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我国医疗保险政策最新解读.docx

我国医疗保险政策最新解读

周万虹
2017-05-16 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《我国医疗保险政策最新解读docx》,可适用于职业岗位领域

我国医疗保险政策最新解读  医保新政必读:关于大病报销您要知道的事  在一些地方一些家庭如果有人生了癌症之类的大病这些人这些家庭首先想到的不是治病而是患者一死了之不再拖累家庭。告诉您当大病发生时可以先进行基本医疗报销再进入大病保险报销这样你的医疗费用能大大减少哦。  近日人力资源与社会保障部副部长胡晓义表示今年将全面推行大病医保制度。实现大病医保全覆盖这对患大病者及其家庭无疑是一大福音。  城乡居民大病保险(即大病医保)是在基本医疗保障的基础上对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。从全国看目前已经有一半地区可以实现参保人员待遇支付。根据保监会披露的数据截至年年底大病医保已在个省开展了个统筹项目覆盖人口亿人。  有医疗保险为什么还要大病医保呢  在我国重大疾病呈现“三高一低”的趋势:发病率越来越高治疗费用越来越高治愈率越来越高发病有低龄化趋势。据统计人从出生到死亡的整个过程患重大疾病的几率高达但其实重疾并不可怕随着科技的发展重疾的存活率、治愈率将越来越高。WHO(世界卫生组织)的一项调查显示:各类重大疾病的存活率(年跟踪)为男性女性存活年以上的占。在年代慢性肾衰竭还是不治之症而现在可以靠血液透析机治疗早期发现癌症的病人有的人存活年以上。  现有制度下在很多地区一旦患了大病报销可能从几千元到一两万元不等远远不能抵消巨额花费会给家庭经济状况带来灾难性的压力。辛辛苦苦三十年一病回到解放前。这是很多人对于大病重病突袭一个家庭的形象描述。  为避免因病致贫、因病返贫现象年月国家发改委、原卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会等部门公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》针对一些特别贵的大病我国将建立补充医保报销制度在基本医保报销的基础上再次给予报销要求实际报销比例不低于。大病医疗保险为参保人员提供了医疗保障它的存在让高额的医疗费用不再成为阻挡治疗的障碍。  大病医保目前具体包括哪些病  怎样的病算“大病”呢根据世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义一个家庭强制性医疗支出大于或者超过家庭一般消费的我们就认为它出现了医疗灾难性支出。换成国内的统计指标相当于我们城镇居民的人均可支配收入和农村居民的人均纯收入。也就是说当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时就会发生灾难性医疗支出就达到了我们大病所判定的标准就应该给予这些城乡居民合理的一些报销和支出。  大家最关注的问题莫过于大病医保包括哪些病以及大病医保范围有哪些。虽然大病医保并没有明确规定病种然而余种新农合重大疾病却具有参考意义分别包括儿童白血病、先心病、末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。山东省已明确将首批个病种纳入大病医保范围。  在上海根据《关于印发<上海市城乡居民大病保险试行办法>的通知》(沪发改医改〔〕号)要求对以下四类疾病予以保障:重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗)、部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病)。  有些城市大病医疗保险所保障的大病不是按照病种而是按照居民个人花费界定的。比如北京只有“符合北京市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用在基本医疗保险报销后”的高额费用才纳入北京市城乡居民大病保险支付范围进行“二次报销”。无论是按病种还是按费用都指向了一点那就是“符合居民基本医疗保险报销范围”。  一般来说大病医疗保险不包括的范围如下:一是在零售药店购药和门诊(包含门诊慢性病、门诊特定项目等)二是应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用三是各类器官、组织移植的器官源和组织源四是超过省、市(州)价格部门规定的医疗服务价格收费标准五是新型昂贵的非必需特殊检查、昂贵的新特药品及进口药品费用六是美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目七是突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急危重病人的抢救八是其他按国家和省级规定需要自理的费用。  大病医保如何参保  如何办理大病医疗保险各个地区会有不同的规定一般情况下要去当地名民政局或者医保中心询问办理。  在上海《上海市城乡居民大病保险试行办法》已自年月日起试行有效期至年月日。办法在城镇居民参保人员中先行实施新农合参合人员暂保留现行大病保障政策待实现市级统筹后再行衔接。  按上述办法参加上海市城镇居民基本医疗保险的人员在享受城镇居民基本医疗保险待遇的基础上不再额外缴费即可成为上海市城镇居民大病医保的参保人员通过报销形式享受居民大病医保待遇。  参保人需进行门诊大病医疗的至邻近的区县医保中心或街道(镇)医保事务服务点(以下简称服务点)(镇保人员至定点区县的医保中心或服务点下同)进行登记。登记后才能享受门诊大病医保待遇。办理门诊大病医疗登记时应携带由市医保局规定范围内的定点医疗机构开具的《门诊大病登记申请单》、《上海市社会保障卡》(以下简称《社保卡》)或《社会保障卡(医保专用)》(以下简称《医保卡》)。  上海居民大病保险报销采取向商业保险机构购买服务的方式实施具体为中国人寿保险股份有限公司上海市分公司、平安养老保险股份有限公司上海分公司、中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司及中国太平洋人寿保险股份有限公司上海分公司。参保居民首次申请居民大病保险报销时选定的商业保险机构作为当年本人办理居民大病保险报销的定点经办机构一旦选定年度内原则上不要更改。  另外需要特别提醒的是在职和已经退休人员通常参加的都是城镇职工基本医疗保险其中已经含有大病保障因此不需要单独开展新的大病保险项目。  大病医保如何报销  政策规定大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障在此基础上对参保人员住院费用经城镇居民医保、新农合补偿后一个参保年度内个人累计负担的合规医疗费用超过起付线的部分大病保险给予补偿。起付线分别参考当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入确定。由于各地发展水平不一样因此起付线也不一样。  再以上海为例参加上海市城镇居民基本医疗保险的参保人员患前述四类种病大病在本市基本医疗保险定点医疗机构门急诊(含家庭病床)和住院(含急诊观察室留院观察)所发生的、符合本市基本医疗保险规定的个人自负部分纳入居民大病保险支付范围由居民大病保险资金报销。  对于新农合的参保群体上海卫计委同样通过购买保险公司专业服务的方式拟从今年月中下旬开始为当年度已享受新农合住院(含门诊大病)基本医疗待遇的参合者提供大病保险保障。  目前上海新农合的大病保险报销方式分为两种:一是按病种参保人员患前述四类种病大病治疗在定点医疗机构门诊发生的、符合本市基本医疗保险报销范围的费用经新农合基本医疗基金补偿后参合患者在基本医疗保险政策范围内个人自负的费用由新农合大病保险基金补偿。不设起付线和封顶线。二是按费用住院参合人员经新农合基本医疗基金补偿后以及门诊大病参合人员经上述按病种补偿后当年累计自负政策范围内费用仍超过万元的对超出部分再补偿封顶补偿万元。

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