肺栓塞 ppt课件

骨脊柱创伤病区肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）*概述 肺栓塞：是介于心血管和呼吸道之间的一种疾病，主要表现形式为肺动脉栓塞和肺动脉高压，“身体其他部位的血凝块或栓子，随着血流入肺部，突然将肺动脉堵塞，危险就出现了。”患者出现了肺动脉栓塞，表现为呼吸困难、胸痛、晕厥和黑蒙、咯血、发热、腹痛、咳嗽伴有惊恐等，临床上将出现急性肺循环阻塞，肺动脉高压、肺梗死、急性肺源性心脏病、严重的低氧血症及呼吸衰竭，进而导致了循环系统功能障碍，出现了以右心为主的心力衰竭，体循环静脉淤血、动脉严重灌注不足，出现了急性心源性休克、多脏器功能损伤，DIC，若抢救或发现及诊断不及时，很容易造成患者死亡或残疾，甚至在数分钟或1-2小时内发生猝死。有专家认为，肺栓塞的发病率并不比糖尿病低多少，由于对此病的认识不足，因而很难第一时间准确发现，可称得上是潜伏在体内的炸弹。 *相关概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism,PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）** 肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。 肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)：是最常见的肺栓塞类型，来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。** 肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死 深静脉血栓栓塞症(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。 静脉血栓栓塞症(venousthromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。 **发病概况国外发病率高 美国：每年约70万人患肺栓塞。 法国：年发病数>10万 英国：住院PTE6.5万/年 每年死于肺栓塞者约占死亡人数的10－15％，在临床死亡原因中，仅次于心脑血管疾病及肿瘤，肺栓塞位居第三位， *在美国尸体解剖研究表明在不明原因死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。肺栓塞在我国一直被认为是少见病,近10年来有关临床流行病学调查，*流行病学肺血栓栓塞是肺栓塞的常见病PTE的特点是四高：高发病率高误、漏诊率，70%～90%高死亡率，20%～30%高致残率误诊原因认识不足、诊断技术应用不当—漏、误诊 *如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复；*流行病学情况临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率25％－30％；经治疗死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞的治疗转归生存率复发率抗凝治疗组92%16%非抗凝治疗组42%55%*栓子的来源和性质 (1)深静脉血栓 (2)右心房或右心室血栓 (3)感染性病灶 (4)肿瘤：瘤栓 (5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见 (6)羊水栓 (7)空气栓。*(1)深静脉血栓：髂外静脉、股静脉、股深静脉、其次为生殖腺静脉（卵巢或睾丸静脉）、子宫静脉、盆腔静脉丛、大隐静脉等；栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，栓子以静脉血栓栓塞最多见(82％），瘤栓（13％），脂肪栓（3％），羊水栓（1％）。*血栓形成条件1、血流瘀滞2、静脉血管壁损伤3、高凝状态约70%-95%是由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支的原发部位以下肢深静脉为主。栓子通常来源于下肢及骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞，但很少来源于上肢，头和颈部静脉。血流瘀滞，血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，长期卧床，静脉曲张，静脉插管，盆腔和髋部手术，肥胖，糖尿病或其他原因引起的凝血机制亢进诱发血栓形成。*常见获得性危险因素* 高龄 动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变 肥胖 吸烟 慢性阻塞性肺疾病 VTE病史或家族史 近期手术史、创伤或活动受限如中风 急性感染 长时间旅行 肿瘤 妊娠、口服避孕药或激素替代治疗 起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管血栓来源下腔静脉径路最多见上腔静脉径路右心腔栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧 *病理转归1）．血栓溶解：纤溶系统的作用，栓子可在7日至30日内完全或部分溶解。2）．机化：成纤维母细胞和毛细血管进入血栓，使其成为致密的结缔组织，进而血栓收缩，可部分恢复通畅。3）．再通：血栓内生长的毛细血管逐渐扩张可形成再通，恢复部分血流。**病理转归4）．肺动脉内血栓形成：血栓表面聚集大量血小板，栓塞部位血流紊乱或缓慢，内皮　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　细胞损伤、引起继发性肺动脉内血栓形成。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　5）．肺梗死：当患者心肺疾病影响到肺内多重氧供和营养供应，尤其是影响到支气管动脉血流时，可出现肺梗死。血流重建后不能恢复原有肺组织形态，为纤维组织所代替。肺机能致残。6）．出血性肺不张：缺血使肺小血管通透性升高，液体和红细胞进入肺泡，形成出血性肺不张。血流恢复后可保持原有肺组织形态。*病理转归7）.深静脉血栓反复脱落再栓塞：血栓通过心腔和肺动脉时由于机械作用和纤溶可碎成多个较小的血栓，因此多发或双侧性的肺栓塞更为多见。右肺和下叶血流较充沛，更易出现栓塞。 *症状*症状 1.呼吸困难及气短：劳力性气促，可伴紫绀。 2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。 3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在。 4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。 5.休克：10％可发生休克。 6.腹痛：腹痛腹痛可能与膈肌受刺激或肠道缺血有关 7.室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气。 8.烦躁不安、惊恐发生率55%，原因不明了。 9.猝死。 10.三联征：典型的呼吸困难、胸痛和咯血仅占20%*1.呼吸困难、气短及劳力性气促：最重要症状，也是急性肺栓塞最常见的症状，约90%者。尤以活动后明显。可伴紫绀。呼吸困难程度和持续时间：与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难。*呼吸困难特征是浅而速，R40—50次∕分。2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸痛约占70%，突然发生，多与呼吸有关，咳嗽加重。呈胸膜性疼痛占66%，胸骨后压榨型占4%类似心肌梗塞样疼痛。3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，堵塞血管在50%以上，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。4.咯血：肺梗死或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到20－30ml。多在更死后24h内发生，发生率约30%。5.休克：10％可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，严重者可猝死。其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气等。*体征*（一）肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音、哮鸣音胸膜炎、胸水体征肺野血管杂音肺实变肺不张征*1、胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间，血性胸水时提示肺梗塞2、因血流通过狭窄的栓塞部位引起喘流所致，也可发生于栓子开始溶解时。偶可听到一连续的收缩期血管杂音，且吸气期增强，*（二）心血管体征心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂三尖瓣返流性杂音右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征肝大下肢水肿*心动过速往往是肺栓塞的唯一可持续的体征。大块肺栓塞时，右心室奔马律。*实验室检查* 1、一般项目：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、GOT、胆红素升高，但无特异性。 2、生物标记物：肌钙蛋白升高（12%~44%）*肌钙蛋白升高多见于：右心功能不全、严重低氧血症、长期低血压、心源性休克；*3、D-二聚体(D-dimer,D-D)检测　 D-D检测作为PE的首选筛选试验。 D二聚体强阳性：ELISA：＜500ug/L*2、D-二聚体(D-dimer,D-D)检测　 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。 对急性PE的敏感性达92%～100%,但特异性低,仅为40%～43%。老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤、创伤、感染、心脑血管病等诸多因素均可使D-D升高。在80岁以上年龄段特异性降至9%。酶联免疫吸附法测定值>500ng/mL为阳性结果 血浆D-D阴性结果,对临床低度怀疑者，可基本除外PE。如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查。 溶栓治疗过程中，DD升高－疗效判断指标，陈旧血栓判别。*4、动脉血气　1、低氧血症2、低碳酸血症3、P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg肺血管床堵塞>50%PaO2<50mmHg*3、动脉血气　肺血管床堵塞15%～20%即可出现氧分压下降,常表现为低氧血症(76%)、低碳酸血症(93%)、肺泡-动脉血氧分压差增大,但这些改变在其他心肺疾病中亦可见到。肺泡气－动脉血氮分压差〔P（A－a）O2〕增大，弥散功能障碍、解剖分流增加。*5、心电图检查　大多数病例表现有非特异性的心电图异常最常见的是窦速、Ｖ1～Ｖ4的Ｔ波改变和ＳＴ段异常最典型的是ＳⅠＱⅢＴⅢ征其次有完全或不完全右束支传导阻滞、肺型Ｐ波、电轴右偏、顺钟向转位等心电图改变多在发病后即刻开始出现,以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义* (即Ⅰ导Ｓ波加深,Ⅲ导出现Ｑ/ｑ波及Ｔ波倒置)*血栓阻塞主肺动脉，产生胸骨后疼，ECG示肺性“P”波，电轴右偏*6、胸部X线平片 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大*PTE多在发病后12～36小时或数天内出现X线改变。80%PE患者胸片有异常,其中65%表现为肺实变或肺不张及胸膜渗出。还可出现患侧横膈抬高等，最典型的征象为横膈上方外周楔型致密影(Hampton征)。*（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）如患者出现前述的临床症状、体征，特别是存在危险因素者，应进行如下检查：1．血浆D-二聚体（D-dimer）2．动脉血气分析3.心电图4.X线胸片5．超声心动图6．下肢深静脉超声检查**（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊） 1．螺旋CT 2．放射性核素肺通气/血流灌注扫描 3．磁共振显像（MRI） 4．肺动脉造影 （4项中，其中1项阳性即可明确诊断） **肺血栓栓塞症治疗*肺血栓栓塞症治疗治疗原则 一、渡过危急期 二、消除血栓(深静脉血栓和肺栓塞) 三、缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 四、防止再发。*急性PET的治疗一般处理严密监测绝对卧床镇静对症处理呼吸循环支持吸氧扩容问题正性肌力药物的应用溶栓治疗其他*（一）一般处理：1.监测呼吸、心率、血压、心电图及血气等变化。2.使患者安静，可给镇静剂，绝对卧床2-3周。3.吸氧，胸痛重者可给止痛剂。4.保持大便通畅，勿排便用力。5.应用抗生素防止下肢血栓性静脉炎及肺栓塞并发感染。（二）急救措施：1.合并体克者给予多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素2.迅速纠正心律失常，如房扑、房颤等。3.维持平均动脉血压>80mmHg，心脏指数>2.0L/min。4.同时积极进行溶栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。*急性肺栓塞导致死亡的病人，80%死于发病后2小时以内，因此治疗抢救须抓紧进行。*护理 一、保持氧气供需平衡 1、卧床休息，减少机体氧耗 2、给氧：给予鼻导管或面罩吸氧,还应根据缺氧程度、血气分析结果,及时调整给氧的流量、时间和方式。必要时行机械通气。*护理 二、监测呼吸及重要脏器的功能状态；对高度怀疑或确诊PTE的人，需住监护病房，对病人进行严密监测，以提供诊断信息并指导治疗，包括： 1、呼吸状态：严密监测病人呼吸，血氧饱和度，动脉血气，心率及肺部体征的变化，当出现呼吸加速，浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损、机体缺氧。* 2、意识状态：监测病人有无烦躁不安，嗜睡、意识模糊、定向力障碍等缺氧表现 3、循环状态：肺栓塞可导致心功能不全，需监测病人有无颈静脉充盈度增高、肝大、肝静脉回流征阳性、下肢水肿等心功能不全的表现，因此需严密监测血压及心率改变。* 4、心电活动：肺栓塞可致心电图改变，当监测到心电图改变时，有利于肺栓塞的诊断。 另外，严重缺氧的病人可致心动过速和心律失常，需严密监测病人的心电改变。*体位护理1、PE急性期溶栓治疗期2周内,患者应绝对卧床休息，以防止发生血栓脱落,引起危险。 2、卧床期间，定时更换体位，保护皮肤完整性,并增加舒适度。 3、合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高20~30°,膝关节屈曲15°,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。 *护理 四、消除再栓塞的危险因素 1、急性期：除绝对卧床休息外，还需避免下肢过度屈曲，一般在充分的抗凝的前提下卧床时间未2-3周;保持大便通畅，避免用力，以防下肢血管压力突然升高，要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，使血栓再次脱落形成新的危及生命的血栓。 吸烟者应劝其戒烟，卧床期间所有的外出检查均要平车接送。*护理 2、恢复期：需预防下肢血栓形成，如病人仍需卧床，下肢需进行适当的活动或被动关节活动，穿抗栓袜或气压袜，不在腿下放置垫子或枕头，以免加重下肢循环障碍。*护理 3、观察下肢深静脉血栓形成的征象：由于下肢深静脉血栓形成以单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双侧下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀。 下肢周径测量方法：一般采用皮尺测量双下肢的周径进行对比,大腿的测量位置在距髌骨上缘15cm处,小腿的测量位置在距髌骨下缘10cm处。应每日测量,做好标记并记录。一侧大腿或小腿周径较对侧大于1cm即有意义。*护理 五：心理护理：给予患者必要的关心，消除患者住院期间紧张、焦虑、恐惧等情绪。取得患者的信任，积极配合治疗和护理。*护理六、用药护理：肺栓塞患者多有胸痛表现,且疼痛常剧烈。护士应及时遵医嘱给予镇静止痛药物。但应注意药物副作用,尤其是呼吸抑制作用七、出血的观察 *【预防】*【预防】高危人群：高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、妊娠、分娩、高血压、高血脂、糖尿病患者。 控制血压、血脂、血糖、体重；忌烟酒；降低血液的高凝状态，预防或减少血栓形成。*【预防】对高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、妊娠、分娩的患者注意主动或被动运动，防止血液的淤积而致血栓的形成。 患者不宜长时间保持一个体位，防止下蹲过久。*【预防】饮食：保证每日饮水量：多饮水可降低血液粘稠度，增加血流速度。保持排便通畅：指导患者多食纤维素食，多食水果，多饮水，，排粪时切勿用力，如有便秘，可以服用通便药物或缓泄剂。*【预防】用药及随访如服用华法林期间，避免食用萝卜、菠菜、咖啡等食物。定期复查，若有不适随时复诊。*****在美国尸体解剖研究表明在不明原因死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。肺栓塞在我国一直被认为是少见病,近10年来有关临床流行病学调查，*如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复；*(1)深静脉血栓：髂外静脉、股静脉、股深静脉、其次为生殖腺静脉（卵巢或睾丸静脉）、子宫静脉、盆腔静脉丛、大隐静脉等；栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，栓子以静脉血栓栓塞最多见(82％），瘤栓（13％），脂肪栓（3％），羊水栓（1％）。**1.呼吸困难、气短及劳力性气促：最重要症状，也是急性肺栓塞最常见的症状，约90%者。尤以活动后明显。可伴紫绀。呼吸困难程度和持续时间：与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难。*呼吸困难特征是浅而速，R40—50次∕分。2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸痛约占70%，突然发生，多与呼吸有关，咳嗽加重。呈胸膜性疼痛占66%，胸骨后压榨型占4%类似心肌梗塞样疼痛。3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，堵塞血管在50%以上，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。4.咯血：肺梗死或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到20－30ml。多在更死后24h内发生，发生率约30%。5.休克：10％可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，严重者可猝死。其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气等。*1、胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间，血性胸水时提示肺梗塞2、因血流通过狭窄的栓塞部位引起喘流所致，也可发生于栓子开始溶解时。偶可听到一连续的收缩期血管杂音，且吸气期增强，*心动过速往往是肺栓塞的唯一可持续的体征。大块肺栓塞时，右心室奔马律。*肌钙蛋白升高多见于：右心功能不全、严重低氧血症、长期低血压、心源性休克；*2、D-二聚体(D-dimer,D-D)检测　 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。 对急性PE的敏感性达92%～100%,但特异性低,仅为40%～43%。老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤、创伤、感染、心脑血管病等诸多因素均可使D-D升高。在80岁以上年龄段特异性降至9%。酶联免疫吸附法测定值>500ng/mL为阳性结果 血浆D-D阴性结果,对临床低度怀疑者，可基本除外PE。如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查。 溶栓治疗过程中，DD升高－疗效判断指标，陈旧血栓判别。*3、动脉血气　肺血管床堵塞15%～20%即可出现氧分压下降,常表现为低氧血症(76%)、低碳酸血症(93%)、肺泡-动脉血氧分压差增大,但这些改变在其他心肺疾病中亦可见到。肺泡气－动脉血氮分压差〔P（A－a）O2〕增大，弥散功能障碍、解剖分流增加。* (即Ⅰ导Ｓ波加深,Ⅲ导出现Ｑ/ｑ波及Ｔ波倒置)*PTE多在发病后12～36小时或数天内出现X线改变。80%PE患者胸片有异常,其中65%表现为肺实变或肺不张及胸膜渗出。还可出现患侧横膈抬高等，最典型的征象为横膈上方外周楔型致密影(Hampton征)。***急性肺栓塞导致死亡的病人，80%死于发病后2小时以内，因此治疗抢救须抓紧进行。*