科的查房检查病员治疗情况和各方面存在的问题及时研究解决。  会诊制度  (一)凡遇到需会诊的疑难病例应及时申请会诊。  (二)科间会诊:由经治医师提出上级医师同意填写会诊单主管医师陪同会诊医师检诊病人并做简要病史介绍。应邀医师一般要在二十四小时完成并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员可让病员到专科检查。  (三)急诊会诊:被邀请的人员必须随叫随到接到会诊通知后必须及时到达会诊地点。  (四)科内会诊:由经治医师或主治医师提出科主任召集有关医务人员参加。  (五)院内会诊:由科主任提出经医务处同意并确定会诊时间通知有关人员参加。一般由申请科主任主持医务处派人参加。  (六)院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例由科主任提出经医务处同意并与有关单位联系确定会诊时间会诊由申请科主任主持。必要时携带病历陪同病员到院外会诊也可将病历资料传发有关单位进行远程会诊。  (七)科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要做好会诊前的准备和会诊记录详细介绍病史。参加会诊医师要详细检查病人发扬技术民主明确提出会诊意见。主持人要进行小结会诊意见要认真组织实施。  分级护理制度  (一)目的  分级护理指根据病人的病情确定特级护理或一、二、三级护理进行病情观察和治疗护理并根据日常生活能力(ADL)评定给予基础护理。  (二)适用范围  、特级护理  ()脏器功能衰竭(心、脑、肾、肝、呼衰)。  ()各种复杂的或新开展的大手术。  ()各种严重的创伤、烧伤多脏器功能损伤。  、一级护理  病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。  、二级护理  病情基本稳定者。  、三级护理  病情稳定者。  (三)主要护理要求  、特别护理要求  ()专人护理或转入ICU。  ()根据病情监测生命体征、出人量。  ()严密观察病情变化随时记录病人的重要生理、心理反应。  ()准确执行医嘱及时完成治疗。  ()做好基础和专科护理防止护理并发症。  、一级护理要求  ()严密观察病情变化根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。  ()观察病人的生理、心理反应了解心理需求做好身心整体护理。  ()准确执行医嘱及时完成治疗。  ()做好与疾病有关的专科护理防止护理并发症。  ()做好健康教育协助或指导功能锻炼。  、二级护理要求  ()观察病人的病情变化及生理、心理反应做好身心护理。  ()准确执行医嘱及时完成治疗。  ()做好健康教育协助或指导功能锻炼预防护理并发症。  、三级护理要求  (l)准确执行医嘱及时完成治疗。  ()了解病人病情做好健康教育。  (四)日常生活能力(ADL)的评定和护理要求  护士应对病人进行ADL评定并提供相应的护理。  、级别  ()一级:完全独立各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理不需要借助帮助。  ()二级:部分独立在完成各项日常生活活动中需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间动作不够安全。若提供必要的物品生活可以自理。  ()三级:部分依赖已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服协助生活护理和功能锻炼。  ()四级:完全依赖完全需要帮助。需要协助被动活动指导部分主动活动。  、护理质量标准  ()床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。  ()卧位舒适符合病情和治疗要求。  ()口腔清洁妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。  ()皮肤清洁、完整无破损会阴、肛门清洁无异味指、趾甲、须发等洁净。  ()满足进食的需求。  ()满足饮水、排泄的需求。  ()根据肢体功能协助和指导适当的功能锻炼。  值班和交接班制度  (一)医师值班交接班及危重病人交接班制度  、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班主治医师任二线副主任医师可参加第三线值班。  、值班医师应提前半小时到岗接受各级医师的交班交班时应巡视病房。危重病员应于床前交接。  、医师下班前应将新病人及危重病员情况和处理事项记录于交班簿值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录并同时重点扼要记入交班簿。  、值班期间急诊入院病人原则上要及时完成病历书写如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时应记首次病程记录然后根据时间情况补写病历。  、值班医师在班期间必须尽职尽责负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理遇有疑难问题时应请上级医师处理。  、值班医师必须坚守岗位不得擅离职守不得随便找人顶替确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换。  、值班医师若有事需暂时离开须向值班护士说明去向当护理人员请叫时立即前往诊视。  、值班医师一般不脱离日常工作如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时过后酌情予以适当补休。  、每日晨值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。  、值班医师每晚:与值班护士共同查房包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。  (二)有关科室值班交接班制度  、药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员应提前分钟到岗坚守岗位不得擅离职守。  、做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。  、尽职尽责完成班内所有工作保证临床医疗工作顺利进行。  、如遇特殊情况需暂时离开科室应向院总值班说明去向以便寻找避免影响工作。  疑难病例讨论制度  (一)入院后五日内不能确诊的需进行科室内讨论入院后八日内未能确诊的需组织全院讨论。  (二)疗效不满意病例的讨论:主要病情不能控制的五日内完成科室内讨论仍不能控制的八日内完成全院讨论。  (三)门诊病例讨论:凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的要组织相关科室进行讨论。  (四)医技病例讨论:凡疑难病例或发现结果明显异常报告有疑问要组织讨论必要时复验并由副主任医(技)师审核签发。  (五)危重病例讨论:病危病重的病人要在小时内完成科室内讨论病情不能控制的要求提请医务处组织全院会诊医务处组织在小时内完成院级讨论。  急危重患者抢救制度  (一)重危患者的抢救工作一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时由职称最高的医师主持抢救工作但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长以便组织有关科室共同进行抢救工作。  (二)对危重病人不得以任何借口推迟抢救必须全力以赴分秒必争并做到严肃、认真、细致、准确各种记录及时全面。涉及法律纠纷的要报告有关部门。  (三)参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工紧密合作各司其职要无条件服从主持抢救工作者的医嘱但对抢救病人有益的建议可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。  (四)参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下执行主持抢救工作者的医嘱并严密观察病情变化随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍并与医师核对药品后执行防止发生差错事故。  (五)严格执行交接班制度和查对制度日夜应有专人负责对病情抢救经过及各种用药要详细交待所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处以备再用。抢救房间要进行终末消毒。  (六)安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后并及时办理各种签字手续以期取得家属或单位的配合。  (七)需跨科抢救的重危病人原则上由医务处或业务副院长领导抢救工作并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。  (八)不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场但须做好抢救的后勤工作。  (九)抢救工作期间药房、检验、放射或其他特检科室应满足临床抢救工作的需要不得以任何借口加以拒绝或推迟后勤保障科室应保证水、电、气等供应。  术前讨论制度  (一)对重大、疑难(四、特类手术)及新开展的手术、科研项目手术较大的毁损性手术年龄岁以上的病人手术必须进行术前讨论。  (二)术前讨论要作详细记录必须明确手术指征制定手术方案、并发症的防范措施、术后观察事项、护理要求等。  (三)术前病历讨论过后必须要有本科室主任签名确认。  死亡病例讨论制度  (一)凡死亡病例一般在死后一周内讨论特殊病例应及时讨论。尸检病例待病理解剖出结果后进行讨论但不应迟于二周。  (二)死亡病历讨论要作详细记录包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。  (三)如死亡病历为传染病病历要在法定的时限内上报院防保科、医务处一类传染病还要上报院部领导。  医疗查对制度  查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度思想集中业务熟练严格执行三查七对制度无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品(如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等)必须具备品名正规标记清楚有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应必须立即停用再次进行查对工作包括应用的一切物品直至找出原因。  (一)手术病人查对制度  、手术室接病人时应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志。  、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。  、有关人员要查无菌包内灭菌指标手术器械是否齐全各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。  、凡体腔或深部组织手术要在缝合前由器械护士和巡诊护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符核对无误后方可通知手术医师关闭手术切口严防将异物遗留体腔内。  (二)有关科室查对制度  、检验科查对制度  ()采取标本时查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。  ()收集标本时查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。  ()检验时查对检验项目、化验单与标本是否相符。  ()检验后复核结果。  ()发报告查对科别、病房。  、血库查对制度  ()血型鉴定和交叉配血试验两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。  ()发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。  ()发血后受血者血液标本保留小时以备必要查对。  、病理科查对制度  ()收集标本时查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。  ()制片时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。  ()发报告时复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。  、放射线科查对制度  ()检查时查对科别、病房、姓名、片号、部位及目的。  ()发报告时查对检查项目诊断、患者姓名、科室。  、理疗科及针灸室查对制度  ()各种治疗时查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。  ()低频治疗时查对极性、电流量、次数。  ()高频治疗时检查体表体内有无金属异物。  ()针刺治疗前检查针数和质量取针时查对针数和有无断针。  、特检科室查对制度  ()检查时查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。  ()诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。  ()发报告时复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。  、药房查对制度  ()配方前查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。  ()配方时查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。  ()发药时实行“四查、一交代”:查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符查对标签(药袋)与处方内容是否相符查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期查对姓名、年龄交待用法及注意事项。  手术安全核查制度  一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。  二、本制度适用于各级各类手术其他有创操作可参照执行。  三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。  四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。  五、实施手术安全核查的内容及流程。  (一)麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。  (二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。  (三)患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式术中用药、输血的核查清点手术用物确认手术标本检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管确认患者去向等内容。  (四)三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。  六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行每一步核查无误后方可进行下一步操作不得提前填写表格。  七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录由手术室护士与麻醉医师共同核查。  八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。  九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。  十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理提出持续改进的措施并加以落实。  手术分级  (一)一、二类手术由分管的主治医师审批(主治医师不在时由指定高年资住院医师审批)决定安排手术人员。  (二)三、四类手术由科主任或正副主任医师审批并安排参加手术人员。  (三)使用植入介入医疗器械需所在科室主任审批签字。  (四)毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见报医务处登记、审查业务院长批准。  新技术和新项目准入制度  为加强医疗技术管理促进卫生科技进步提高医疗服务质量保障人民身体健康根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规结合我院实际情况特制定本医疗技术准入制度。凡引进本院尚未开展的新技术、新项目均应严格遵守本准入制度。  第一、认真贯彻落实医疗技术准入管理制度。  第二、对新开展的新技术、新项目实行申报制度申报内容须包括该项目可行性分析、风险预测、防范措施等。  第三、建立医疗技术科研审批制度。使用植入介入医疗器械的由主刀医师谈话签字使用支持、维护生命的植入介入医疗器械由科主任签署意见医务处审批。毁损性手术、重大特类手术、新开展手术由科主任签署意见报医务处登记、审查业务院长批准后方可实施。  第四、新开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变可能会影响到医疗技术的安全和质量时应当中止此项技术条件成熟重新评估后符合规定的方可重新开展。  第五、建立医疗技术风险预警网络直报机制。项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测一旦意外发生应通过网络直报预警系统积极采取相应措施将风险降到最低限度。  第六、新开展的新技术、新项目必须符合伦理道德规范在科研过程中充分尊重患者的知情权和选择权并注意保护患者安全。  第七、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术鼓励引进国内外先进医疗技术禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。  危急值报告制度  (二)心电图“危急值”项目及范围  心脏停博  急性心肌缺血  急性心肌损伤  急性心肌梗死  致命性心律失常  ()室性心动过速  ()多源性、RonT型室性早搏  ()大于秒的心室停搏  ()频发性室性早搏并QT间期延长  ()预激伴快速房颤  ()心室率大于次分的心动过速  ()高度、三度房室传导阻滞  ()心室率小于次分的心动过缓  (三)医学影像科“危急值”项目及报告范围:  中枢神经系统:  ()严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期  ()硬膜下外血肿急性期  ()脑疝、急性脑积水  ()颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死(范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上)  ()脑出血或脑梗塞复查CT或MRI出血或梗塞程度加重与近期片对比超过以上。  严重骨关节创伤:  ()X线或CT检查诊断为脊柱骨折脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压。脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形  ()多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸  ()骨盆环骨折。  呼吸系统:  ()气管、支气管异物  ()气胸及液气胸尤其是张力性气胸(压缩比例大于以上)  ()肺栓塞、肺梗死  ()一侧肺不张  ()急性肺水肿。  循环系统:  ()心包填塞、纵膈摆动  ()急性主动脉夹层动脉瘤  ()心脏破裂  ()纵膈血管破裂及出血  ()急性肺栓塞  消化系统:  ()食道异物  ()急性消化道穿孔、急性肠梗阻  ()急性胆道梗阻  ()急性出血坏死性胰腺炎  ()肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血  ()肠套叠。  颌面五官急症:  ()眼眶或眼球内异物  ()眼球破裂、眼眶骨折  ()颌面部、颅底骨折。  超声发现:  ()急诊外伤见腹腔积液疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者  ()急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者  ()考虑急性坏死性胰腺炎  ()怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血  ()晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快  ()心脏普大并合并急性心衰  ()大面积心肌坏死  ()大量心包积液合并心包填塞。  (四)病理科“危急值”项目及报告范围:  病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。  恶性肿瘤出现切缘阳性。  常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。  送检标本与送检单不符。  快速病理特殊情况(如标本过大取材过多或多个冰冻标本同时送检等)报告时间超过分钟时。  对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。  二、“危急值”报告流程  (一)检验科“危急值”报告流程  检验科工作人员发现“危急值”情况时,严格按照“危急值”报告流程执行:  确认检查仪器、设备和检验过程是否正常核查标本是否有错操作是否正确仪器传输是否有误。  在确认临床及检查(验)过程各环节无异常的情况下核实标本信息(包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等)。  在确认检测系统正常情况下立即复检与质控标本同步测定有必要时须重新采样。  复检结果无误后对于首次出现“危急值”的患者操作者应及时与临床联系。分钟内电话通知相应诊室或临床科室医护人员同时报告本科室负责人或相关人员。  检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。  检验科按“危急值”登记要求在《检验“危急值”结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。  尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区必要时应通知临床重新采样。  必要时检验科应保留标本备查。  (二)心电图室“危急值”报告流程  检查人员发现“危急值”时在排除伪差的情况下核实信息(包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等)第一时间将“危急值”通知相关临床科室及本科负责人发具临时诊断报告必要时重新进行检查以确保结果的可靠性和准确性。检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。  如“危急值”与患者病情不相符检查人员须积极主动及时与临床沟通或进一步检查,以保证诊断结果的真实性。  在心电图室“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。  对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制报告有可靠的途径和规定的时间并为临床提供咨询服务。  (三)医学影像科“危急值”报告流程  检查人员发现“危急值”情况时首先要确认检查设备是否正常操作是否正确在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下才可以将检查结果发出。  立即电话通知相应临床科室医护人员“危急值”结果核实患者基本信息同时报告本科室负责人或相关人员。  在“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。  积极与临床沟通为临床提供技术咨询必要时进一步检查保证诊断结果的真实性。  (四)病理科“危急值”报告流程  病理科工作人员发现“危急值”情况时检查(验)者首先要确认核查检验标本是否有错标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常操作是否正确。在确认检查(验)过程各环节无异常的情况下需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果并在《检查(验)危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。  病理科必须在《检查(验)危急值结果登记本》上详细记录并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应有以下内容:患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名。  对原标本妥善处理之后保存待查。  主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符应进一步对患者进行检查如认为检验结果不符应关注标本留取情况。必要时应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符应在分钟内结合临床情况采取相应处理措施同时及时通知病理科医师。  (五)如患者检验结果进入“危急值”提醒范围计算机系统将提示。  医师工作站患者列表界面的患者床号前、化验报告的条目前、以及报告单内的异常指标前都会显示一个红色警示。  前两处红色警示在报告后小时自动消失。  异常指标前的危字永久保留。  三临床科室对于“危急值”按以下流程操作:  (一)临床医师和护士在接到“危急值”报告电话后如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时应重新留取标本送检或进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内应在报告单上注明“已复查”。  (二)临床科室在接到检验科“危急值”报告时应备有电话记录。在《危急值结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、出报告时间、检查或检验结果(包括记录重复检测结果)、报告接收时间和报告人员姓名等。  (三)接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师。若主管医师不在病房立即通知科主任或病区现场年资最高医师。  (四)医师接报告后应立即报告上级医师或科主任并结合临床情况采取相应措施。  (五)门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊一时无法通知患者时应及时向门诊部、医务部报告值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该患者并负责跟踪落实。  (六)普通“危急值”报告当日晚点前必须有第一次点击急诊”危急值”在急诊报告后个小时内完成第一次点击。  (七)接到“危急值”报告后分钟以内主管医师对“危急值”报告的应答应见医嘱或病程记录。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。  四、“危急值”项目和范围的更新:  (一)临床科室如对“危急值”标准有修改要求或申请新增“危急值”项目请将要求书面成文科主任签字后交相应医技科室修订并报医务科备案。  (二)相应医技科室应按临床要求进行“危急值”修改并将临床递交的申请存档保留。  (三)如遇科室间标准、要求不统一提交医务科协商解决。  五、登记制度  “危急值”报告与接收均遵循“谁报告(接收)谁记录”原则。各检查、检验科室及临床科室均应建立检验(查)“危急值”报告登记本对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。  六、质控与考核  (一)临床、医技科室要认真组织“危急值”报告制度人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察确保制度落实到位。  (二)“危急值”报告制度的落实执行情况将纳入科室质量考核内容。医务科等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的“危急值”报告进行检查提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。  病历管理制度  (一)新入院的病员必须在小时内完成一份完整的病历一般由住院医师书写签字。如病历由实习进修医师书写应经本院注册执业医师审查签字。  (二)病程记录包括病情变化检查所见鉴别诊断上级医师对病情分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡试行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录由经治医师负责记录、主治医师应有计划地进行检查提出同意或修正意见并签名。  (三)科内或全院性会诊及疑难病例讨论应做详细记录请他科会诊由会诊医师填写记录并签名。  (四)手术病员术前准备、术前讨论均应详细地填入病程记录内另附手术记录单。各种告知书、诊疗通知书、术后首次病情记录、特殊检查告知书等应由患者或患者家属签名。  (五)凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。  (六)凡决定转诊、转科或转院的病员经治医师必须书写转为详细的转诊、转科或转院记录。转院记录最后由科主任审查签字。  (七)各科检查报告单应按顺序粘贴各种病情的介绍单或诊断证明书应附于病历上。  (八)出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结包括病历摘要及各种检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院医嘱应包括出院带药、随访时间和注意事项(有条件时应建立随诊制度)由经治医师书写主治医师审查签名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写主治医师审查签名。做病理解剖的应有详细解剖记录及病理诊断死亡病例讨论也应做详细记录。  (九)病历一律用钢笔书写力求通顺、完整、简练、准确字迹清楚、整洁不得伪造、涂改、倒填、剪贴书写医师应签全名。  抗菌药物分级管理制度  为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理提高我院抗感染治疗水平规范医疗行为遏制抗菌药物的滥用防止加重细菌的耐药程度根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》制定我院抗菌素药物分级管理制度以明确医师使用抗菌药物的处方权限。  一、严格落实抗菌药物分级管理制度  医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后授予相应级别的抗菌药物处方权医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定明确各级医师使用抗菌药物的处方权限按照《抗菌药物临床应用指导原则》有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序并能严格执行。  二、抗菌药物分级管理原则  (一)抗菌药物分级原则  非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效对细菌耐药性影响较小价格相对较低的抗菌药物。  限制性使用:与非限制使用抗菌药物相比较在疗效、安全性、对细菌耐药性影响药品价格等方面存在局限性不宜作为非限制性使用的抗菌药物应控制使用。  特殊使用:不良反应明显不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物新上市的抗菌药物其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者药品价格昂贵的抗菌药物应严格控制使用。  (二)抗菌药物分级使用管理  住院医师授予非限制使用级抗菌药物处方权。  主治医师授予限制使用级抗菌药物处方权。  高级职称授予特殊使用级抗菌药物处方权。  特殊使用级抗菌药物不允许门诊使用住院患者使用必须经过主任会诊后使用且必须由该科室有特殊使用级抗菌药物处方权的主任开具。  ()感染病情严重者如:败血症、感染性休克中枢神经系统感染经心肺复苏存活之病人脏器穿孔者感染性心内膜炎严重的蜂窝组织炎重度烧伤及其他重症感染者。  ()免疫状态低下病人发生感染时包括:接受免疫抑制剂治疗接受抗癌化学疗法WBC<L或中性粒细胞<L艾滋病病人。  ()致病菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感  三、抗菌药物分级管理临床应用  临床上轻度或局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物进行治疗严重感染、免疫功能低下合并感染者或己明确病原菌只对限制性或特殊抗菌药品敏感的患者可使用限制性或特殊的抗菌药物。  患者若需要使用限制性抗菌药物应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意并签名。若需要使用特殊抗菌药物应具有严格临床用药指征或确凿依据且必须主任会诊后使用且必须由该科室有特殊使用级抗菌药物处方权的主任开具。若科室具有上述级别的主任医师不在紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药品但仅限于天的用量要做好相关的病历记录并在主任医师归来后补齐相关记录。  门诊患者若需要抗菌药物治疗原则上只能选择非限制性药物。若病情需要使用限制级抗菌药物必须指征充分且必须由主治及以上级别医师开具。门诊患者不得应用特殊使用级抗菌药物。另外门诊抗菌药物的使用时间原则上不得超过天肺结核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外。  临床用血审核制度  为了加强临床用血管理杜绝血液的浪费和滥用严格掌握输血适应症科学合理地用血根据浙江省浙卫发号文件精神特制订本制度:  、Hb>gLHCt>且无其他明显输血指征不得输血。  、各种输血表格、输血前实验室检查项目必须填写完整、齐全。  、一次性备血ML以上必须开输血会诊单。  、急诊病人输血前临床医师必须及时采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗HCV、梅毒等的血标本输血后在输血申请单上补上实验室检查结果或通知血库。  、按卫生部规定禁止直系亲属在医院内进行献血。  、经治医师向患者及家属告知输血目的和输血风险并由医患双方共同签署《输血治疗同意书》。  以上规定请各临床科室予以执行若违反本规定将扣科室月量化考核分分。  信息安全管理制度等  一、计算机设备管理制度  、计算机的使用者要保持清洁、安全、良好的计算机设备工作环境禁止在计算机应用环境中放置易燃、易爆、强腐蚀、强磁性等有害计算机设备安全的物品。  、非本单位技术人员对我单位的设备、系统等进行维修、维护时必须由本单位相关技术人员现场全程监督。计算机设备送外维修须经医院信息部门负责人批准。  、严格遵守计算机设备使用、开机、关机等安全操作规程和正确的使用方法。  任何人不允许带电插拨计算机外部设备接口计算机出现故障时应及时向电脑管理人员报告不允许私自处理或找非本单位技求人员进行维修及操作。  二、操作员安全管理制度  (一)操作代码(工号)是进入各类应用系统进行业务操作、分级对数据存取进行控制的代码。操作代码分为系统管理代码和一般操作代码。代码的设置根据不同应用系统的要求及岗位职责而设置  (二)系统管理操作代码的设置与管理  、系统管理操作代码必须经过医院授权取得。  、系统管理员负责各项应用系统的环境生成、维护负责一般操作代码的生成和维护负责故障恢复等管理及维护  、系统管理员对业务系统进行数据整理、故障恢复等操作必须有其上级授杈  、系统管理员不得使用他人操作代码进行业务操作  、系统管理员调离岗位上级管理员(或相关负责人)应及时注销其代码并生成新的系统管理员代码  (三)一般操作代码的设置与管理  、一般操作码由系统管理员根据各类应用系统操作要求生成应按每操作用户一码设置。  、操作员不得使用他人代码进行业务操作。  、操作员调离岗位应及时报告系统管理员注销或者更改其代码权限。  、操作员不得在不同电脑上同时登陆医院操作系统(特殊情况除外)。在不使用医院系统的时候务必及时退出(下线)。  三、密码与权限管理制度  、密码设置应具有安全性、保密性不能使用简单的代码和标记。密码是保护系统和数据安全的控制代码也是保护用户自身权益的控制代码。密码包括用户密码和操作密码用户密码是登陆系统时所设的密码操作密码是进入各应用系统的操作员密码(医院信息系统的密码是没有分别设置的)。密码设置不应是名字、生日重复、顺序、规律数字等容易猜测的数字和字符串。  、密码应定期修改间隔时间不得超过一个月如发现或怀疑密码遗失或泄漏应立即修改并在相应登记簿记录用户名、修改时间、修改人等内容。  、有关密码授权工作人员调离岗位有关部门负责人须指定等人接替并对密码立即进行修改或删除用户同时在“密码管理登记簿”中登记。  、运行维护部门需指定专人负责计算机病毒的防范工作建立本单位的计算机病毒防治管理制度经常进行计算机病毒检查发现病毒及时清除。  、营业用计算机未经有关部门允许不准安装其它软件、不准使用来历不明的载体(包括软盘、光盘、移动硬盘等)。  、机房与工作站区严禁吸烟、吃东西(特别是液体食物)、会客、聊天等。不得进行与业务无关的一切活动。严禁携带液体和食品进入机房严禁携带与上机无关的物品特别是易燃、易曝、有腐蚀等危险品进入机房。  、机房工作人员严禁违章操作严禁私自将外来软件带入机房使用。  、严禁在通电的情况下拆卸移动计算机等设备和部件。  、定期检查机房消防设备器材。  、机房内不准随意丢弃储蓄介质和有关业务保密数据资料对废弃储蓄介质和业务保密资料要及时销毁(碎纸)不得作为普通垃圾处理。严禁机房内的设备、储蓄介质、资料、工具等私自出借或带出。  、主机设备主要包括:服务器、路由器、交往机和业务操作用PC机等。在计算机机房中要保持恒温、恒湿、电压稳定做好静电防护和防尘等项工作保证主机系统的平稳运行。服务器等所在的主机要实行严格的门禁管理制度及时发现和排除主机故障根据业务应用要求及运行操作规范确保业务系统的正常工作。  、定期对空调系统运行的各项性能指标(如风量、温升、湿度、洁净度、温度上升率等)进行测试并做好记录通过实际测量各项参数发现问题及时解决保证机房空调的正常运行。  、训算机后备电源(UPS)除了电池自动检测外每年必须充放电一次到两次。  、计算机及系统运行中发现问题请及时向管理员报告及时处理并登记。管理员处理时限过长或者无信息回馈影响正常操作请向分管领导投诉。

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