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行政学作业——张宏发.doc

行政学作业——张宏发

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2018-05-30 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《行政学作业——张宏发doc》,可适用于市场营销领域

案例分析:新医改之后怎么改:改了基层改城市用完计划用市场年月日上午中华人民共和国国务院新闻办公室在北京召开卫生事业改革发展进展新闻发布会。卫生部部长陈竺在会上宣称:年月新医改启动以来经过三年多的努力五项重点改革统筹推进取得了重大阶段性成效。三个月前国务院医改办在其起草的一份总结报告上也作出了类似的乐观结论。国务院医改办是年月为统筹协调新医改相关工作而成立的新机构与以往医改主要由卫生部推动不同新医改参与部门多达个发改委系统的主导权明显增强。但在学界、基层医改参与者中对新医改成效的判断却有另一种声音。社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏在他考察基层之后撰写的一份调研报告中写道:新医改加大政府对公立医疗机构的财政投入对公立医疗机构定岗定编、财政保障医务人员工资等把公立医疗机构恢复为传统国有事业单位的做法无助于降低城乡居民的医疗负担。北京大学政府管理学院教授顾昕也对南方周末记者表示目前在基层医疗卫生机构推行的一系列改革政策事实上重回了计划体制ldquo大锅饭rdquo的种种弊端可能卷土重来。新医改三年究竟在多大程度上解决了老百姓ldquo看病难、看病贵rdquo的难题?以政府主导的方式来推行的ldquo药方rdquo是否能收得奇效?从市场化到政府主导在过去三十多年改革开放历程中中国医药卫生体制的改革一直是民众关注的焦点。几乎每隔十年就有一波事关改革方向的争论发生。争论的核心无非是政府主导还是市场化、强调公益性还是强调效率。年启动的第一轮医改其核心思路是放权让利扩大医院自主权。这种市场化的改革方向成了此后年里的主旋律。年《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》下发继续强化这一市场化方向其中对医疗机构的改革与国企改革思路一致以ldquo放权rdquo和ldquo医院自负盈亏rdquo为核心。但在权力下放的同时政府对医药卫生事业的财政投入却逐年下降。而医院的逐利冲动演化成了种种乱象看病难、看病贵的社会问题引发了人们对市场化医改的反思。正是在这种背景下政府主导派占了上风年实施的新医改打出了强调公益性的旗号试图依靠政府主导来解决难题。在ldquo公益性rdquo大旗指引下ldquo强基层rdquo成为新医改突破口。国务院对新医改第一阶段(年到年)五项重点工作的安排中四项皆围绕基层展开:一是加快推进基本医疗保障制度建设二是初步建立国家基本药物制度三是健全基层医疗卫生服务体系四是促进基本公共卫生服务逐步均等化。这里的基层指的是城市里的社区医疗机构和农村的乡镇卫生院。国务院医改专家咨询组成员刘国恩对南方周末记者表示基层医疗卫生服务体系是群众看病就医的重要平台也是市场失灵的地带加强对基层的投入是政府公益性的体现。另外一个现实的考虑是:基层医疗机构利益纠葛比大医院少易于推动。ldquo药品零差价rdquo改革成为撬动基层医改的第一板斧。所谓药品零差价即取消基层医院的药品加成将药品以进货价卖给患者以此改变医院ldquo以药养医rdquo的体制降低患者负担解决ldquo看病贵rdquo难题。但取消了占医院收入六成以上的药品加成基层医院如何生存?ldquo原本的思路是按的加价率由财政直接补损失后来发现各地实际加价率都不一样很难据此算出补贴数额。rdquo中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏对南方周末记者说最后不得不配套出两个办法:人员ldquo定岗定编rdquo和ldquo收支两条线rdquo。在北京南彩镇卫生院实行ldquo收支两条线rdquo后医院的收入通过财政专户直接上缴到区财政支出则由财政以补贴和专项资金的方式下拨。医务人员薪酬制度也进行了调整。改革后医生的ldquo公务员rdquo性质更加明显名额定岗定编工资由区财政划拨。职称、工龄和绩效决定了不同医生的工资水平。体现医生不同工作状态、能力的绩效工资由医院定指标考核不同医生间最多相差几百块。ldquo改革前医生平均工资也就两千多元现在平均能拿到四千多元。rdquo南彩镇卫生院副院长朱春丽对南方周末记者说。一系列改革重建了基层医院的管理制度和权力结构院长的多项权力被上收到行政管理部门。而有了投入基层医疗机构的硬件设施得以改善。南彩镇卫生院就重新进行了装修增添了彩超机、全自动生化仪等医疗设备信息系统也进行了更新电脑里装上了全北京统一的门诊系统方便以后医疗资源的共享。但新的ldquo大锅饭rdquo体制不免产生诸多问题。朱恒鹏对南方周末记者说据其在安徽芜湖的调研原来干得好的医生被ldquo逼rdquo走了ldquo改革前卫生院自主经营好的医生年收入万万元有的甚至达到万万元改革后财政发工资年收入仅为万元左右。rdquo对于陈竺在发布会上所说的ldquo医改三年来基层医疗卫生机构的诊疗人次比改革前增加亿增长了rdquo的统计数据朱恒鹏也在基层调研中不止一次发现了ldquo指标rdquo背后的秘密ldquo为了完成门诊量的考核指标有的医生诱导轻病病人甚至无病者多看门诊比如建议老年人两天来量一次血压以此做大门诊量同时降低均次费用同时满足了两个考核指标的要求。rdquoldquo这说明基层医疗卫生机构的效率在下降与改革希望将患者留在基层的目标相悖。rdquo朱恒鹏说。他在安徽芜湖县的调研数据显示年到年以来新型农村合作医疗参保农民和城镇居民参保者的县内住院率下降幅度较大。药品ldquo统购统销rdquo除了取消药品加成的管理制度变革过去年在基层医疗机构推行的ldquo基本药物制度rdquo亦是新医改主推的理顺ldquo医药关系rdquo的重要改革内容之一。所谓基本药物是世界卫生组织提出并倡导的概念几经修改后的最新版本是指能够满足人群卫生保健优先需要的药品。本轮医改中卫生部在年月发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》遴选确定了种基本药物各地根据当地实际和群众用药习惯平均增加种正式在基层医疗机构全面建立基本药物制度与之配套的药品集中招标采购制度也同步推行。ldquo推行基本药物制度并不简单只是为了降低药价更主要的是确保基层医疗机构的用药安全让基层用药质量过关、可及、价低。rdquo一位不愿具名的医改参与者对南方周末记者说。年安徽省副省长孙志刚担任国务院医改办主任后将安徽同时考察药品生产能力和价格的ldquo双信封rdquo招标模式上升为国务院号文在全国推广基本药物制度的主推者也从卫生部转移至国务院医改办。国务院医改办提供给南方周末的统计数字显示年月底基本药物零差率销售在公立基层医疗卫生机构已经全面覆盖实行新的基本药物采购机制后采购的药品价格比制度实施前平均降幅左右。但采用这种赛马机制后很多药企不得不压低报价以迎合ldquo价低者中标rdquo的游戏规则。甚至一些药品的中标价已经明显低于成本。中国药品企业协会会长于明德对南方周末记者说招标办用ldquo单一货源采购rdquo和ldquo天付款rdquo的承诺吸引药企主动降价。于是个别企业甚至不惜低于成本报价但中标后却发现政府的采购量远远达不到承诺量政府的付款期又慢压力之下就用劣质药品以次充好才爆发了毒胶囊等问题。ldquo二百多家企业集中出现问题你说是什么问题?rdquo他说。而朱恒鹏的调研结果则揭示出另外一种现象在年各省份实施的药品省级集中招标采购中中标药品价格没有实质性下降甚至相当一部分明显高于此前基层医疗机构的零售价。以陕西延安市子长县医院为例采购额排名前的药品的总采购金额占了该院药品总采购金额的而这些药品的采购价格是市场平均价格的倍。ldquo集中招标采购制度实际上就是统购统销强化了行政权力带来的垄断不仅药品价格没有实质下降反而医药企业负责政府公关的部门越来越庞大。rdquo朱恒鹏说。大医院改革艰难推进推进公立医院改革试点被列入新医改的五项重点改革内容之一。但在此轮新医改中医改的核心命门mdashmdash大医院改革却始终推进艰难。年国务院医改办在各地试点城市中选出个有代表性的城市作为国家联系指导的公立医院改革试点城市年起开始正式推进公立医院改革试点。ldquo从年开始一直到年月份我们几乎跑遍了所有试点城市说得刻薄一点公立医院改革基本没改。rdquo朱恒鹏说。国务院医改办主任孙志刚在年接受新华社专访时也承认尽管公立医院改革试点工作取得了一定进展但距离社会各界的期待还有较大差距。中国的医疗服务提供者mdashmdash医院是一个行政和市场的奇怪结合体。根据卫生部的数据中国至少九成的医疗服务由事业性质的公立医院提供在这些公立医院里院长由组织部任命医生由人事局招聘药价受发改委管制而营收则要面向市场。新医改方案实质上是要给公立医院松绑ldquo像国企改革一样让公立医院成为独立的市场法人主体。rdquo安贞医院副院长周生来对南方周末记者说。因此国务院在医院改革的指导方针是:政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。但目前的改革试点真正触及体制的并不多部分地区以ldquo管办分开rdquo为突破口的改革探索也阻力重重。管办分开就是要把办医院的职能从卫生部门分割出来实质是为接下来的公立医院的产权改革打下基础也为引入社会资本办医创造平等竞争环境。未列入试点城市的成都却是推行ldquo管办分开rdquo力度较大的城市之一。北京大学教授、国务院医改专家咨询委员会成员刘国恩同时也是成都医改专家咨询组组长他认为成都ldquo至少从形式上和框架上是最彻底的分开rdquo。但在参与了几轮公立医院谈判后刘国恩明显感到阻力:ldquo部分年轻医生期待改革愿意承担一定程度的不确定性换取更好的发展机会。但医务人员普遍对身份的变化感到恐惧不愿放弃医院目前事业单位优厚的福利保障一些既得利益的医院高层态度暧昧。rdquo但对于医生是改革阻力的说法安贞医院副院长周生来强烈反对:ldquo医生也想光明正大挣钱哪个国家能像我们这样三天两头打医生的?rdquo一位接近医改办的人士对南方周末记者说改革实际拆解的是卫生管理部门的利益。推进管办分开不同部委也有较大分歧ldquo发改委想推卫生部不愿意国家方案出来后卫生部的人在十几个试点城市到处飞强调不主张脱离卫生系统。rdquo在一些地区的管办分开中医管局依旧是卫生局的一个处。ldquo国务院有关部门也早已意识到上述问题在年刚刚发布的lsquo十二五rsquo医改规划及其实施方案中已经将医院改革列为下一阶段医改的重点。rdquo国务院医改办一位人士对南方周末记者说。下一步市场化?年月国务院医改办牵头研究制定了《十二五医改规划》并在月日以国务院名义正式印发。这份医改规划明确了年医药卫生体制改革的阶段目标、改革重点和主要任务:加快健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制、积极推进公立医院改革俗称ldquo三医联动rdquo。以此为标志新医改进入第二阶段。县医院被确定为此阶段公立医院综合改革的突破口目前第一批个试点县市的公立医院综合改革已经启动。和第一阶段向上收权、行政力量强势介入不同最近连续出台的医改文件似乎正在强化医改中的市场化方向。年月日国家发改委等六部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》将大病医保纳入社保保障范畴。指导意见的亮点在于首次将商业保险引入社保。此前新医改三年最值得称道的是医保制度的推进。据国务院医改办发布的报告到年底基本医保已覆盖全中国亿人口城镇居民医保和新农合的政府补助标准从年的每人每年元提高到年的元。就在大病医保政策公布的同一天北京终于祭出征求意见半年之久的鼓励社会资本办医的具体政策政策强调民营资本可以进入各种类型的医疗机构并将在财政税收政策上予以平等待遇。针对这一趋势上述不愿具名的医改参与者向南方周末记者强调说:ldquo医改从来也没说要排斥市场力量这是医改一以贯之的思路如果各地严格按照中央精神推进是不会出现效率下降等问题的但目前我们的文件都是指导性文件允许各地试点有的地方就会出现一些问题我们也了解到这些问题。rdquo那么十二五期间将重点推进的县医院改革会延续基层医院的改革思路还是更倾向于市场化的改革方式?国务院医改办主任孙志刚年月日在哈佛公共卫生学院的演讲中提到:ldquo今后四年公立医院改革主要做好三篇文章一是破除以药补医二是创新体制机制三是调动医务人员积极性。到目前为止我们还没有提出在大医院实行基本药物制度的打算。rdquo不过医改推行部门之间仍存在不同意见并正在进行各种试验。年月日的发布会上卫生部部长陈竺明确表示基本药物制度也必须向各级医疗卫生机构扩展也就是说要向医院扩展从而进一步扩大基本药物制度的实施成效。新医改的另一个压力来自财政补贴的可持续性。ldquo十二五rdquo规划已经明确未来三年政府对新医改的投入力度和强度要高于年的投入水平。但在目前经济形势下行的压力下普遍存在隐性赤字的地方政府多面临财政压力地方消极观望推动医改动力不足。朱恒鹏认为根本的解决之道是开放市场引入社会资本办医同时改革公立医院使双方真正在平等环境下竞争提高医疗服务供给数量和质量。但要营造一个平等的竞争环境却不是仅仅政策鼓励这么简单。公立医院在体制内不仅享受政府财政补贴和税收优惠政策还拥有民营医院所不具备的体制优势。ldquo大量好医生集中在公立医院最主要的吸引力不是收入而是公立医院明显优于企业的退休保障以及对学术地位的垄断。好的医生很看重这些。rdquo北京三博脑科医院院长张阳对南方周末记者说除此之外在医院评级、医生评职称等方面民营医院都属于ldquo被忽略rdquo的角落。(资料来源:《南方周末》年月日)如何评价政府在新医改中的作用?你认为医疗改革未来的发展方向是什么?答:()政府在新医改中起到了主导、推动和操控的作用。首先我们要承认政府的出发点是好的政府为了行使自己的福利保障职能增进公共利益同时也是为了加强自己的政治合法性。但是我们必须看到的是新医改中政府占据主导地位固然可以解决市场失灵的问题保障医药等公共物品的供给但同时也表现出很很大的问题。在药品购销上大医院改革医生薪酬问题上出现了ldquo劣币驱逐良币rdquo的问题这体现出政府对市场的认知和把握不够。所以我认为政府在新医改初期起到了促进作用但在施行的方式方法上是起到了阻碍和倒退作用的。所以说政府的最好状态只能是最小的恶而非最大的善政府在新医改中应当是医患双方、医院和药厂双方、药厂和患者双方之间最好的协调者而非参与者。()新医改未来的方向必然是以市场为主导的以医院为主体的以人民的需求为导向的以个人的经济实力为依托的政府从中协调的方向。这种方向的实质是合我国现有的经济国情相适应即适当将经济发展成果惠及医改但决不过分强调出于维持国家稳定的需要保障人民利益但却不会以市场参与者的利益受损为代价政府以协调者的姿态介入市场但决不会凭借自己的力量改变医患市场仅仅起到协商作用。案例:一天纽约市出现了一场灾难性降雪负责扫雪的市公共卫生部门只有一半时间在工作其余时间则消耗在工间休息、取暖、喝咖啡、添加燃料、午餐和洗涤上。这件事引起了纽约市立大学管理系主任EmiddotSmiddot萨瓦斯的兴趣。经过研究他发现私营承包商收集每吨垃圾的花费约为美元而市公共卫生部门却要花费美元。年萨瓦斯对美国、加拿大、瑞士、日本的公私垃圾收集业进行对比研究得出的结论是:受合同约束的私营企业同公营企业一样负责工作效率却要高得多。(资料源于戴维middot奥斯本、特德middot盖布勒《改革政府》上海译文出版社年版第页。)大庆市盐碱地比较多盐碱地植树造林是一个急需解决的问题。以前政府解决这个问题的方法是:设立一个林业科研所再配一批人这样机构、编制、干部配备、经费、职工福利等问题就会接踵而至政府人力、财力、物力要给予很大投入最后却不mdash定出成果。这次改革该市提出用市场经济的思路解决问题由政府在财政中列出专项资金聘请国内甚至国际研究这一课题的专家进行攻关这样钱花得不多却能出成果。(资料源于黑龙江省电视新闻)案例讨论题:分析评价公共服务市场化的利弊。为提高提供公共服务品的效率可以采取哪些改革措施?答:()公共服务市场化的有利之处在于精简了政府机构使得政府臃肿的机构得以改善从而提高为了工作效率节约了财政支出能够更为灵活的应对各种需求另一方面公共服务市场化使得政府与公共服务的产生在社会学意义上从一种单纯的功能论或者冲突论变成了互动论市场化之后的公共服务的供给会更多的听取民众的意见和民众互动交流以达到很高的服务水准同时公共服务市场化会带来多元化的服务方式和蓬勃发展的服务性行业又处于经济发展方式的转变和经济繁荣。而不利之处在于增加了公共服务的不可控性毕竟是常事无法掌控的在利益性目标的驱使下个别盈利很低的服务可能无人问津造成严重倾斜和资源的闲置使市场失常同时由于市场化提供了多元选择个人会选择很多的由不同机构提供的服务市场化的公共服务缺乏一个链式的使得公共服务的后期延续得以维系的回环结构公共服务市场化带来的必然是弹性的机构这样可能会缺乏一种全局意识和强力。(为提高提供公共服物品的效率首先应当对政府进行市场化的改革建立企业型的政府制度遵循市场的自发秩序以期能够对市场做出及时的反应。其次精简政府的人员但是强化人员的工资福利和业绩考核制度以期将人员的利用率和人员积极性达到最大。最后就是要将政府的层次放低和减少达到扁平化政府的设计同时合并机构明确责任分配强化责任意识以期各项事务有明确的负责机构。

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