医疗质量管理方面的 ppt 第九个

创建三级甲等综合性医院工作体会医务部汇报提纲初衷12准备一、初衷：历次洗礼医疗质量管理效益年医院管理年大型医院巡查医疗质量万里行平安医院百姓放心医院量的积累质的飞跃ISO9000JCI等级评审二、扎实有效的创建活动2010.07-2011.07——解读评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 阶段2011.07-2011.08——学习动员、自查整改阶段2011.08-2011.09——整改提高阶段2011.09-2011.10——督查促进阶段2011.10-2011.11——查缺补漏阶段2011.11.10、2011.11.11——准备“迎评”阶段98项（一）健全组织、明确职责、奖惩到位诊疗指南，操作规程，医疗 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 （270项） 科室上报 部门检查及指标 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 院级检查及指标分析 投诉、举报 院务会汇报（月、年） 科主任例会通报（月） 量化到个人、医疗组、科室 奖金、评先、评优、晋升、晋级，科主任、护士长考核为深入开展迎接三级综合医院等级评审工作，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，确保医院顺利通过三级甲等综合医院评审，医院制定了迎接医院等级评审工作 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，明确了工作目标，成立了以书记、院长任组长的“迎评”工作领导小组，下设等级评审工作办公室，具体负责迎评的组织准备工作。“迎评”工作领导小组下设四个检查组，分别为医疗服务管理组、医疗质量管理组、行政后勤管理组、教学科研管理组，各司其职，各负其责。1、制订《迎接医院等级评审工作方案》医院“迎评”工作领导小组医疗服务管理组医疗质量管理组行政后勤管理组教学科研管理组各科室、护理单元院领导、职能部门等级评审联络员医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医务部病案质量管理委员会输血管理委员会药事管理和药物治疗委员会伦理委员会放射防护安全管理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会设备管理委员会消防安全委员会护理部感染管理科设备部保卫部各科室和护理单元质量与安全管理小组质量管理办公室2、完善医疗质量与安全管理组织3、奖惩规定等级评审奖惩办法签订责任状奖惩制度是指南、是保障、是核心，落实是关键。为减少制度障碍和制度缺陷，形成完善高效的管理机制，医院根据等级评审标准的要求，结合医院实际，全面梳理、修订各项制度，不断加强制度建设和创新，仅医疗制度就修订了200余项。医疗核心制度由卫生部规定的13项增加到15项。同时加大制度落实力度，重点抓好疑难危重病例讨论制度、术前病历讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、三级医师负责制、首诊医师负责制、手术分级制度等核心制度的落实情况，以及护理单元基础护理合格率、危重病人护理合格率等核心指标。（二）全面梳理、修订各项制度，加大落实力度核心制度应急预案各类流程100%知晓内容应知应会人人过关（三）抓好重点单病种临床路径管理危急值抗菌药物管理围手术期管理医疗投诉管理不良事件管理……病案质量管理重点工作单病种临床路径成人社区获得性肺炎脑梗死心力衰竭膝关节置换儿童肺炎老年性白内障急性心肌梗死急性左心衰竭2型糖尿病垂体腺瘤腹股沟疝声带息肉卵巢良性囊肿急性心肌梗死支气管肺炎……共30种临床路径冠心病有效降低平均住院日有效降低人均费用病种质量管理电子化表单纳入单病种及临床路径管理的患者平均住院日、费用等指标均明显优于普通患者单病种+临床路径通过近年来的持续管理和2011年抗菌药物临床应用专项整治活动，医院抗菌药物使用日趋规范，从2011年9月住院患者抗菌药物使用强度（平均DDD值）为41.65，基本达到卫生部要求。抗菌药物使用日趋规范Chart2 85.84 40 87.68 40 84.49 40 76.17 40 58.72 40 49.28 40 41.65 40抗菌药物使用强度（DDD值）卫生部标准2010年7月-2011年9月我院抗菌药物使用强度监测（DDD）Sheet1 急诊病人前十位疾病构成 外伤 呼吸道感染 脑血管病 急性冠脉综合症 急腹症 急性创伤 中毒 高血压危象 休克 中暑 其他 40.00% 4.45% 4.07% 3.40% 3.23% 2.34% 1.55% 0.83% 0.55% 0.11% 39.47% 住院病人前十位疾病构成 妊娠分娩 脑梗死 冠状动脉粥样硬化性心脏病 恶性肿瘤术后化疗 慢性阻塞性肺病伴急性加重 新生儿肺炎 急性支气管炎 新生儿高胆红素血症 其他 18.91% 3.89% 3.32% 2.82% 1.68% 1.31% 1.22% 1.00% 0.91% 0.74% 64.20% 住院病人前五位死亡原因构成 肺恶性肿瘤 脑梗死 冠心病 慢性阻塞性肺病伴急性加重 肝恶性肿瘤 其他 9.15% 5.88% 5.88% 4.90% 2.29% 71.90%Sheet1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0急诊病人前十位疾病构成急性创伤2.34%中暑，0.11%呼吸道感染4.45%脑血管病4.07%急性冠脉综合症3.40%其他39.47%外伤40.00%Sheet2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0住院病人前十位疾病构成其他64.20%妊娠分娩18.91%Sheet3 0 0 0 0 0 0住院病人前五位死亡原因构成冠心病5.88%脑梗死5.88%肺恶性肿瘤9.15%其他71.90% 每门诊人次费用 药品比例 2008年 208.62 55.08% 2009年 244.85 51.28% 2010年 236.37 49.27% 2008年 55.08 2009年 51.28 2010年 49.27 每住院人次费用 药品比例 2008年 10395.47 48.47% 2009年 12034.48 46.27% 2010年 12806.59 44.13% 出院人次 门急诊人次 2008年 18339 369472 2009年 20401 395347 2010年 23446 506697 2011年1-9月 18268 425238 平均住院日 病床周转次数 2008年 10.39 22.92 2009年 10.7 25.5 2010年 11.36 29.31 百元固定资产医疗收入 百元业务收入的业务支出 2008年 54 102.3 2009年 64.3 102.84 2010年 71.56 103.35 0 床位使用率 2008年 77.56% 2009年 85.12% 2010年 94.95% 医师数量 诊疗人次数 出院病人量 实际占用总床日数 369472 395347 506697 2008年 385 402322 190498 218212 266243 2390 4250 5610 2009年 415 434423 218212 30460 34826 35494 2010年 582 547801 266243 402322 434423 547801 4.1633155689 1.3556164384 4.1705275284 1.440580954 3.7499555044 1.253321094 门诊：药品费用 门诊：其他费用 每门诊人次费用 2008年 114.91 93.712104 208.62 2009年 125.56 119.29092 244.85 2010年 116.46 119.910501 236.37 每住院人次费用 药品比例 2008年 10395.47 48.47% 5038.68 2009年 12034.48 46.27% 5568.35 2010年 12806.59 44.13% 5651.55 住院：药品费用 住院：其他费用 2008年 5038.68 5356.79 2009年 5568.35 6466.13 2010年 5651.55 7155.04 平均住院日 病床周转次数 2008年 10.39 22.92 2009年 10.7 25.5 2010年 11.36 29.31 年出院人次 年出院人次 2008 18339 18339 2009 20401 20401 2010 23446 23446 7.3 杨文庆 61 7.4 刘家明 33 7.7 王修香 45 7.11 沃家亮 53 7.18 李秀英 87 7.31 张来春 84 363 60.5 8.4 李恩和 70 8.15 蒋正国 70 8.23 郭华林 70 8.29 张世明 32 242 60.5 9.28 王元胜 50 9.3 孟兆经 64 114 57 10.1 陈方强 70 10.1 崔玉琴 78 10.16 朱庆生 40 10.21 安富贵 41 229 57.25 平均用时 7月 60.5 8月 60.5 9月 57 10月 57.25 急性脑梗死 普通患者 单病种管理患者 普通患者例数 单病种管理患者例数 2008年 11685.15 673 6 6339.64 38037.84 841 2009年 13934.09 5980.84 841 31 6 4921.12 29526.72 2010年 15938.25 6522.47 938 47 6 6112.58 36675.48 2011年上半年 13500.6 5772.90 423 23 13 6243.54 81166.02 31 185406.06 4 6738.11 26952.44 10 6700.85 67008.5 20 6217.98 124359.6 13 6787.35 88235.55 47 306556.09 7 6269.21 43884.47 6 5794.24 34765.44 10 5412.683 54126.83 23 132776.74 脑梗塞 年份 平均住院日 单病种平均住院日 2008年 17.8919354839 2009年 17.3677581864 11.39 2010年 17.0043383948 11.27 2011年 14.8083003953 11.07 创伤性颅脑损伤 表一抗菌药物使用强度（DDD值） 月份 2010年7-12月 2011年1-4月 40,664 40,695 40,725 40,756 40,787 抗菌药物使用强度（DDD值） 85.84 87.68 84.49 76.17 58.72 49.28 41.65 卫生部标准 40 40 40 40 40 40 40 0 0 0每门诊人次费用（元） 0 0 0 0 0 0&APage&P 0 0 0 0 0 0&APage&P每门诊人次费用药品比例2008-2010年门诊患者平均费用及药品比例 0 0 0 0 0 0&APage&P每住院人次费用药品比例2008-2010年住院患者平均费用及药品比例 0 0 0 0 0 0&APage&P出院人次门急诊人次2008-2010年门诊量及出院病人量（人次） 0 0 0 0 0 02008年2009年2010年 54 64.3 71.56 102.3 102.84 103.352008年2009年2010年 0.7756 0.8512 0.9495床位使用率床位使用率(2008-2010年) 114.907896 93.712104 125.55908 119.29092 116.459499 119.910501门诊：药品费用门诊：其他费用2008-2010年门诊患者平均费用及药费比例49.27%51.28%55.08%236.37元244.85元208.62元 5038.684309 5356.785691 5568.353896 6466.126104 5651.548167 7155.041833住院：药品费用住院：其他费用2008-2010年住院患者平均费用及药品比例44.13%46.27%48.47%12806.59元12034.48元10395.47元 10.39 10.7 11.36 22.92 25.5 29.312008年2009年2010年2008-2010年平均住院日及病床周转次数变化情况 18339 20401 23446年出院人次2008-2010年门诊人次（万人） 18339 20401 23446年出院人次2008-2010年出院人次 60.5 60.5 57 57.25平均用时2011年7月-10月急性心肌梗死患者急诊绿色通道通过时间（分） 11685.15 2008年 13934.09 5980.8406451613 15938.25 6522.47 13500.6 5772.9017391304普通患者单病种管理患者元急性脑梗塞普通患者与单病种管理患者平均住院费用比较 17.8919354839 2008年 17.3677581864 11.39 17.0043383948 11.27 14.8083003953 11.07平均住院日单病种平均住院日平均住院日急性脑梗塞普通患者与单病种管理患者平均住院日比较 抗菌药物使用强度（DDD值）卫生部标准2010年7月-2011年9月我院抗菌药物使用强度监测（DDD） 近3年药品收入占业务收入比例逐年下降，2011年前三季度均值为40.74%。药品收入比例不断降低Chart1 0.5005 0.4717 0.4515 0.40742008年-2011年9月药品收入占业务收入比例Sheet1 单位：万元 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011.1-6 2011.1-9 （一）医院总收入 6,094.88 7,090.85 8,253.70 10,060.38 13,897.11 18,363.87 19,411.39 20,433.58 28,403.88 36,404.46 45,009.14 25,438.07 38,189.78 1、财政补助收入 451.60 674.33 707.70 1,089.91 692.67 793.62 1,125.73 1,410.04 1,459.71 1,794.40 2,595.72 2,031.50 2,727.39 2、业务收入 5,643.28 6,416.52 7,546.00 8,970.47 13,204.44 17,570.25 18,285.66 19,023.54 26,944.17 34,610.06 42,413.42 23,406.58 35,462.39 医疗收入 2,618.66 3,193.30 3,822.20 4,596.05 7,148.33 9,075.79 9,484.94 9,766.82 13,285.70 17,906.73 22,853.06 13,293.73 20,456.15 药品收入 2,722.27 3,166.66 3,595.58 4,325.47 5,937.72 8,354.59 8,800.55 9,191.86 13,486.54 16,324.94 19,149.94 9,703.64 14,448.90 其他收入 302.35 56.56 128.23 48.94 118.40 139.87 0.17 64.86 171.94 378.39 410.42 409.21 557.35 药品收入占业务收入比 48.24% 49.35% 47.65% 48.22% 44.97% 47.55% 48.13% 48.32% 50.05% 47.17% 45.15% 41.46% 40.74% 2011年1-9月 单位：元 2008年 2009年 2010年 2011年1-9月 每门诊收费 242.73 药品收入占业务收入比例 50.05% 47.17% 45.15% 40.74% 其中药费 113.23 每出院患者费用 13373.50 其中药费 5240.94Sheet1 0 0 0 02008年-2011年9月药品收入占业务收入比例Sheet2 Sheet3 手术分级+三方核查+风险评估=手术安全保单 手术分级管理，实施动态管理和分级授权 制订了《手术安全核查制度》及《手术风险评估制度》 目标：正确的病人，正确的手术部位，正确的手术程序 2010年4月起，在麻醉科、手术室及各手术科室实施 用制度预防或减少错误的发生，更好地保护病人的同时，也有效地保护了医护人员，防范了低级错误的发生。2011年3月15日全院除产科外，各临床科室正式施行住院患者电子病历管理。为加强电子病历质量，医院根据山东省病历书写基本规范制订了院级、科级质控点。其中，院级质控54条，每月月底通过质控端评分功能实现对各临床科室病历质量进行评分，成绩并入当月医疗质量成绩中。科室级质控可为科主任提供实时的病历质量监控，为科室病历质控提供平台。目前，我院电子病历已施行半年余，整体运行情况良好，科室病历质量提高显著，病案文书书写也日趋规范。为能准确、科学、快捷的统计出各种医疗质量指标数据，医院同时增加了电子病历首页附页，借助系统自动统计各类指标，实现了信息化管理，为医疗管理工作提供了准确的第一手资料。电子病历质控重点科室中医科病案室检验科ICU血液净化介入科营养科急诊科麻醉科肿瘤防治中心康复科影像科药学部输血科感染性疾病科病理科疼痛科核医学科重点内容1、【C】有住院医师规范化培训 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则：科室住院医师规范化培训考核小组人员应知晓医院住院医师规范化培训的流程等相关内容。2．【C】课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求：科室按照医院要求进行住院医师规范化培训的课程设计、并进行培训和考核。……48、依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。【C】医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应。科室诊疗项目不“超范围”【B】医务人员知晓医疗技术管理要求。知晓《医疗技术临床应用管理制度》49、医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。【C】医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。科室开展第三类技术等有伦理委员会审核。……110、有病历质量控制与评价组织。【C】(1)有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。(2)有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。(3)临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。【B】科室有兼职的质控医师。【A】院、科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。111、由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。638重点环节1.急诊绿色通道的管理；2.急危重症患者的管理；3.毒、麻、精药品管理；4.检验标本的采集以及临床危急值报告登记管理；5.影像检查中患者安全和隐私的防护管理；6.医疗、护理核心制度落实；7.患者安全目标的管理；8.围手术期管理；9.入、出院（转科）管理；10.健康教育管理；11.各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流管等；12.手卫生管理；13.抗菌药物应用管理；14.多重耐药菌管理；15.输血与药物不良反应管理；16.有创诊疗操作管理；17.新开展的业务技术管理《三级综合医院评审标准》结构合理，指标体系完整，体现了国际医院管理中质量持续改进、以病人为中心等新理念、新思想，结合了我国的实际，体现了我国传统仁爱思想：“医乃仁术”、“普救含灵”，如公益性、绿色通道和医患沟通等。检查方法科学实用，可操作性强，体现了编纂者的渊博学识和睿智，是一部好的“医院法典”。为能准确、全面、科学的掌握评审标准的要求、精华，医院分阶段、分层次的对全员进行了培训，“引进来、走出去”，邀请国内知名专家到院内授课、组织人员到国内外知名医院参观、学习，力求每一位参加评审工作的人员全面掌握评审标准要求。医院等级评审办公室根据迎评工作领导小组的要求，结合各部门职责，对评审标准进行了系统分工，并提出要求，根据评审标准逐条准备支撑材料。医院先后学习准备了五个版本的评审标准资料。（四）深刻解析等级评审标准，逐一准备支撑材料院领导带队解读标准重点梳理第七章数据—医院运行、医疗质量与安全监测指标医疗数据是医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果的真实记录，是医院实施管理行为的第一手基础资料，数据的准确性、客观性在一定意义上决定了管理的有效性、科学性。为全面统计第七章各项指标，医院抽调专人组成信息统计小组，历时近三个月，统计各项指标620余项，圆满完成了等级评审要求。（五）加大监管力度综合质量目标管理考核方案医疗质量与安全重点部门、关键环节、薄弱环节管理办法医疗质量检查方案医疗质量与安全管理委员会科室医疗质量与安全管理小组质管办、医务部、护理部、门诊部等职能部门督查邀请院外专家协助督查抽调院内专家专项督查山东大学第二医院质量与安全管理指标体系（98项） 序号 质量与安全管理指标 目标 执行部门 监管部门 1 医疗核心制度落实率 100% 各临床医技科室 医务部 2 院内急会诊到位时间 ≤10分钟 各临床科室 医务部 3 急诊留观时间 ≤48小时 急诊科 医务部 …… 47 手术安全核查率 100% 手术室 医务部、护理部 …… 56 不良事件报告率 ≥95% 各临床医技科室、门诊、护理单元 医务部、护理部、门诊部、院感科 57 各种检查申请单合格率 ≥90％ 各临床科室和门诊科室 医务部、门诊部 …… 96 大型总务设备合格率 100% 总务部 质管办 97 消防器材配置合理，维修养护及时，完好率 100% 保卫部 质管办 98 卫生达标 95分 相关单元 爱卫会