2013年-鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗
方案
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2013年鼓胀病（肝硬化腹水）诊疗方案
一、疾病诊断
（一）中医诊断
标准
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：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T33-2008）。
1．主症：腹部膨隆如鼓，皮肤绷紧，扣之如鼓，有移动性浊音。可伴有腹部积块，或齿鼻衄血，或在颈胸壁等处出现红痣血缕及手掌赤痕，或四肢瘦削、神疲乏力、纳少便溏，或高热烦躁、神昏谵语、皮肤出现瘀斑等症状。若嗳气、矢气则舒，腹部按之空空然，如按气囊，鼓之如鼓，多为气鼓；若腹部坚满，按如蛙腹，振动有水声，按之如囊裹水，多为水鼓；若内有癥积，按之胀满疼痛，腹上青筋暴露，面、颈、胸部出现红缕赤痕，多为血鼓。
2．病人有胁下癥积、黄疸、胁痛、情志内伤等病史，酗酒及到过血吸虫疫区等，对临床诊断有一定帮助。
3．理化检查：超声检查可发现少量腹水与判断腹水量，对鼓胀诊断有重要作用。其他如X线钡餐、胃镜检查、CT、血常规与肝功能检查等对病情判断也有一定作用。
（二）西医诊断标准：参照《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第13版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2009年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南。
1．符合肝硬化腹水（1-2级）诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床
表
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现、实验室检查及影像学检查。
2．有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。
（三）证候诊断
参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T33-2008）。
1.气滞湿阻证：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，或下肢水肿，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。
2.湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。
3.气滞血瘀证：腹胀痛，时轻时重，纳呆食少，嗳气，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，肌肤甲错，可有瘀斑，舌质紫暗，脉细涩。
4.肝脾血瘀证：脘腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色
晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。
5.气虚血瘀证：腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，或食后腹胀，面色晦暗，头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕，小便不利，舌质暗淡，脉细无力。
二、治疗方案
治疗包括一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）以及消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功能的药物等）等。临床应根据肝硬化不同病因继续沿用病因治疗措施。同时根据临床需要，按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1．气滞湿阻证
治法：疏肝理气，行湿散满。
推荐方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡、白芍、陈皮、枳壳、炒白术、茯苓皮、泽泻、大腹皮、香附、苍术、薏苡仁。
中成药：木香顺气丸等。
2．湿热蕴结证
治法：清热利湿，攻下逐水。
推荐方药：中满分消丸加减。党参、白术、姜黄、茯苓皮、半夏、枳实、黄芩、知母、苍术、泽泻、车前子、陈皮、炒二丑。
中成药：双虎清肝颗粒，茵栀黄口服液等。
3．气滞血瘀证
治法：疏肝理气，活血祛瘀。
推荐方药：柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减。柴胡、白芍、香附、枳壳、桃仁、红花、当归、川芎、茯苓皮、泽泻、益母草、车前子。
中成药：血府逐瘀胶囊等。
4．肝脾血瘀证
治法：活血祛瘀，行气利水。
推荐方药：调营饮加减。柴胡、赤芍、当归、川芎、玄胡、大腹皮、陈皮、莪术、桑白皮、槟榔、茯苓皮、益母草、泽兰。
中成药：扶正化瘀胶囊，鳖甲煎丸等。
5．气虚血瘀证
治法：补中益气，活血祛瘀。
推荐方药：四君子汤合补阳还五汤加减。党参、赤芍、白术、当归、川芎、桃仁、红花、陈皮、茯苓皮、益母草、车前子。
中成药：复方鳖甲软肝片等。
注：
（1）临床实施中根据患者具体情况决定处方的剂量并进行相应的加减。
（2）出现黄疸加重，应注意及时判断患者是否存在内伤发热、腹痛（自发性腹膜炎）、慢性重型肝炎等，并积极对症处理或退出本路径。
（二）外治法
1．中药脐敷疗法：对于鼓胀病腹大甚属实证者，可采用芒硝粉1.5g、甘遂末0.5g、冰片粉0.5g，上药混合均匀后，取适量，醋调成丸，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，1次/日。
2. 结肠透析疗法：根据临床具体情况，可采用结肠透析机治疗。
3. 艾灸治疗：根据临床具体情况，可采用多功能艾灸仪治疗。
（三）护理与调摄
1．心理：理解和同情患者，解除紧张恐惧心理，使患者心情愉快，积极配合治疗，避免不良情绪刺激。嘱咐家属要多关心，照顾好病人，配合医护人员的治疗和护理。
2．饮食：肝硬化的病人应给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素、低盐饮食。有腹水的患者每天钠盐摄入量约80-120mmol/天（相当于4.6-6.9 g /d）。应用利尿剂患者，血钠、钾低时可适当补充含钠、钾高的食品。
3．起居：鼓胀病患者，需要卧床休息。要给患者创造安静舒适的环境，保证患者足够的睡眠，使患者心情愉快，避免不良情绪刺激。
4．腹水护理
（1）轻度腹水患者，应尽量取卧位。对腹水量大者，采取舒适体位（如平卧位），以保证呼吸功能的稳定。减轻患者呼吸困难和心悸症状。
（2）抽腹水后应缚紧腹带，避免意外情况出现。
（3）定时测体重、腹围、
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出入量。
（4）加强基础护理，保持环境通风、温暖、舒适，保持床单平整、干燥、清洁，注意皮肤的清洁护理。
三、疗效
评价
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（一）评价标准
1．疗效标准：参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制订的《肝硬化中西医结合诊治方案》（中国中西医结合杂志,2004,24（10）:869-871.）。
显效：
（1）症状完全消失，一般情况良好。
（2）肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛， 有腹水者腹水消失。
（3）肝功能（ ALT、胆红素、A／G或蛋白电泳）恢复正常。
（4）以上3项指标保持稳定1／2～1年。
好转：
（1）主要症状消失或明显好转。
（2）肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛，有腹水者腹水减轻50％以上而未完全消失。
（3）肝功能指标下降幅度在50％以上而未完全正常。
无效：未达好转标准或恶化者。
注：单项肝功能指标的疗效判定，同显效、好转、无效中有关规定。
2．其它：观察应用彩色超声或CT测定腹水变化。
（二）评价方法
1. 主要症状及体征的评价方法
（1）通过四诊对主要症状的改善或加重程度进行评价；
（2）通过体重和腹围的测量对腹水的改善或加重程度进行评价；
（3）通过B超测量腹水深度对腹水的改善或加重程度进行评价；
2. 主要疗效指标的评价方法
（1）通过B超和/或上腹部影像学检查（CT、MRI平扫或增强）对肝脾形态学及腹水改变情况进行疗效评价；
（2）通过生化检查（如：肝功能、凝血功能等）对肝脏功能进行疗
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