炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2

８１８ 主堡内型鏊！董；！！；堡！！旦笙！！鳖釜！！塑鱼ｊｉ！』！！堕婴丛型：尘坐！迪！！！！！：∑！！：ｉ！：堕！：！！ ．标准与讨论． 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（２０１２年・广州） 万方数据 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组 炎症性肠病（ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｂｏｗｅｌ ｄｉｓｅａｓｅ，ＩＢＤ）是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃 疡性结肠炎（ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅｃｏｌｉｔｉｓ，ＵＣ）和克罗恩病（Ｃｒｏｈｎ’Ｓ ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＤ）。ＩＢＤ是北美和欧洲的常见病，近３０年来日本 ＩＢＤ发病率亦呈逐步增高趋势。我国虽尚无普通人群的流 ２ｊ，ＩＢＤ在我国已成为消化系统常见病。随着对 本病认识的逐步深入，中华医学会消化病学分会曾先后于１９７８、１９９３、２０００和２００７年就ＩＢＤ的诊治制定过共识意见。近年来，对ＩＢＤ诊治的研究进展很快，ＩＢＤ的诊治水平有了了相应修订。我国消化界近年来对ＩＢＤ相当重视，积累了较为丰富的临床经验并发表了不少研究报道。鉴此，本学组主况，对我国２００７年共识意见进行修订。力求使新的共识意 见更能反映新进展，内容更全面、深入，更具临床实践的指导 价值。本共识主要针对成人ＩＢＤ的处理，对于儿童ＩＢＤ的处理、ＩＢＤ患者围妊娠期的处理等问题，冈我国目前尚缺乏足够的认识和经验，本共识未加讨论。 本共识制定步骤为：（１）由４个工作组组长分别撰写各自负责部分的主要观点（声明）并组织证据收集（Ｄｅｌｐｈｉ程序¨１）；（２）各工作组通过网络或会议在成员间进行讨论，然后由４个Ｔ作组组长分别撰写各自负责部分的全文；（３）由总负责人进行汇编；（４）专家会议上对全文之主要观点（声明）提出修改意见，并进行无记名投票（表决选择：①完全同意；②同意，但有一定保留；③同意，但有较大保留；④不同意，但有保留；⑤完全不同意），以通过①＋②的人数＞８０％为通过；（５）总负责人根据专家会议意见及表决结果修改全 文，发至专家会议各成员，得到认可后为初定稿；（６）初定稿 在我国ＩＢＤ学组和协作组全体会议中讨论、修改，最后通过， 为最后定稿。兹将全文发表如下。 第一部分诊断溃疡性结肠炎 一、诊断标准 ＵＣ缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、内镜和病理 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８－１４２６．２０１２．１０．０２４ 通信作者：胡品津，中山大学附属第六医院消化内科，广州 ５１０６５５ Ｅｍａｉｌ：ｐｊｈｕｍｄ＠ｖｉｐ．１６３．ＣＯＩｎ 组织学进行综合 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，在排除感染性和其他非感染性结肠炎 的基础上作＿【｛｛诊断【“。 （一）临床表现 ＵＣ最常发生于青壮年期，根据我国统计资料，发病高峰 年龄为２０～４９岁，男女性别差异不大（男：女约为１．０～１．３：１）｜’“。临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在４～６周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼和肝胆等的肠外表现。 黏液Ｉ血便是ＵＣ的最常见症状。超过６周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别。６。。 （二）结肠镜检查 结肠镜检查并活检是ＵＣ诊断的主要依据。结肠镜下ＵＣ病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：（１）黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，黏膜充血、水肿、质脆、自发 或接触出Ｉｍ和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状；（２）病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；（３）可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、桥黏膜等“。 内镜下黏膜染色技术能提高内镜对黏膜病变的识别能 力，结合放大内镜技术，通过对黏膜微细结构的观察和病变 特征的判别，有助ＵＣ诊断…，有条件的单位可开展。 （三）黏膜活检组织学检查 建议多段多点活检。组织学ｕｊ‘见以下主要改变。活动期：（１）固有膜内弥漫性急慢性炎症细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞等，尤其是上皮细胞 问巾性粒细胞浸润及隐窝炎，乃至形成隐窝脓肿；（２）隐窝结构改变：隐窝大小、形念不规则，排列紊乱，杯状细胞减少等；（３）可见黏膜表而糜烂，浅溃疡形成和肉芽组织增生。 缓解期：（１）黏膜糜烂或溃疡愈合；（２）同有膜内中性粒细胞 浸润减少或消失，慢性炎症细胞浸润减少；（３）隐窝结构改变：隐窝结构改变可加重，如隐窝减少、萎缩，可见潘氏细胞化生（结肠脾曲以远）。 ＵＣ活检标本的病理诊断：活检病变符合上述活动期或缓解期改变，结合临床，可 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 符合ＵＣ病理改变。宜注明为活动期或缓解期。如有隐窝上皮异型增生（上皮内瘤变） 或癌变，应予注明。、 （四）其他检查 结肠镜检查可以取代钡剂灌肠检查。无条件行结肠镜 检查的单位可行钡剂灌肠检查。检查所见的主要改变为：（１）黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；（２）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；（３）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。 行病学资料，但近十多年来本病就诊人数呈逐步增加趋势则 非常明显０１很大提高。因此，最近欧美各国亦对ＩＢＤ诊治的共识意见作要借鉴国外最新共识，并结合我国的研究成果和我国实际情 ｔ塑堡凼型象盍！！！！生！！旦笙！！鲞箜！！型￡！ｉ！』！！堕里坐ｔ！：塑！！！娃！型！！：！些！！！堂：！！ ８１９・ 万方数据 结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，可应用钡剂灌肠检查、ｃＴ或ＭＲＩ结肠显像显示结肠镜检查未及部位一。。 （五）手术切除标本病理检杏 大体和组织学改变见上述ＵＣ的特点。 诊断要点在排除其他疾病（见“三、鉴别诊断”部分） 基础Ｉ：，可按下列要点诊断：（１）具有上述典型临床表现者 为临床疑诊，安排进一步检查；（２）同时具备上述结肠镜和（或）放射影像特征者，可临床拟诊；（３）如再加上上述黏膜 活检和（或）手术切除标本组织病理学特征者，可以确诊； （４）初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型 者，暂不确诊ＵＣ，应予随访。 二、疾病评估 ＵＣ诊断成立后，需要进行疾病评估，以利于全面估计病情和预后，制定治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 １．临床类型：叮简单分为初发型和慢性复发型…。初发 型指无既往病史而白‘次发作，此型在鉴别诊断中要特别注意，亦涉及缓解后如何进行维持治疗的考虑。慢性复发型指 临床缓解期冉次出现症状，临床最常见。以往所称之暴发型 结肠炎（ｆｉｌｌｍｉｎａｎｔｃｏｌｉｔｉｓ），因概念不统一而易造成认识的混 乱，本共识建｝义弃用，将其归在重度ｕｃ中。６。。 ２．病变范围：推荐采用蒙特利尔分类“”Ｊ（表１）。该分型特别有助癌变危险度的估计及监测策略的制定，亦有助治 疗方案选择。 表１ 溃疡性结肠炎病变范围的蒙特利尔分类 ３．疾病活动性的严重程度：ＵＣ病情分为活动期和缓解 期，活动期的疾病按严重程度分为轻、中、重度。。改良的Ｔｍｅｌｏｖｅ和Ｗｉｔｔｓ严重程度分型标准…１（表２）易Ｔ二掌握，临床上实用。改良Ｍａｙｏ评分更多用于临床和研究的疗效评估［详见“六、（二）２．”部分］。 表２ 改良Ｔｒｕｅｌｏｖｅ和Ｗｉｔｔｓ疾病严重程度分型 注：中度为介于轻、重度之间 ４．肠外表现和并发症：（１）肠外表现：包括皮肤黏膜表现（如ｕ腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病）、关节损害（如外周关节炎、脊柱关节炎等）、眼部病变（如虹膜炎、巩膜 炎、葡萄膜炎等）、肝胆疾病”（如脂肪肝、原发性硬化性胆 管炎、胆石症等）、血栓栓塞性疾病等。（２）并发症：包括中 毒性巨结肠、肠穿孑Ｌ、下消化道大出血、Ｉ：皮内瘤变和 癌变＿，５。 三、鉴别诊断 １．急性感染性肠炎：各种细菌感染¨。如志贺菌、空肠弯曲菌、沙门荫、产气单孢菌、大肠埃希菌、耶尔森菌等。常有 流行病学特点（如不沽食物史或疫区接触史），急性起病常伴发热和腹痛，具自限性（病程一般数天至１周，不超过６周）；抗菌药物治疗有效；粪便检出病原体叮确诊。 ２．阿米巴肠病：有流行病学特征，果酱样大便，结肠镜下见溃疡较深、边缘潜行，间以外观正常黏膜，确诊有赖于粪便或组织巾找到病原体，非流行Ⅸ患者血清抗阿米巴抗体阳性有助诊断。高度疑诊病例抗阿米巴治疗有效。 ３．肠道ｍ吸虫病：有疫水接触史，常有肝脾肿大。确诊有赖粪便检查见血吸虫卵或孵化毛蚴阳性；急性期肠镜直肠乙状结肠见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理见ＩｎＬ吸虫卵。免疫学检查有助鉴别。 ４．其他：肠结核、真菌性肠炎、抗生素相关性肠炎（包括 假膜性肠炎）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠憩 室炎以及人类免疫缺陷病毒（ＨＩＶ）感染合并的结肠病变应 与本病鉴别。还要注意，结肠镜检查发现的直肠轻度炎症改变，如不符合ＵＣ的其他诊断要点，常为非特异性，应认真寻 找病冈，观察病情变化。 ５．ＵＣ合并艰难梭菌或巨细胞病毒（ＣＭＶ）感染：重度 ＵＣ或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期患者出现难以 解释的症状恶化时，应考虑到合并艰难梭菌或ＣＭＶ感染的可能，确诊艰难梭菌感染可行粪便艰难梭菌毒素试验（酶联 免疫测定ＴｏｘｉｎＡ／Ｂ）¨“。确诊ＣＭＶ感染可行肠镜下活检 ＨＦ染色找巨细胞包涵体及免疫组化染色，以及血ＣＭＶ— ＤＮＡ定量”Ｊ。 ６．ＵＣ与ＣＤ鉴别：详见ＣＤ鉴别诊断部分。四、诊断步骤 １．病史和体检：详细的病史询问应包括从白‘发症状Ｊｔ：女Ｄ的各项细节，特别注意腹泻和便血的病程；还要注意近期旅 游史、用药史［特别是非甾体消炎药（ＮＳＡＩＤｓ）和抗菌药物］、阑尾手术切除史、吸炯、家族史。１６］；１５Ｉ、皮肤、关节、眼等肠外 表现及肛周情况。体检特别注意患者一般状７兄及营养状态、细致的腹部检查、肛周和会阴检查及直肠指检。 ２．常规实验室检查：强调粪便常规检查和培养不少于３ 次，根据流行病学特点，为除外阿米巴肠病、血吸虫病等疾病 应做相关检查。常规检查包括血常规、ｉ（ＩｔＴ青白蛋白、电解质、 ＥＳＲ、Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）等。有条件的单位可行粪便钙卫蛋 白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指标”Ｊ。 ３．结肠镜检查（应进入末段回肠）并活检：是建立诊断 的关键。结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，叮应用钡剂灌肠检查、ＣＴ或ＭＲＩ结肠显像显示结肠镜检查未及 部位。 ４．下列情况考虑行小肠检查－’…。：病变不累及直肠（未 万方数据８２０史垡凼型盘查垫！！至！！旦笠！！鲞笠！！塑垦！也』地塑！竺型！堕！尘！！垫！！：∑丛！！：盟！：！！经药物治疗者）、倒灌性同肠炎（盲肠至回肠末段的连续性效评价炎症）及其他难以与ＣＤ鉴别的情况。，小肠检查方法详见１．激素无效：经相当于泼尼松０．７５ｍｇ・ｋｇ・ｄ。治疗ＣＤ诊断邴分。左半结肠炎伴阑尾开口炎症改变或盲肠红斑超过４周，疾病仍处丁活动期。改变在ＵＣ常见”ｏ，冈此一般无需进一步行小肠检杏。２．激素依赖：（１）虽能保持缓解，但激素治疗３个月后，５．重度活动性患者检查的特殊性：以常规腹部ｘ线平泼尼松仍不能减量至１０ＩＴＩｇ／ｄ；（２）在停用激素３个月内片ｒ解结肠情况及有无穿孔。缓做全结肠检查，以策安全。复发。但为诊断和鉴别诊断，可行不做常规肠道准备的直肠乙状结肠有限检查和活检，操作要轻柔，少注气？为了解有尤合并克罗恩病艰难梭菌和（或）ＣＭＶ感染，行有关检查（详见“三、５．”一、诊断标准部分）。ＣＤ缺乏诊断的金标准，诊断需要结合临床表现、内镜、五、诊断举例影像学和病理组织学进行综合分析并随访观察。２…。溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、活动期中度）。（一）临床表现六、疗效标准ＣＤ最常发生于青年期，根据我【玉Ｉ统计资料，发病高峰年结合临床症状和内镜检查作为疗效判断标准。龄为１８～３５岁，男性略多于女性（男：女约为１．５：１）２。”Ｊ。（一）缓解的定义临床表现呈多样化，包括消化道表现、全身性表现、肠外表现完全缓解是指完全无症状（大便次数正常且兀ｍ便及及并发症。消化道表现主要有腹泻和腹痛，ｌｔｒ有ｍ便；全身里急后重）伴随内镜复查见黏膜愈合（肠黏膜正常或无活动性表现主要有体重减轻、发热、食欲不振、疲劳、贫血等，青少性炎症）。关于ＵＣ患者黏膜愈合的定义，目前尚未达成年患者可见生长发育迟缓；肠外表现与ＵＣ相似（详见ＵＣ诊共设”。２…。断部分）；并发症常见的有瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛（二）疗效评定周病变（肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等），较少见的有消１．临床疗效评定：适用于临床工作，但凶无量化标准，不化道大出血、急性穿孑Ｌ，病程长者可发牛癌变。适于科研：（１）缓解：临床症状消失，结肠镜复查见黏膜大腹泻、腹痛、体重减轻是ＣＤ的常见症状，如有这些症状致正常或无活动性炎症。（２）有效：临床症状基本消失，结…现，特别是年轻患者，要考虑本病的可能，如伴肠外表现和肠镜复查见黏膜轻度炎症。（３）无效：临床症状、结肠镜复（或）肛周病变高度疑为本病。肛周脓肿和肛周瘘管可为少查均无改善。部分ＣＤ患者的首诊表现，应哥注意。２…。２．改良的Ｍａｙｏ评分”（表３）：适用于科研，亦可用于（二）内镜检查｜｜ｉ｝ｉ床。１．结肠镜检查：结肠镜检查和活检应列为ＣＤ诊断的常（三）复发的定义规首选检查，镜检应达未段回肠。镜下一般表现为节段性、自然或经药物治疗进入缓解期后，ＵＣ症状再发，最常见非对称性的各种黏膜炎症，其中具特征性的表现为非连续性的是便血，腹泻也多见。，可通过结肠镜检查证实。临床研究病变、纵行溃疡和卵石样外观口“。要选取某一评分系统去定义。必须强调，无论结肠镜检查结果如何（确诊ＣＤ或疑诊１．复发的类型：复发可分为偶发（≤１次／年）、频发（≥２ＣＤ），均需选择有关检奄（详见下述）明确小肠和上消化道的次／年）及持续型（ＵＣ症状持续活动，不能缓解）。累及情况，以便为诊断提供更多证据及进行疾病评估。１…。２．早期复发：经先前治疗进入缓解期的时问＜３个月：２．小肠胶囊内镜检查（ＳＢＣＥ）：对发现小肠黏膜异常相（四）与糖皮质激素（后文简称激素）治疗相关的特定疗当敏感。２…，但对・些轻微病变的诊断缺乏特异性。１…，且有表３评估溃疡性结肠炎活动性的改良的Ｍａｙｏ评分系统注：４每位受试者作为自身对照，从而评价排便次数的异常程度；“每日出ｍ评分代表１灭中最严荸出雌睛况；‘医师总体评价包括３项标准：受试者对于腹部不适的回顾、总体幸福感以及其他表现，如体检发现和受试者表现状态；评分≤２分且无单个分项评分＞１分为临床缓解，３～５分为轻度活动，６—１０分为巾度活动，１１～１２分为重度活动；有效定义为评分相对于基线值的降幅≥３０％及／＞３分，而且便血的分项评分降幅≥】分或该分项评分为０分或１分１２３］ 虫堡凼型盘查！！！！至！！旦笠！！鲞笺！！塑堡！堡』！！堡里坐ｉ：Ｑ！！！！望！！！！：∑丛！！：堕！．！Ｑ８２１・ 万方数据 发生滞留的危险。主要适用于疑诊ＣＤ但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者”’”Ｊ。ＳＢＣＥ检查阴性，倾向于排除ＣＤ；阳性结果需综合分析并常需进一步检查证实。３”。 ３．小肠镜检查：目前我国常用的是气囊辅助式小肠镜（ＢＡＥ）。该检查可直视下观察病变、取活检及进行内镜下治疗，但为侵入性检查，有一定并发症的风险。主要适用于其他检查（如ＳＢＣＥ或放射影像学）发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变需进行确认及鉴别者，或已确诊ＣＤ需要ＢＡＥ检查以指导或进行治疗者。１…。小肠镜下ＣＤ病变特征与结肠镜所见相同。 ４．胃镜检查：少部分ＣＤ病变可累及食管、胃和十二指肠，但一般ｉ是少单独累及。原则上胃镜检查应列为ＣＤ的检 查常规，尤其是有上消化道症状者。 （ｉ）影像学检查 １．ＣＴ或磁共振肠道显像（ＣＴ／ＭＲ ｅｎｔｅｒｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＥ／ ＭＲＥ）：ＣＴＥ或ＭＲＥ是迄今评估小肠炎性病变的标准影像学检查，有条件的单位应将此检查列为ＣＤ诊断的常规检，查“１。该检查可反映肠壁的炎症改变、病变分布的部位和 范围、狭窄的存在及其可能的性质（炎症活动性或纤维性狭 窄）、肠腔外并发症如瘘管形成、腹腔脓肿或蜂窝织炎等。３…。活动期ＣＤ典型的ＣＴＥ表现为肠壁明显增厚（＞４ｌｌｌｌｎ）：肠 黏膜明显强化伴有肠壁分层改变，黏膜内环和浆膜外环明显强化，呈“靶征”或“双晕征”；肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈“木梳征”；相应系膜脂肪密度增高、模糊；肠系膜淋巴结 肿大等。”。 ＣＴＥ与ＭＲＥ对评估小肠炎性病变的精确性相似，后者较费时、设备和技术要求较高，但无放射线暴露之虑。ＣＴ或磁共振肠道造影（ＣＴ／ＭＲｅｎｔｅｒｏｃｌｙｓｉｓ）可更好地扩张小肠尤其是近段小肠，可能更有利于高位ＣＤ病变的诊断。 盆腔磁共振有助于确定肛周病变的位置和范同、ｒ解瘘 管类型及其与周围组织的解剖关系。 ２．钡剂灌肠及小肠钡剂造影：钡剂灌肠已被结肠镜检查 所代替，但遇肠腔狭窄无法继续进镜者仍有诊断价值。小肠钡剂造影敏感性低，已被ＣＴＥ或ＭＲＥ代替，但对无条件行ＣＴＥ检查的单位则仍是小肠病变检查的重要技术。该检查 对肠狭窄的动态观察可与ＣＴＥ／ＭＲＥ互补，必要时可两种检 查方法同用。ｘ线所见为多发性、跳跃性病变，病变处见裂 隙状溃疡、卵石样改变、假息肉、肠腔狭窄、偶硬，可见瘘管。 ３．腹部超声检查：对发现瘘管、脓肿和炎性包块具有一 定价值，但对ＣＤ诊断准确性较低，超声造影及彩色多普勒可增加准确性。”。…。由于超声检查方便、无创，对ＣＤ诊断的初筛及治疗后活动性的随访有相当价值，值得进一步研究。 （四）黏膜活检病理组织学检查 需多段（包括病变部位和非病变部位）、多点取材。ＣＤ黏膜活检标本的病理组织学改变有：（１）固有膜炎 症细胞呈局灶性不连续浸润；（２）裂隙状溃疡；（３）阿弗他溃 疡；（４）隐窝结构异常，腺体增生，个别隐窝脓肿，黏液分泌 减少不明显，可见幽门腺化生或潘氏细胞化生；（５）非干酪样坏死性肉芽肿；（６）以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症 细胞浸润，以固有膜底部和黏膜下层为重，常见淋巴滤泡形成；（７）黏膜下淋巴管扩张；（８）神经节细胞增生和（或）神经节周围炎。 （五）手术切除标本 沿纵轴切开（肠系膜对侧缘）手术切除肠管，连同周围淋巴结一起送病理组织学检查。 手术切除标本的大体表现包括：（１）节段性或者局灶性病变；（２）融合的线性溃疡；（３）卵石样外观、瘘管形成；（４）肠系膜脂肪包绕病灶；（５）肠壁增厚和肠腔狭窄等特征。显微镜下典型改变除了活检标本组织学改变外还包括：（１）节 段性、透壁性炎症；（２）活动期有深入肠壁的裂隙状溃疡，周围重度活动性炎，甚至穿孑Ｌ；（３）透壁性散在分布淋巴样细 胞增生和淋巴滤泡形成；（４）黏膜下层水肿和淋巴管扩张， 晚期黏膜下层增宽或出现黏膜与肌层融合；（５）非于酪样坏死性肉芽肿见于黏膜内、黏膜下、肌层甚至肠系膜淋巴结； （６）肌间神经节细胞和神经纤维增生和神经节周围炎。 手术切除标本的病理确诊标准：ＣＤ的病理学诊断在黏膜活检难度较大，需结合临床表现、肠镜所见和病理学改变考虑。非干酪样坏死性肉芽肿具有较大的诊断价值，但需排除肠结核。手术切除标本可见到更多的病变，诊断难度较小。 诊断要点在排除其他疾病（见“ｉ、鉴别诊断”部分）基础上，可按下列要点诊断：（１）具备ｔ：述临床表现者可临床疑诊，安排进一步检查；（２）同时具备上述结肠镜或小肠 镜（病变局限在小肠者）特征以及影像学（ＣＴＥ或ＭＲＥ，无 条件者采用小肠钡剂造影）特征者，可｜｜１；ｉ床拟诊；（３）如再加上活检提示ＣＤ的特征性改变且能排除肠结核，可作出｜｜｛｝；床诊断；（４）如有手术切除标本（包括切除肠段及病变附近淋巴结），可根据标准作出病理确诊；（５）对无病理确诊的初诊病例，随访６～１２个月以上，根据对治疗的反应及病情变化判断，符合ＣＤ自然病程者，可作＿【ｆｊ｜｜ｉ｝ｉ床确诊”Ｊ。如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者，应按肠结核进行诊断性治疗８～１２周，再行鉴别。 世界卫生组织（ＷＨＯ）曾提出６个诊断要点的ＣＤ诊断标准（表４），该标准最近再次被世界胃肠病学组织（ＷＧＯ）推 表４世界卫生组织推荐的克罗恩病诊断标准 项目 临床放射影像内镜活检手术标本 注：具有①、②、③者为疑诊；再加Ｉ．④、⑤、⑥三者之一可确诊；具备第④项者，只要Ｄ［Ｉｖ＿①、②、③三者之二亦可确诊；“应州现代技 术ＣＴＥ或ＭＲＥ检查多可清楚显示全壁炎而不必仪局限于发现狭窄 ８２２ 生堡囱型苤查！！！！芏！！旦箜！！鲞笠！！塑ｇ堕！』！！！！塑丛型：Ｑ！！！！里垫！！：∑！！：！！：盟！．！！ 万方数据 荐。３“，可供参考。 二、疾病评估 ＣＤ诊断成立后，需要进行疾病评估，以利全面评估病情和估计预后、制定治疗方案。 １．临床类型：推荐按蒙特利尔ＣＤ表型分类法进行分 型０１０］（表５）。 表５克罗恩病的蒙特利尔分型 注：３随着时间推移Ｂ１可发展为Ｂ２或Ｂ３；“Ｌ４可与Ｌｌ、Ｌ２、【３ 同时存在；‘Ｐ为肛周病变，可与Ｂｌ、Ｂ２、Ｂ３同时存在 一 ２．疾病活动性的严重程度：临床上用克罗恩病活动指数（ＣＤＡＩ）评估疾病活动性的严重程度以及进行疗效评价。Ｈａｒｖｅｙ和Ｂｒａｄｓｈｏｗ的简化ＣＤＡＩ计算法”６。（表６）较为简便。Ｂｅｓｔ的ＣＤＡＩ计算法∞７。（表７）广泛应用于临床和科研。 内镜下病变的严重程度及炎症 标志 禁止坐卧标志下载饮用水保护区标志下载桥隧标志图下载上坡路安全标志下载地理标志专用标志下载 物如血清ＣＲＰ水平 表６简化ＣＤＡＩ计算法 注：≤４分为缓解期；５～８分为中度活动期；／＞９分为重度活动 期；ＣＤＡＩ：克罗恩病活动指数；８伴随疾病包括：关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等 表７ Ｂｅｓｔ ＣＤＡＩ计算法 变量 权重 稀便次数（１周） ２腹痛程度（１周总评，０～３分） ５ 一般情况（１周总评，０～４分）肠外表现与并发症（１项１分）阿片类止泻药（０、１分） 腹部包块（可疑２分；肯定５分） ７孔ⅡＫ 红细胞压积降低值（正常值８：男０．４０，女０．３７） １００×（１一体重／标准体重） ６● 注：ＣＤＡＩ：克罗恩病活动指数；８红细胞压积正常值按国人标准；总分＝各项分值之和，ＣＤＡＩ＜１５０分为缓解期，ＣＤＡＩ≥１５０分为活动期，１５０—２２０分为轻度，２２１～４５０分为中度，＞４５０分为重度 亦是疾病活动性评估的重要参考指标¨…。内镜下病变的严重程度可以溃疡的深浅、大小、范围及伴随狭窄情况来评估。精确的评估则采用计分法如克罗恩病内镜严重程度指数 （Ｃｒｏｈｎ７ｓｄｉｓｅａｓｅｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｉｎｄｅｘｏｆｓｅｖｅｒｉｔｙ，ＣＤＥＩＳ）¨刈或克 罗恩病简化内镜评分（ｓｉｍｐｌｅ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｃｏｒｅ ｆｏｒＣｒｏｈｎ’ｓ ｄｉｓｅａｓｅ，ＳＥＳ—ＣＤ）”…，由于耗时，主要用于科研。高水平血清ＣＲＰ提示疾病活动（要除外合并细菌感染），是指导治疗及 随访疗效的重要指标Ｈ…。 ３．肠外表现和并发症：详见“一、（一）临床表现”部分。三、鉴别诊断 与ＣＤ鉴别最困难的疾病是肠结核（见附件１）。肠道白塞（Ｂｅｈｃｅｔ）病系统表现不典型者鉴别亦会相当困难。４…。其他需要鉴别的疾病还有：感染性肠炎（如ＨＩＶ相关肠炎、血吸虫病、阿米巴肠病、耶尔森菌、空肠弯曲菌、艰难梭菌、ＣＭＶ等感染）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、药物性（如ＮＳＡＩＤｓ）肠病、嗜酸粒细胞性肠炎、以肠道病变为突出表现的多种风湿性疾病（如系统性红斑狼疮、原发性血管炎等）、肠道恶性 淋巴瘤、憩室炎、转流性肠炎等。 ＵＣ与ＣＤ的鉴别（表８）：根据临床表现、内镜和病理组织学特征不难鉴别。血清学标记物抗酿酒酵母菌抗体（ＡＳＣＡ）和抗中性粒细胞胞浆抗体（ＡＮＣＡ）对鉴别诊断的价值在我国尚未达成共识。４…。对结肠ＩＢＤ一时难以区分ＵＣ与ＣＤ者，即仅有结肠病变，但内镜及活检缺乏ＵＣ或ＣＤ的特征，临床可诊断为ＩＢＤ类型待定（ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｂｏｗｅｌ ｄｉｓｅａｓｅ ｕｎｃｌａｓｓｉｆｉｅｄ，ＩＢＤＵ）。而未定型结肠炎（ｉｎｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｅ ｃｏｌｉｔｉｓ，ＩＣ）指结肠切除术后病理检查仍然无法区分ＵＣ和ＣＤ 者。１…． 表８溃疡性结肠炎和克罗恩病的鉴别 四、诊断步骤 １．病史和体检：详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节；还要注意结核病史、近期旅游史、食物不耐受、用药史（特别是ＮＳＡＩＤｓ）、阑尾手术切除史、吸烟、家族史；口、皮肤、关节、眼等肠外表现及肛周情况。体检特别注意患者一般状况及营养状态、细致的腹部检查、肛周和会阴检查及直肠指检；常规测体重及计算ＢＭＩ；儿童应注意生长发育情况。 ２．常规实验室检查：粪便常规和必要的病原学检查、血 ・塑堡凼型苤盍！！！！生！！旦箜ｉ！鲞筮！！翅ｇ！ｉ！』丛！塑塑四：Ｑ！！！鲢！！！！！：∑！！：！！：盟！：！！ ８２３ 常规、血清白蛋白、电解质、ＥＳＲ、ＣＲＰ、自身免疫相关抗体等。有条件的单位可做粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指标。 ３．内镜及影像学检查：结肠镜检查（应进入末段回肠）并活检是建立诊断的第一步。无论结肠镜检查结果如何（确诊ＣＤ或疑诊ＣＤ），均需选择有关检查明确小肠和上消化道的累及情况口８。因此，应常规行ＣＴＥ或ＭＲＥ检查或小肠钡剂造影和胃镜检查。疑诊ＣＤ但结肠镜及小肠放射影像学检查阴性者行胶囊内镜检查。发现局限在小肠的病变疑为ＣＤ者行气囊辅助小肠镜检查。有肛周瘘管行盆腔ＭＲＩ检查（必要时结合超声内镜或经皮肛周超声检查Ｌ４４Ｊ）。 腹部超声检盔可作为疑有腹腔脓肿、炎性包块或瘘管的初筛检查。 １．术后复发：手术切除后再次出现病理损害。 ２．内镜下复发：在手术完全切除了明显病变部位后，通过内镜发现肠道的新病损，但患者无明显临床症状。吻合口 和问肠新末段处内镜下复发评估通常采用Ｒｕｔｇｅｅｒｔｓ评 分４…：０级，没有病损；１级，≤５个阿弗他溃疡；２级，＞５个阿弗他溃疡，在各个病损之间仍有正常黏膜，或节段性大病损，或病损局限于回肠一结肠吻合Ｖ１处（＜１ｃｍ）；３级，弥漫性阿弗他回肠炎伴弥漫性黏膜炎症；４级，弥漫性黏膜炎症并大溃疡、结节和（或）狭窄。充血和水肿不能单独作为术 后复发的表现。 ３．临床复发：在手术完全切除了明显病变部位后，ＣＤ症状复发伴内镜下复发。 （四）黏膜愈合（ｍｕｃｏｓａｌｈｅａｌｉｎｇ，ＭＨ） 近年提出ＭＨ是ＣＤ药物疗效评价的客观指标，ＭＨ与 ４．排除肠结核的相关检查：胸部ｘ线片、ＰＰＤ试验，有条件时可行ＩＦＮｙ释放试验（如Ｔ—ＳＰＯＴ．ＴＢ）。 五、诊断举例 克罗恩病（回结肠型、狭窄型＋肛瘘、活动期中度）。六、疗效标准 ＣＤ的临床复发率以及手术率的减少相关。４“。ＭＨ目前尚无公认的内镜标准，多数研究以溃疡消失为标准。４“，也有以ＣＤＥＩＳ评分为标准。４８。 第二部分治疗溃疡性结肠炎 一、治疗目标 （一）与药物治疗相关的疗效评价。”１ 将ＣＤＡＩ作为疗效判断的标准。 １．疾病活动：ＣＤＡＩ≥１５０分为疾病活动期。 ２．临床缓解：ＣＤＡＩ＜１５０分作为临床缓解的标准。缓解 期停用激素称为撤离激素的临床缓解。 诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患 者生存质量。 二、活动期的治疗 ３．有效：ＣＤＡＩ下降≥１００分（亦有以≥７０分为标 准）Ｌ４５Ｊ。 治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。主要根据病情活动性的严重程度和病变累及的范围制定治疗方案。治疗过程中应根据对治疗的反应及对药物的耐受情况随时调整治疗方案。决定治疗方案前应向患者详细解释方案的效益与风险，在与患者充分交流并取得合作之后 实施。 ４．复发：经药物治疗进入缓解期后，ＣＤ相关临床症状再次出现，并有实验室炎症指标、内镜检查及影像学检查的疾病活动证据。进行临床研究时，则建议以ＣＤＡＩ＞１５０分且较前升高１００分（亦有以升高７０分）为标准。４。。 早期复发和复发类型的定义：与对ＵＣ患者评定相同，详见ＵＣ诊断中之“疗效标准”部分。 （二）与激素治疗相关的特定疗效评价 激素无效和激素依赖的定义：与对ＵＣ患者评定相同，详见ＵＣ诊断中之“疗效标准”部分。 （三）与手术相关的疗效评价 （一）轻度ＵＣ １．氨基水杨酸制剂（表９）：是治疗轻度ＵＣ的主要药物。包括传统的柳氮磺吡啶（ＳＡＳＰ）和其他各种不同类型５一氨基 水杨酸（５－ＡＳＡ）制剂。ＳＡＳＰ疗效与其他５－ＡＳＡ制剂相 似４…，但不良反应远较这些５－ＡＳＡ制剂多见。没有证据显 表９氨基水杨酸制剂用药方案 注：ＳＡＳＰ：柳氮磺吡啶；５一ＡＳＡ：５－氨基水杨酸；３以５－ＡＳＡ含量计，ＳＡＳＰ、巴柳氮、奥沙拉秦ｌｇ分别相当于美沙拉秦０．４、０．３６和１ ｇ 万方数据 ８２４ ｔ堂堡囱型盘查！！！！生！！旦箜！！鲞笙！！翅坠ｉ！』！！塑塑塑旦：Ｑ堂！塑！！！！：∑！！：ｊ！：蔓！．！！ 万方数据 示不同类型５－ＡＳＡ制剂疗效上有差别。４”““。 ２．对氨基水杨酸制剂治疗无效者，特别是病变较广泛 者，可改用口服全身作用激素（用法详见下文）。 （二）中度ＵＣ １．氨基水杨酸制剂：仍是主要药物，用法同前。 ２．激素：足量氨基水杨酸类制剂治疗（一般２～４周）， 症状控制不佳者尤其是病变较广泛者，应及时改用激素。按泼尼松０．７５～１ｍｇ・ｋｇ一・ｄ。１（其他类型全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算）给药。达到症状缓解后开始逐渐缓慢减量至停药，注意快速减量会导致早期 复发５…。 ８．硫嘌呤类药物：包括硫唑嘌呤（ＡＺＡ）和６一巯基嘌呤 （６－ＭＰ）。适用于激素无效或依赖患者。ＡＺＡ欧美推荐的目 标剂量为１．５～２．５ ｍｇ・ｋｇ ・ｄ，有认为亚裔人种剂量宜 偏低如１ｍｇ・ｋｇ～・ｄ“。５“，对此尚未达成共识。临床上， ＵＣ的治疗时常会将氨基水杨酸制剂与硫嘌呤类药物合用，但氨基水杨酸制剂会增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的毒 性。５３。”。，应特别注意。关于硫嘌呤类药物的使用详见ｃＤ治疗部分。 ４．英夫利西（ＩＦＸ）：当激素及上述免疫抑制剂治疗无效 或激素依赖或不能耐受上述药物治疗时，可考虑ＩＦＸ治疗。国外研究已肯定其疗效。”１，我国正在进行上市前Ⅲ期临床试验。关于ＩＦＸ的使用详见ＣＤ治疗部分。 远段结肠炎的治疗：对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局部用药（病变局限在直肠用栓剂、局限在直肠乙状结肠用灌肠剂），口服与局部用药联合应用疗效更佳”５“ｊ。轻度远段结肠炎可视情况单独局部用药或口服与局部联合 用药；中度远段结肠炎应口服与局部联合用药；对病变广泛者口服与局部用药联合应用也可提高疗效。５“。局部用药有 美沙拉秦栓剂０．５～１ｇ／次、ｌ～２次／ｄ；美沙拉秦灌肠剂 １～２ ｇ／次、１～２次／ｄ。激素如氢化可的松琥珀酸钠盐（禁用酒石酸制剂）１００～２００ｍｇ／每晚；布地奈德泡沫剂２ｍｇ／次、 １～２次／ｃｌ，适用于病变局限在直肠者，该药激素的全身不良反应少。据报道不少中药灌肠剂如锡类散亦有效，可试用。 （三）重度ＵＣ 病情重、发展快，处理不当会危及生命。应收入院，予积 极治疗”Ｊ。 １．一般治疗：（１）补液、补充电解质，防治水电解质、酸 碱平衡紊乱，特别是注意补钾。便血多、血红蛋白过低者适当输红细胞。病情严重者暂禁食，予胃肠外营养：（２）大便培养排除肠道细菌感染。检查是否合并艰难梭菌及ＣＭＶ感染（详见ＵＣ鉴别诊断部分）。如有则做相应处理。（３）注意忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片制剂、ＮＳＡＩＤｓ等以避免诱发结肠扩张。（４）对中毒症状明显者可考虑静脉用广谱抗 菌药物。 ２．静脉用激素：为首选治疗。甲泼尼龙４０～６０ｍｇ／ｄ，或 氢化可的松３００～４００ｍｇ／ｄ，剂量再大不会增加疗效，但剂量 不足亦会降低疗效”“。 ３．需要转换治疗的判断及转换治疗方案的选择（１）需要转换治疗的判断：在静脉用足量激素治疗大约 ５ ｄ仍然无效，应转换治疗方案。所谓“无效”除看排便频率 和血便量外，宜参考全身状况、腹部体检及血清炎症指标进 行判断。判断的时间点定为“约５ｄ”是欧洲克罗恩病和结 肠炎组织（ＥＣＣＯ）和亚太共识的推荐４’”Ｊ，亦宜视病情之严重程度和恶化倾向，适当提早（如３ｄ）或延迟（如７ｄ）。但 应牢记，不恰当的拖延势必大大增加手术风险。 （２）转换治疗方案的选择。”１：两大选择，一是转换药物 的所谓“拯救”治疗，依然无效才手术治疗；二是立即手术治 疗。①环孢素（ＣｓＡ）：２～４ｍｇ・ｋｇ～・ｄ“静脉滴注。该药起效快，短期有效率可达６０％～８０％＿６……，可有效减少急诊手术率。使用期间需定期监测血药浓度，严密监测不良反 应。有效者，待症状缓解改为口服继续使用一段时间（不应 超过６个月），逐渐过渡到硫嘌呤类药物维持治疗；４～７ｄ治疗无效者，应及时转手术治疗。研究最示以往服用过硫嘌呤类药物者对ＣｓＡ短期及长期疗效显著差于未使用过硫嘌呤类药物者。”Ｊ。②ＩＦＸ：近年围外有一项安慰剂对照研究提示ＩＦＸ作为“拯救”治疗的疗效【圳。③立即手术治疗：在转换治疗前应与外科医师和患者密切沟通，以权衡先予“拯救”治疗与立即手术治疗的利弊，视具体情况决定。对中毒性巨结肠者一般宜早期手术。 三、缓解期的维持治疗（一）需要维持治疗的对象 除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度而易于控制者外，均应接受维持治疗㈣脚Ｊ。 （二）维持治疗的药物 激素不能作为维持治疗药物。维持治疗药物选择视诱 导缓解时用药情况而定。 １．氨基水杨酸制剂：由氨基水杨酸制剂或激素诱导缓解 后以氨基水杨酸制剂维持，用原诱导缓解剂量的全量或半 量旧“，如用ＳＡＳＰ维持，剂量一般为２～３ｇ／ｄ，并应补充叶 酸。远段结肠炎以美沙拉秦局部用药为主（直肠炎用栓剂每晚１次；直肠乙状结肠炎灌肠剂隔天至数天１次），加上ｕ服氨基水杨酸制剂更好””１。 ２．硫嘌呤类药物：用于激素依赖者、氨基水杨酸制剂不耐受者１６…。剂量与诱导缓解时相同。 ３．ＩＦＸ：以ＩＦＸ诱导缓解后继续ＩＦＸ维持，用法参考ＣＤ 治疗。 ４．其他：肠道益生菌和中药治疗维持缓解的作用尚有待 进一步研究。白细胞洗涤技术日本有成功报道，国内未 开展： （ｊ）维持治疗的疗程 氨基水杨酸制剂维持治疗的疗程为３～５年或更长。对硫嘌呤类药物及ＩＦＸ维持治疗的疗程未有共识，视患者具体 情况而定。 四、外科手术治疗 １．绝对指征：大出血、穿孑Ｌ、癌变及高度疑为癌变。 空堡囱整苤圭垫！！至！！爿筮！！鲞笙！！塑坠也！！型！！！！塑型：！坐坚！垫！！，塑！：！！！！ｍ１１ ８２５ 万方数据 ２．相埘指征：（１）积极内科治疗无效的重度ＵＣ（见ｆ：述重度ＵＣ治疗），合并ＩｆＪ毒性巨结肠内科治疗尤效者宜更甲．行外科干预。（２）内科治疗疗效不佳和（或）药物不良反应已严重影响生存质量者，可考虑外科手术。 五、癌变监测”。 １．监测的时间：起病８～１０年的所有ＵＣ患者均应行１次肠镜检查，以确定当前病变的范围。如为Ｅ３型，则从此隔年肠镜复查，达２０年后每年肠镜复杏；如为Ｅ２型，则从起病１５年开始隔年肠镜复查；如为Ｅ１型，无需肠镜监测．、合ｊｉ： ２．肠黏膜活检：多部位、多块活检以及怀疑病变部位取 内镜等可进一步提高活检的针对性和１准确性。 ３．病变的处理：癌变、平坦黏膜上的高度异型增生应行 克罗恩病 一、治疗日标 诱导缓解和维持缓解，防治并发症，改善生存质量，： 二、活动期的治疗 治疗方案的选择建立在对病情进行全面评估的基础上。（一）一般治疗 １．必须要求患者戒娴：继续吸烟会明显降低药物疗效、２．营养支持：ＣＤ患者营养小良常见，注意检企患者的体 （二）药物治疗方案的选择 １．根据疾病活动严重程度及对治疗反心选择治疗方案（１）轻度活动性ＣＤ的治疗 ①氨基水杨酸类制剂：适用于结肠型７２。７３，术段回肠型 ②布地奈德：病变局限在［口１肠末段、回盲部或升结肠者， 对上述治疗无效的轻度活动性ＣＤ患者视为中度活动（２）中度活动性ＣＤ的治疗 ①激素：是治疗的苗‘选７“７“。病变局限在叫肓部者，为 减少伞身作用激素相父不良反Ｊ砸，可考虑布地奈德，但该药疗效对ＩｆＩ度活动性ｃＤ４ｉ如全身作用激素。７“。 ②激素与硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤（ＭＴｘ）合用：激素九效或激素依赖时加川硫嘌呤类药物或ＭＴＸ。有研究证明这类免疫抑制剂对诱导活动性ｃＤ缓解‘ｊ激素有协同作用， 但起效慢（硫唑嘌呤要存ｔＬ｝ｊ药达１２～１６周才达到最大疗 效ｊ７９），凶此其作用主要是在激素诱导症状缓解后，继续维 持撤离激素的缓解？ ＡＺＡ‘ｊ ６－ＭＰ同为硫嘌呤类药物，两药疗效相似，开始 ＡＺＡ还足６－ＭＰ，主要是用药习惯问题，我罔医师使用 ＡＺＡ的经验较多，、使用ＡＺＡｆＨ现不良反应的患者转用６一ＭＰ 者，可考虑换用ＭＴＸ ８１ ８２。 ⑧生物制剂：ＩＦＸ是我国目前惟・批准Ｈｊ于ＣＤ治疗的生物制剂。ＩＦＸ用丁激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激 素依赖者，或不能耐受Ｉ：述药物治疗者”。 ④其他：氨基水杨酸类制剂对巾度活动性ｃＤ疗效不明（３）重度活动性ＣＤ的治疗 重度患者病情严重、ｊ｛：发症多、手术率及病死率高，应及①确定是否存在并发症：局部并发症如脓肿或肠梗｜：！ｆｌ， ②伞身作川激素：ｕ服或静脉给药，剂量为棚当于泼尼ｍｇ・ｋｇ・（１‘。“、 ⑧ｌＦＸ：视情况，呵在激素无效ｔｌ，ｆ廊州，亦＿ｉ；；叮一开始就应 ④手术治疗：激素治疗无效者可考虑于术治疗“－”ｉ。 于术指征和手术时机的掌握Ｊ、证从治疗开始就与外科医帅密 ⑤综合治疗：合并感染者ｒＪ、谱抗菌药物或环内沙星和 （４）特殊部位ＣＤ的治疗 ①广泛性小肠病变的治疗：存在广泛性小肠病变（累计 长度＞１００ｍｔ，）的活动性ＣＤ常导致营养不良、小肠细菌过 ②食管和胄十二指肠病变的治疗：食管、胃、十一二指肠原发性硬化性肌管炎者，从该诊断确立开始每年肠镜复查。 选用１活检。色素内镜有助识别病变指导活检。ｊ放大内镜、共聚焦后，部分患者可以耐受““。硫嘌呤类药物无效或不能耐受 全结肠切除；平坦黏膜｛：的低度异型增生可行全结肠切除，或３～６个月后随访，如仍为Ｈ样改变亦应行全结肠切除＝ 隆起型肿块上发现异型增生而不伴有周围平坦黏膜上的异 确“？环丙沙星和甲硝唑仪用于有合并感染者。其他免疫 抑制剂、沙利度胺、益生菌、外周Ｉ血十细胞或骨髓移植等治疗 型增生，可予内镜下肿块摘除，之后密切随访，如无法行内镜下摘除则行伞结肠切除。 ｃＤ的价值尚待进一步研究？美沙拉秦局部治疗在有结肠远 端病变者必要时ｉｌｌ‘考虑。 早采取积极有效 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 处理。． 丌始治疗前要认真检查有尤全身或局部感染，特别是使用伞身作用激素、免疫抑制剂或生物制剂者：、治疗过程巾应根据 对治疗的反应及对药物的耐受情况随时调整治疗方案。、决定治疗方案前应向患者详细解释方案的效益与风险，在ｔｊ患者充分交流并取得合作之后实施。， 增加手术率及术后复发率７０？ 全身并发症如机会感染、强渊通过细致检查尽早发现并做相应处理 松０．７５～１用”４…． 切配合共同商讨Ｊ。 重及ＢＭＩ，铁、钙等物质及维生素（特别是维生素Ｄ、维生素 Ｂ，！）的缺乏，并做相应处理。对重症患者可予肠外或肠内营养７…。． （或）甲硝哗。，视病情予输液、输【皿及输门蛋ｈ、视营养状 况及进食情『兄予肠外或肠内营养支持。 和回结肠型应使用美沙拉秦”？ 度生长、【，Ｖｌ／ｌ，肠多处狭窄Ｉ『｜『多次手术造成短肠综合征等严重『『ｆ『复杂的情况，因此早期即应予积极治疗，如早期应用免疫抑制剂（ＡＺＡ、６－ＭＰ、ＭＴｘ），对病情晕或复发者早期考虑予 布地奈德疗效优于美沙托秦”： 性ＣＩ），按中度活动性ＣＤ处理。 ＩＦＸ：营养治疗应作为再要辅助手段。，轻度患者叮考虑试用 仝肠内营养作为一线治疗”。 ＣＤ可单独存在，亦可与其他部位ＣＤ同时存在。其治疗原 则与其他部位ＣＤ相仿，不｜一Ｊ的是。“：加用质了泵抑制剂对 ８２６ 空堡豳型盘查垫！！至！！旦筮！！鲞箜！！塑坠也』塑竺翌型：堕业里垫！！：塑！！！：堂：！！ 万方数据 改善症状有效；该类型ＣＤ一般预后较差，宜早期应用免疫 抑制剂（ＡＺＡ、６－ＭＰ、ＭＴＸ），对病情＿罩：者早期考虑予ＩＦＸ。 ２．根据对病情预后估计制定治疗方案 近年研究提示，早期积极治疗有可能提高缓解率及减少缓解期复发率”。而对哪些患者需要早期积极治疗，取决 于对患者预后的估计，称为“病情难以控制”（ｄｉｓａｂｌｉｎｇｄｉｓｅａｓｅ）的高危冈素正在逐步被认知。所谓“病情难以控制”，一般指患者在短时间内出现复发而需要蓖复激素治疗或发生激素依赖，或者在较短时间内需行肠切除术等预后不良表现。目前较为认同的预测“病情难以控制”高危因素包１００ ｃ茄）、食管胃十二指肠病变、发病年龄轻、首次发病即需 三、药物诱导缓解后的维持治疗 应用激素或生物制剂诱导缓解的ＣＤ患者往往需要继 激素不应用于维持缓解””“。用于维持缓解的主要药１．氨基水杨酸￥１ｊ７ｆ０：使用氨基水杨酸制剂诱导缓解后仍 ２．硫嘌呤类药物或ＭＴＸ：ＡＺＡ是激素诱导缓解后用于９５ｊ。ＡＺＡ不能耐受者可上述免疫抑Ｎ／ｆＩＩ维持治疗期间复发者，首先要检查药物３．ＩＦＸ：使用ＩＦＸ诱导缓解后应以ＩＦＸ维持治疗”。四、治疗药物的使用方法 （一）氨基水杨酸类制剂 包括ＳＡＳＰ、巴柳氮、奥沙拉秦及美沙拉秦。使１｝＝Ｈ方法详 见ＵＣ的治疗部分。 （二）激素 泼尼松０．７５～１ ｍｇ・ｋｇ ・ｄ“（其他类型全身作用激 素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算），再增大剂量对提 高疗效不会有多大帮助，反会增加不良反应１７””１。达到症 状完全缓解开始逐步减量，每周减５ｍｇ，减至２０ｍｇ／ｄ时每 周减２．５ｍｇ至停用，快速减量会导致早期复发。注意药物 相关不良反应并做相应处理，宜同时补充钙剂和维生素Ｄ。 布地奈德用法为３ｍｒ＿／次、３次／ｄ口服，一般在８～１２周 临床缓解后改为３Ｉ＇１３－ｇ／次、２次／ｄ。延长疗程可延长疗效，但超过６～９个月则再兀维持作用。”１。该药为局部作用激素，全身不良反应显著少于全身作用激素。 （三）硫嘌呤类免疫抑制剂 １．ＡＺＡ：用药剂量及疗程要足。但该药不良反应常见， 且可发生严重不良反应，应在严密监测下应用。 合适目标剂量及治疗过程中的剂量调整：欧洲共识意见推荐的目标剂量范同是１．５～２．５ ｍｇ・ｋｇ ・ｄ“＿８…，对此， 我国尚未有共识。有认为，对于亚裔人种剂量宜偏小，如 ｌｍｇ・ｋｇ～・ｄ。１ ４’”？ＡＺＡ存在量效关系，剂量不足会影 响疗效，剂量太大不良反应风险又不能接受，因此推荐一个适合国人的目标剂量范围亟待研究解决。 ＡＺＡ治疗过程中应根据疗效和不良反应进行剂量调 整，目前临床上比较常用的剂量调整方案是，按照当地的推荐，一开始即予目标剂量，用药中进行剂量调整。另有逐步 使用ＡＺＡ维持撤离激素缓解有效的患者，疗程一般不严密监测ＡＺＡ的不良反应：不良反应以服药３个月内 欧美的共识意见推荐在使用ＡＺＡ前检查硫嘌呤甲基转８６ｊ。ＴＰＭＴ基冈型检查预测’胃’髓抑制的特异性很 ２．６－ＭＰ：欧美共识意见推荐的目标剂量为０．７５～１．５ ・ｃ１。””。使，Ｌ｝ｊ方法和注意事项与ＡＺＡ相同。 （四）ＭＴＸ 国外推荐在诱导缓解期ＭＴＸ剂量为２５ｍｇ／ｗ，肌肉或ｉｌｌｇ／Ｗ，肌 肉或皮下注射，也可改口服但疗效可能降低’９“”ｌ。疗程可注意监测药物不良反应：早期胃肠道反应常见，叶酸可 括：合并肛周病变、广泛性病变（病变累及肠段累计＞ 要激素治疗等。“・“““。对于有２个或以上高危冈素的患者宜在开始治疗时就考虑予早期积极治疗；从以往治疗经过看，接受过激素治疗而复发频繁（一般指每年≥２次复发）的患者亦宜考虑予更积极的治疗１８。”Ｊ。所谓早期积极治疗就是不必经过“升阶治疗”阶段，活动期诱导缓解的治疗一开始就予更强的药物？主要包括两种选择：一是激素联合免疫 抑制剂（硫嘌呤类药物或ＭＴＸ）；或是直接予ＩＦＸ（单独用或与ＡＺＡ联用）”“６’…。。 增量方案，即从低剂量开始，每４周逐步增量，至有效或外周 血白细胞下降至临界值或达到当地推荐的目标剂量。该方 案判断药物疗效需时较长，但ｉｒ能减少剂量依赖不良反应。 续长期使用药物，以维持撤离激素的临床缓解。激素依赖的ＣＤ是维持治疗的绝对指征。其他情况宜考虑维持治疗，包括：重度ＣＤ药物诱导缓解后、复发频繁ＣＤ、临床上二有被视为有“病情难以控制”高危因素等。 物如下： 少于４年。８“”１。如继续使用，其获益与风险应与患者商讨，大多数研究认为使用ＡＺＡ的获益超过发生淋巴瘤的 风险、”…。 以氨基水杨酸制剂作为缓解期的维持治疗。氨基水杨酸制 常见，又尤以１个月内最常见。但是，骨髓抑制可迟发，甚至 有发生在１年及以上者＿０１。…“。用药期间应全程监测定期 剂对激素诱导缓解后维持缓解的疗效未确定。８…。 维持缓解最常用的药物，能有效维持撤离激素的临床缓解或在维持症状缓解下减少激素用量９４试换用６－ＭＰ““。硫嘌呤类药物无效或小能耐受者，可考虑 换用ＭＴＸ””Ｊ． 随诊。头１个月内每周复查１次全血细胞，第２～３个月内 每２周复查１次全血细胞，之后每月复查全血细胞，半年后 全｜ｆＩＬ细胞检查间隔时间可视情况适当延长，但不能停止；头３个月每月复查肝功能，之后视情况复奄。 移酶（ＴＰＭＴ）基冈型，对基因突变者避免使用或减量严密监 测下使用１依从性及药物剂量是否足够，以及其他影响因素。如存在，做相应处理；如排除，可改用ＩＦＸ诱导缓解并继以ＩＦＸ维持 治疗。 高，但敏感性低（尤其在汉族人群¨”。”１），应用时要充分认 识此局限性。 ｍｇ・ｋｇ 皮下注射。…。至１２周达到临床缓解后，可改为１５持续１年，更长疗程的疗效及安全性目前尚兀共识㈦…。国 人的剂量和疗程尚无共识。 ｒｆｔ堡凼型苤壹垫！！生！！爿箜！！鲞箜！！塑￡！也』丛！塑坠！ｉ：坐塑！竺垫！！：坠！：！！：№：！！ 一能仍然有效“”。 万方数据 减轻胃肠道反应，应常规同１Ｌ｝ｊ。头４周每周、之后每月定期检测全血细胞和肝功能。妊娠为ＭＴＸ使用禁忌证，川药期 间及停药后数月内麻避免妊娠。 （五）ＩＦＸ 使用方法为５ｍｇ／ｋｇ，静脉滴注，在第０、２、６周给予作为 诱导缓解；随后每隔８周给予相同剂量作长程维持治疗。在 使用ＩＦＸ前正在接受激素治疗时应继续原来治疗，在取得临床完全缓解后将激素逐步减量至停，Ｌ｝Ｊ。对原先已使朋免疫抑制剂无效者无必要继续合用免疫抑制剂；但对１ＦＸ治疗前 未接受过免疫抑制剂治疗者，ＩＦＸ与ＡＺＡ合用可提高撤离激素缓解率及黏膜愈合率４“。 维持治疗期间复发者，查找原因，如为剂量不足・，ｒ增加剂量或缩短给药间隔时间；如为抗体产生，可换用其他生物制剂（目前我围未批准）…４：目前尚无足够资料提出何时可以停用ＩＦＸ．对ＩＦＸ维持治疗达１年，保持撤离激素缓解 伴黏膜愈合及ＣＲＰ正常者，可以考虑停用ＩＦＸ继以免疫抑 制剂维持治疗…１：埘停１ｆ＿ｆｊＩＦＸ后复发者，再次使用ＩＦＸ可注意事项：禁忌证和不良反应详见本学组制定的《英夫 利眄治疗克罗恩病的推荐方案（２０１１年）》。８３。 五、肛瘘的处理 苗‘先要通过症状和体检，尤其是麻醉下肛门指检（ＥＵＡ），并结合影像学检查［如ＭＲＩ和（或）超声内镜或经皮 肛周超声检查］等了解是否合并感染以及瘘管的解剖结构 （一般将肛瘘分为单纯性和复杂性两大类）？在此基础上制定治疗方案“”。结肠镜检查了解直肠结肠病变的存在及 严重程度有助指导治疗“”： 如有脓肿形成必须先行外科充分引流，并予抗菌药物治疗。 无症状的单纯性肛瘘无需处理。有症状的单纯性肛瘘 以及复杂性肛瘘首选抗菌药物如环丙沙星和（或）甲硝唑治 疗，并以ＡＺＡ或６－ＭＰ维持治疗…。。存在活动性肠道ＣＤ 者必须积极治疗活动性ＣＤ“”。 应由肛肠外科医师根据病情决定是否需要手术以及术 式的选择（如单纯性肛瘘瘘管切除术、复杂性肛瘘挂线疗法， 乃至肠道转流术或直肠切除术）。 已有证据证实ＩＦＸ对肛瘘的疗效。１０８。”ｏ。对复杂性肛瘘，ＩＦＸ与外科及抗感染药物联合治疗，疗效较好“”。１０６＿“ｏ…。？ 六、外科手术治疗及术后复发的预防（一）外科手术治疗 尽管相当部分ｃＤ患者最终难以避免手术治疗”…，但术后复发率高，ＣＤ的治疗仍以内科治疗为主。因此，内科医师应在ＣＤ治疗全过程中慎重评估手术的价值和风险，并与外科医师密切配合，力求在最合适的时间施行最有效的手术。外科手术指征如下： １．ＣＤ并发症 （１）肠梗阻：由纤维狭窄所致的肠梗阻视病变部位和范 围行肠段切除术或狭窄成形术…。、短段狭窄肠管（一般指 ＜４ ｃ一）可行内镜下球囊扩张术““。、炎症性狭窄引起的梗 阻如药物治疗无效可考虑手术治疗。、 （２）腹腔脓肿：先行经皮脓肿引流及抗感染，必要时再 行手术处理病变肠段¨”。１”。、 （３）瘘管形成：肛周瘘管处理如前述、、非ＨＩ：周瘘管（包 括肠皮瘘及各种内瘘）的处理是一个复杂的难题，应南内外 科密切配合进行个体化处理。 （４）急性穿孑Ｌ：需急诊于术。 （５）大ｆＩ｛血：内科治疗（包括内镜止血）无效ｍｍ小止危 及生命者，需急诊手术。 （６）癌变。 ２．内科治疗兀效 （１）激素治疗九效的重度ＣＤ，见前述ｉ （２）内科治疗疗效不佳和（或）药物不良反应已严最影响生存质量者，可考虑外科手术…Ｊ。 外科手术时机需要手术的ＣＤ患者往往存在营养小 良、合并感染，部分患者长期使用激素，冈而存在巨大手术风险？内科医师对此应有足够认识，以避免盲日的无效治疗而贻误手术时机、增加手术风险。而嗣手术期的处理十分 重要。 （二）术后复发的预防 ＣＤ肠切除术后复发率相、＿＿；；高。…”。同前的资料提川÷，回结肠切除术后早期复发的高危因素包括：吸烟、肛周病变、穿透性疾病行为及有肠切除术史等¨”。｜２０Ｊ。 术后定期（尤其足术后第１年内）内镜复查有助监测复发及制定防治方案［４５１”１】。回结肠吻合口复发及其严蓖程度 通常应用Ｒｕｔｇｅｅｒｔｓ评分标准［详见ＣＤ诊断部分之“六、 （三）２．”］。 术后复发的预防仍是未解之难题。必须戒娴“”ｌ。药物预防方面，有对照研究证明美沙拉秦”…、硫嘌呤类药 物。”。”４。及咪唑类抗菌药物¨２５１埘预防内镜及临床复发有一定疗效。嘌呤类药物疗效略优于美沙拉秦。”２，但【大Ｉ不良反应多，适用于有术后早期复发高危凶素的患者：．甲硝唑长期使用患者多不能耐受，有报道术后３个月内甲硝唑与ＡＺＡ合ｔ｝｝ｊ，继以ＡＺＡ维持，可娘著减少１年术后复发率”…。，初步报道ＩＦＸ对预防术后内镜复发有效。”７。１２…，值得进一步 研究。 就术后患者是否都要常规予预防复发药物治疗、用什么药物、何时开始使用、使用多长Ｈ寸ｌｈ］等问题，目前尚兄普遍共 识。比较一致的意见是：（１）对有术后早期复发高危冈素的 患者宜尽早（术后２周）予积极干预”・”…；（２）术后、仁年、１年时及之后定期行肠镜复查，根据内镜复发‘ｊ否及程度给予或调整药物治疗４５・“・”９ ７ 匕、癌变的监测 小肠ＣＤ炎症部位可能并发癌肿，应重点监测小肠；结肠ＣＤ癌变危险性与ＵＣ相近，Ｉ监测方法相同。、 （共识意见执笔人胡品津钱家呜 吴歼存 ｐ｝志华） ８２８ 史堡囱型盘壶垫！！笙ｌ！旦笙！！鲞笙！！塑坠ｉ！』丛竺！竺型：堕丛，竺！！！！！坠！．！ｌ，堕！．１１ 万方数据 参加专家会议并投票专家名单（按姓氏汉语拼肯顺序排序）曹倩（浙汀大学医学院附属邵逸犬医院）；陈曼湖（中１１１人学附属第 一医院）；高翔（中ＩｌＩ大学附属第六医院）；韩英（北京军区总医院）； 胡品津（－｝ｔ山大学附属第六医院）；胡仁伟（四川Ｉ大学华两陕院）；姜泊（南方医科夫学南方医院）；刘占举（同济大学附属第十人民医院）；刘玉兰（北京大学人民医院）；欧阳钦（四川大学华嚼医院）：钱家鸣（叶１国医学科学院北京协和医学院北京协＊，１１Ｎ院）；冉志华（ｉ： 海交通大学医学院附属仁济医院）；王化虹（北京大学第一医院）；１： 玉芳（四川犬学华西医院）；吴开春（第四军医大学两京医院）；吴小平（巾南大学湘雅二医院）；夏冰（武汉大学巾南医院）；袁耀宗（１‘海 交通大学医学院附属瑞金医院）；张亚历（南方医科大学南方医院）； 郑长青（巾国医科大学附属盛京医院）；郑家驹（苏州市立医院）；钟特邀专家（不参加投票） 李甘地（四川大学华两医院病理科）； （ｊ：海交通大学医学院附属仁济医院放射科） 附件１川结肠型ＣＤ与肠结核的鉴别 回结肠型ＣＤ与肠结核的鉴别常会相当困难，冈为除活检发现 肉芽肿情况下，鉴别依靠对临床表现、结肠镜下所见及活检进行综合 ３…。 下列表现倾向ＣＩ）诊断：肛Ｊ土Ｊ病变（尤其是舡瘘、肛周脓肿），并 下列表］ｊＩｌ倾向肠结核诊断：伴活动性肺－６。．Ｊ：核，结核菌素试验强阳ｐ，ｎ１）、特别是有融其他检查：活检组织结核杆菌Ｉ）ＮＡ检测阳性有助肠结核诊断。见腹腔肿人淋巴结坏死有助肠结核诊断 鉴别仍有闲难者，了诊断性抗结核治疗，治疗数周内（２～４周）参考文献 ＿二 ］ｌＪ ＷａｎｇＹ，ＯｕｙａｎｇＯ，ＡＰＤＷ ２００４ＣＩｕｎｅｓｅＩＢＤｗｏｒｋｉｎｇｇｒｏｕｐ． Ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅ ｃｏ“ｔｉｓ ｉｎ Ｃｈｉｎａ： ｒｅｔｒｏｓｐｅｅｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ３１００ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ．ＪＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌＨｅｐａｔｕｌ，２００７，２２：１４５０— １４５５ 心 ＡＰＤＷ２００４ＣｈｉｎｅｓｅＩＢＤＷｏｒｋｉｎｇＧｒｏｕｐ．ＲｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｌｌａｌＶＮＩＮ ｏｆ５１５ ｅａｓｅｓ ｏｆＣｒｏｈｎ’ｓ ｄｉｓｅａｓｅ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ｉｎ Ｃｈｉｎａ： Ｎａｔｉｏｎｗｉｄｅｓｔｕｄ｝，｛如ｍ１９９０ ｔｏ ２００３．ＪＣａｓｔｒｏｅｎｔｅｒ０１Ｈｅｐａｔ０１． ２００６，２１：１００９－１０１５． 口 １ｌＪ］Ｊ ＦｉｎｋＡ，ＫｏｓｅｅｎｆｆＪ，ＣｈａｓｓｉｎＭ．ｅｔａ１．Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓｍｅｔｈｎｄｓ：ｅｈａｒａｅｔｅｒｉｓｔｉｅｓａｎｄｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒｕｓｅ．Ａｉｎ Ｊ Ｐｕｂｌｉｃ Ｈｅａｌｔｈ． １９８４，７４：９７９－９８３ Ｈ １，Ｊ Ｏｏｉ ＣＪ．ＦｏｅｋＫＭ．Ｍａｋｈａｒｉａ ＧＫ．ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ Ａｓｉａ—Ｐａｃｉｆｉｃ ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ Ｏ［Ｉ ｕｌｅｅｒａｔｉｖｅ（１０ｌｉｔｉｓ ＪＧａｓｌｒｎｅｎｔｅｒｏｌＨｅｐａｔｏｌ，２０１０． ２５：４５３４６８． ［５］Ｃｈｎｗ Ｉ）Ｋ，ｌ，ｅｏｎｇ ＲＷ，ＴｓｎｉＫＫ．ｅｔａ１．１，ｎｎｇ—ｔｅｒｌｎｆｏｌｌｏｗ—ｕｐｏｆ ｕｌｃｅｒａｔｉｒｅｅｎｌｉｔｉｓｉｎｔｈｅＣｈｉｎｅｓｅｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ．Ａｎ】ＪＧａｓｔｌｏｅｎｔｅｒｏ［．２００９．１０４：６４７－６５４ ［６］ ＳｔａｎｇｅＥＦ，ｒｌ’ｒａｖｉｓＳＰ．ＶｅｒｌｌｍｉｒｅＳ．Ｐ【ａ１．Ｅｕｒｏｐｅａｎｅｖｉｄｅｎｃｅ． ｂａｓｅｄＣｏｎｓｅｎｓｕｓ（）１１ｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄ ｎｌａｒｌａｇｅｍｅｎｔｏｆｕｈ・ｅｒａｌｉｒｅ ｅｏｌｉｔｉｓ：ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓａｎｄｄｉａｇｎｎｓｉｓ．ＪＣｒｏｌｕｌｓＣｏｌｉｔｉｓ，２００８，２：１—２３． ［７］Ｉ）ａｎｅｓｅ Ｓ，Ｆｉｏｃ（－１１ｉＣ．Ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅｃｏｌｉｔｉｓ Ｎ Ｅ１１９】ＪＭＰｒ』．２０１Ｉ． ３６５：１７１３—１７２５． ［８ｊ刘思德，姜泊，周殿冗放大内镜结合黏膜染色技术诊断溃疡 性结肠炎一附１１６例放大内镜形态分析．现代消化及介入诊 疗，２００５，１０：１１６一Ｉｌ ８． １ ９ Ｊ ＥｌｓａｙｅｓＫＭ，ＡＩ一］ｔａｗａｒｙＭＭ，ＪａｇｄｉｓｈＪ，ｅｔａｌ ＣＴｅｎｔｅｒｏｇｒａｐｈｙ： ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ，ｔｒｅｎｄｓ，ａｎｔ］ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆｆｉｎｄｉｎｇｓ．Ｒａｄｉｎｇｒａｐｈｉｃｓ，２０１０．３０．】９５５一】９７００ ＳａｔｓａｎｇｉＪ，Ｓｉｌｖｅｒｌ／ｅｒｇＭＳ．Ｖｅｒｍｅｉｒｅ Ｓ．ｅｔ ａ１．’１１ｈｅ Ｍｎｎｔｒｅａｌ ｅｌａｓｓｉｆｉ（・ａｔｉｏｎ ｎｆ ｉｎｆｌａｍｍａｔｎｌｗ ｈｏｗｅｌ ｄｉｓｅａｓｅ：ｃｏｎｔｒｏｖｅｉｓｉｅｓ． ｅｏｌ（ｓｅｎｓｕｓ，ａｌｕｔｉｍｐｌｉ（・ａｌｉｏｎｓ．Ｇｕｔ，２００６，５５：７４９—７５３． ● ＴＦｕｅｌ［）ｖｅＳＣ，Ｗｉｔｌｓ １ｊ．Ｃｏｒｔｉｓｏｎｅｉｎｕｌｃｅｒａｔｉｖｅｃｏｌｉｔｉｓ：ｆｉｎａｌ ｒｅｐｏｒｔ（ｉｎ ａ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉ（－ｔｒｉａｌ．ＢｒＭｅｄＪ，１９５５．２：１０４１—１０４８． ２ ＭｅｎｄｅｓＦＤ，ｔｅｖ＇ｒ Ｃ．Ｅｍ］ｅｒｓ ＦＢ．ｅｌ ａ１．Ａｂｎｏｒｔｎａｌ｝ｌｅｐａｔｉ（、 ｂｉｔｌｅｈｅｍｉｓｔｒｉｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｉｎｆｌａｍｍａｔｎｐｅ１）ｎｗｅｌｄｉｓｅａｓｅ．ＡｎｌｌＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００７，１０２：３４４—３５０． ３ ｔ玉芳，魏兵，欧阳钦，等．溃疡件结肠炎与感染性结肠炎临床和病理比较分析．临床内科杂志，２００４，２１：８８—９０． ４ ＢｅｒｇＡＭ．Ｋｅｌｌｙ＇ＣＰ．Ｆａｒ（ａｖｅＦＡ Ｃｌｏｓｔｒｉｄｉｕｍｄｉｍｃｉｌｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎｔｈｅｉｎｔ］ａｍｍａｔｏｌｗｈｏｗｅｌｄｉｓｅａｓｅｐａｔｌｅｎｔ Ｊ／ｅｌ。１．ＩｎｔｌａｍｍＢｏｗｅｌ Ｄｉｓ，２０１ ２［２０１２－８—２７］ｈｏｐ：／／ｏｎｌｉｎｅｌｉｈｒａｌＴ ｗｉｌｅｙ【・（，ｍ／ｄｏｌ／ １０．１００２／ｉｂｄ．２２９６４／ｐｄｆｆＥｐｕｈａｈｅａｄｏｆｐｒｉｎｔ Ａｐｒ １６，２０１２］． ５ ＫａｎｄｉｅｌＡａｎｄＬａｓｈｎｅｒＢ Ｃｖｔ（ＪＨｌｅｇａｌ（）ｖｉｒｕｓｅｏｌｉｌｉｓｃｕｎｌｐｌｉ【－ａｔｉｎｇ ｉｎｔ］ａ，ｉｉｒｎａｌ（１ｎ ｌ，ｍ～ｅｌ ｄｉｓｅａｓｅ．Ａｍ Ｊ（；ａｓｔｒｎｅｎｔｅｒｏｌ，２００６，１０１： ２８５７—２８６５ 李亚红，韩英，吴Ｊｔ：春，等．炎症忭肠病危险闪素的流行病学 蒯查研究．胃肠病学和肝病学杂忐，２００６，１５：】６Ｊ一】６２ Ｊｕｄｄ，１１Ａ，１）ａｙＡＳ，Ｌｅｎｄ）ｅｒｇＤＡ．ｅｔａ１．Ｕｐｄａｔｅｏｆｆｅｃａｌｍａｒｋｅｉｓ （ｉｆｉｎｆｌａｍｎｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｉｎｆｌａｍｍａｌｏｗｂｏｗｅｌｄｉｓｅａｓｅ．．１ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ Ｈｅｐａｔ０１．２０ｌｌ，２６：１４９３一１４９９ １８ｊ ＢｏｕｒｒｅｉＩｌｅＡ，ｌｇｎｉａｔｎｖｉｅＡ，Ａａｌ／ａｋｋｅｎＩ．．ｅｔａ１．Ｒｏｌｅ（１１１ｓｍａｌｌ—ｈｎｗｅｌｅｎｄｕｓ（・ｏｐｙｉｎｔｈｅｎ（ａｎａｇｅｔ（１ｅｎｔｎｔｐａｔｉｅ，１１ｓ＂ｊｔｈｉｎｆｌａｎｎｎａｔｏｌＦ ｈｏｗｅｌ ｄｉｓｅａｓｅ： ａｌ（ ｉＴｉＩｅｌＩｌａｔｌｏｔｌａｌＯＭＥｌ）一ＥＣＣＯ ｅｏｎｓｅｎｓｕｓ Ｅｎｄｏｓ（・ｏｐｙ，２００９，４ｌ：６ｌ８－６３７． Ｉ）７ＨａｅｎｓＧ．ＳａｎｌｌｈｏｒｎＷＪ．Ｆｅａｇａｎ ＢＧ．ｅｔ ａｌＡ ｒｅｖｉｅｗ ｅｌ ｄ（－ｔｉｖｉｔｖ ｉｎｄｋ・ｅｓ ａｎｄ ｅｆｆｉ【－ａｒｖ ｅｌｉ（Ｉ ｐｏｉｎｔｓ ｆｉ）ｒ ｅｌｉｎｋ－ａｌｔｒｉａｌｓ｛）ｒ ｎｌｅｄｉｃａｌ ｔｈｅｒａｆ）ｖ ｉｎ ａｄｕｈｓｗｉｔｈ ｕｋ－ｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｌｉｌｉｓ （；ａｓｔｒｏｅｎｔｅｌｏｈ）ｇ｝ｒ，２００７，１３２：７６３—７８６ ２（）Ｊ ＩＡ（－ｈｔｅｎｓｔｅｉｎ（；Ｒ，ｌｔｕｔｇｅｅｒｔｓ１’．Ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅｎｆｎｌｕ（＿｜（）ｓａｌｈｅａｌｉｎｇｉｎ ｕｌｎｅｒａｔｉ、ｒＰｃｏｌｉｔｉｓ．Ｉｎｌ］ａｎｎｎＩ］ｏｕ’ｅ】ｆ）ｉｓ，２０】０．１６：３３８—３４６ ２１ ｊＫｏｒｅｌｉｔｚＢＩ．Ｍｕｅｏｓａｌｈｅａｌｉｎｇ ａｓ ａｌ】ｉｎｄｅｘｏｆｃｏｌｉｔｉｓａＬ・Ｉｉｖｉｂ：ｈａ（－ｋｔｏ ｈｉｓｔｏｈ）ｇｉｃａｌ ｈｅａｌｉｎｇｆｏｒ ｆｕｔｕｒｅ ｉｎｄｉ（・ｅｓ．Ｉｎｔｌａｍｍ ＢＩｒｉｖｅｌ Ｄｉｓ． ２０１０，１６：１６２８—１６３０． 一２２ｊ Ｄ’Ｈａｅｎｓ ｃ，Ｓａｎ（Ｉｈｏｒｎ ＷＪ，Ｆｅａｇａｌｌ Ｂ（：，ｅｔ ａ１．ＡＩｅｖｉｅｗ ｏｔａｃｌｉｖｉｔｖ ｉ『１Ｉｔｉｔ－ｅｓ ａｌｌ（１ ｅｆｆｉＣａ（・Ｖ ｅｎｄｐｏｉｎｔｓ ｆｏｒ【・１ｉｎｉ【ａｌｔｒｉａｌｓ ｏｆ ｍｅｔｌｉ（－ａ１ ｔｈｅｔ‘ａｐ｝ ｉｎ ａｄｕｌｔｓ ｗｉｔｈ ｕｌｃｅｒａｔｉｒｅ （・ｏｌｌｔｉｓ． Ｇａｓｔｒｎｅｌｌｌｅｒｏｌｏｇ），２００７，１３２：７６３－７８６ ｊ ＲｕｔｇｅｅｒｔｓＰ，Ｓａｎｄｈｏｒｎ ＷＪ．ＦｅａｇａｎＢ（ｊ．ｅｔａ１．１ｎｆｌｉｘｉｍａｈｆｉｎ ｉｎｄｕ（１ｌｉｏｎａｎｄｎｌａｉｎｔｅｎａｎｃｅｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｕｌｅｅｒａｔｉｖｅｃｎｌｉｔｉｓ．ＮＥｎｇｌＪ Ｍｅ（Ｊ．２００５．３５３：２４６２—２４７６． ２４ Ｎｉｋｏｌａｕｓ Ｓ．Ｓ（ｄｌｒｅｉｈｅｒ Ｓ．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓ ｏｆｉｎｆｌａｍｍａｌｏｒ、ｈｏｗｅｌ （ｊｉｓｅａｓｅ．（ｊａｓｔｒｏｅｎｆＰｒ０１（）ｇｖ，２００７，１３３：１６７０—１６８９ Ｌ ２５ｊ ＣｈｏｗＤＫ，Ｌｅｏｎｇ Ｒｗ，ＬａｉＩ．Ｈ，ｅｔａ１．Ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎ Ｃｒｏｈｎ’ｓ ｄｉｓｅａｓｅ ｐｈｅｎｎｔｙｐｅ ｏｖｅｒ ｔｉｎｌｅｉｎＩｈｅＣｈｉｎｅｓｅ ｐｏｐｕｌａｔｉｎｎ： Ｖａｌｉｄａｔｉｏｎ（ｉｆｔｈｅＭｏｎ（ｒ（、ａｌＣｌａｓｓｉｆｋ・ａｔｉｏｎＳｘｓｔｅｌｎ．１ｎｆｌａｎｎｎＢｎｗｅｌ Ｄｉｓ，２００８，１４：５３６．５４１． 捷（上海交通大学医学院附属瑞金医院） 薛玲（中山大学附属第一医院病理科）；兰平（中Ｉｈ大学附属第八医 院结直肠外科）；朱维铭（南京军区南京总医院普通外科）；许建荣 干酪样坏死性肉芽肿为肠结核诊断的特异性指标外，两病在临床表现、结肠镜下所见及活检所见常无特征性Ⅸ别，然ｆ二酪样坏死性肉芽 肿在活检中的检出率却很低。闪此强渊，在活检未见干酪样坏死性分析１１Ｌ¨ｒ｝！ｌ ［ 发瘘管、腹腔脓肿，疑为ＣＤ的肠外表现如反复发作口腔溃疡、皮肤结节性红斑等；结肠镜下见典型的纵行溃疡、腆型的卵石样外观、病变累及／＞４个肠段、病变累及直肠肛管。 性；结肠镜下见典型的环形溃疡、回盲瓣厂Ｉ同定开放；活检虬肉芽肿分布在黏膜固有层且数日多、直径大（长径＞４００合，抗酸染色阳性 ＩＦＮｙ释放试验（如７Ｆ－ＳＩ’Ｏ一１．ＴＢ）阴性有助排除肠结核＿ｉ…一。Ｃ～１榆查 ［１６ｊ［１７］１［１９］ 症状明显改善，并于２～３个月后肠镜复查病变痊愈或明显好转，支 持肠结核，可继续完成正规抗结核疗稗。１。”ｊ。有手术指征者行于术探查，绝大多数肠结核可在病变肠段和（或）肠系膜淋巴结病理组织 学检查中发现十酪样坏死性肉芽肿而获病理确诊？ ｌｌ 。２３ 虫堡凼型苤查垫！！生！！旦笠ｉ！鲞笠！！刿堡！！ｉ！』！堕！一！坠型：Ｑ！！！！蛙！！！！；：∑塑：！！：！！：！！ ８２９ 万方数据 ｌ ２６一 ｓａｎ（１ｓ ＢＥ． ｝１ｒｏｍ ８ｙｍｐｔｏｍ １０ ｄｊａｇｎｏｓｉｓ： （。１ｉｎｉｃａｌ（１ｊｓＬｉｎｃｔｉ（）ｎｓ ａｍ（）ｎｇｖａｒｉ（）Ｉ】ｓｆｏｒＩ¨ｓ（）ｆｉｎｔｅｓｆｊｎａ】ｉｎ门ａｍｍａｔｉｏｎ．ＧａｓｔｍｅｎＬｅｒｏｌ（Ｊｇｖ， ２０（）４．１２６：１５１８一１５３２ ２７ Ｐｅｒａ Ａ， ＢＰｌｌａｎ（｛ｏ Ｐ， ＣａｌｄＰｒａ Ｄ， ｅｔ ａ１． ＣＩ“Ｉ”１（）ｓ【・ｏｐｖ ｉｎ ｉｎｎａｎｌｆｌｌａｔｏｒｙ｝）ｏｗＰｌｆ“ｓｅａｓＰ Ｄｉ３９Ⅲ）ｓｌｉ【．ａ（‘（‘Ｉ】ｍ（１ｙａｎ（】ｐＨ’Ｉ）ｏｓａｌ（）ｆ ａｎ ｅｎｄｎⅢ叫ｌ‘…ｌｒｅ．ＧａｓＩｍｅｎＩｅｒ（灿ｇｙ，１９８７，９２：１８ｌ一１８５．１ ２８ ＪＶａｆｌＡｓｓ（。ｈＰＧ，ＤｉｇｆｌａｓｓＡ，ＰａｎｅｓＪ，ｅｉａ１．Ｔｈｅｓｅ【－（）ｎ（｛Ｅｕｒ（）ｐＰａＩ】 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『６９］ Ｂｉａｎ（、（）ｎｅＩ．，Ｍｉ（・ｈ科Ｉｉ ｝）＇ＴｒａｖｉｓＳ． ｅｔ ａｌ Ｅｕｒ（１ｐｅａｎｅｖⅢｅｎ（－ｅ。 ｈａｓｅ（１ＣｏｎｓｅｎｓｌＪｓ ｎｎ ｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔ（）ｆｕｌ（－ｅｒａｔｉｖｅ（・ｏｌｉｔｊ８：Ｓｆ’ｅ“ａ】ｓｉｔｕａｔｉ（）ｎｓ．ＪＣｒｏｈｎｓＣｏｍｉｓ，２００８，２：６３—９２． ［７（）］ ＪｏｈｎｓｏｎＧＪ，ＣｏｓｎｅｓＪ，Ｍａｎｓ“（、Ｉ（１ＪＣ． ＨＰｖｉｅｗａⅢ（｜ｌｅ： ｓｎｌ（Ｊｋｌｌ】ｇ （・ｅｓｓａｔｉｏｎ ａｓ ｐｒｉｎｌａｒｖ ｌｈｅｒａｐｖ ｔ０ ｍ（｝（１ｉｆ、ｔｈＰ（・ｏｕｒｓｅｏｆＣｒｏｈｎ’ｓ 铂ｉｓｅａｓｅ．ＡｌｉｍｅｍＰ｝ｌａｒｎｌａ【・（】ＪＴｈｅｒ，２００５，２ｌ：９２ｌ一９３１． ［７１］ｚａ（‘｝１（１ｓ Ｍ，ｒｒｆｌｎ（】ＰｕｒＭ，Ｇ—ｍｔｈｓＡＭ ＥｎＩｅｒａｈｌｕｔｒｉｔ汹ａｌｔｈｃｍｐｙ ＾１ｒｉｎ（ｈ儿・“Ｉ）ｎＩｌｆｒｅｍｉｓｓｉ（）ｎ ｌｎ Ｃｌ（）ｈｎ’ｓｄｉｓｅａｓＰ Ｃ（）ｔ－１１ｒａｎｅＤａｔａｈａｓｅ ＳｖｓＩ Ｒｅｖ，２００７，（１）：ＣＬ）０００５４２ ［７２］ ＳＬｌ『ｌｍｌｅｒｓＲＷ，Ｓｗｉｔｚ【）Ｍ，鼬ｓｓｉ（）ｎｓＪＴＪｒ， ｅｔ ａ１．、ａｔｉ（）ｎａ１ ＣｏｏＦ）ｅｍｔｌｖｅＣｒｏｈｎ’ｓＤｉｓｅａｓｅＳｔＩｊｄｖ：ｒｅｓ Ｌｌｌｔｓ（Ｊｆ（ｊⅢｇｔ豫ａｔｎｌｅｎｔ． （ｊａｓｔｍｅｎｔｅｒｏｌ‘１９ｖ，１９７９，７７：８４７—８６９． ［７３］ Ｍａｌ（、ｈ（）ｗＩＩ，ｐ：ｗｅＫ，Ｉ｛ｒａｎ（ｋｓＪＷ，ｅｔａ１． Ｅｕｒ（１ｐｅａｎＣｏｏｐｅｒａ“ｖｅ Ｃｍｈｎ ７ｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓｔｕｄｙ（Ｅｃ（：Ｄｓ）：ｒｅｓｕｌＩｓＩＪｆｄ兀Ｊｇ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇ）＿，１９８４，８６：２４９—２６６． ＨａｎａｕｅｒＳＢ，Ｓｔｍｍｌ）ｅｒｇＵ． （Ｊｒａ】 ｐｅｎｔａｓａ ｌｎ ｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｒ ａｃｔｉｖｅ ＣＨ）ｈｎ’ ｓ （１ｉｓｅａｓｏ：Ａ ｎｌｅｔａ．ａｎａｌｖｓｉｓｏＩ （１（）ｕｂＪｅ一王）ｌｉｎｄ． 一ａ【１ｅ１１（Ｊ＿（・（）ｎｔＨ从、（１ ｔｒｉａｌｓ． ｃｌｉｎｃａｓｔｒｏｅｎｌｅｍｌＨｅｐａ…ｌ，２００４，２： ３７９—３８８ ［７５］ ｍ卅ｌｓｒｎ（Ｈ）， 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