三高与心脑血管疾病

血脂：血浆中的胆固醇、甘油三酯和其他类脂如磷脂等的总称。 高密度脂蛋白胆固醇（好胆固醇）(HDL) 低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）（LDL)正常人：总胆固醇<5.2mmol/L高密度脂蛋白>1.04mmol/L低密度脂蛋白<3.12mmol/L 超载= LDL过高 刹车失灵= 内皮受损 疲劳驾驶= 炎症反应路面结冰= 斑块活跃导致心脑血管事件 危险因素 不可变：年龄、性别、家族史 可变：糖尿病、高血压、冠心病、抽烟、生活不规律、缺乏运动、肥胖导致心脑血管事件 低危人群:有0-1个危险因素的 中危人群:2个及以上危险因素的 高危人群:本身有冠心病或者高血糖或者高血压+三个危险因素 极高危人群：：急性冠脉综合征、介入治疗、冠心病+糖尿病、卒中+糖尿病中国血脂指南2007指出：高危患者应强化治疗JACC2008;51(15):1512-1524ACC/ADA共同指出：血脂控制力度还需加大 对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史 危险程度 目标值 LDL-C Non-HDL-C(mg/dL) ApoB(mg/dL) 极高危患者包括：1)已知CVD；2)糖尿病，合并至少一个其它主要CVD危险因素 <70mg/dL(1.8mmol/L) <100 <80 高危患者包括：1)无糖尿病或无已知的临床CVD，但至少有两个其它主要CVD危险因素；2)糖尿病，但无其它主要CVD危险因素 <100mg/dL(2.6mmol/L) <130 <904S:LDL-C的下降对冠脉事件和总死亡的作用4SGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.*P<0.00001.†95%CI:-27to-54.‡P=0.003.-25-358-42†-30‡-34-45-40-35-30-25-20-15-10-50510病例:4,444(81%men,19%women)年龄:35-70yrTC平均基线:261mg/dLLDL-C平均基线:188mg/dL研究期限:5yr治疗:舒降之20-40mg/dayTCLDL-CHDL-CNonfatalMI/CHDdeathCHDdeathAll-causemortality%+*LDL-C降低1.7mmol/L,主要血管事件下降1/3调脂药物发展简史 烟酸,1955 胆酸螫合剂,1961 贝特类,1967 他汀类(HMG-CoA还原酶抑制剂),1987 胆固醇吸收抑制剂(依折麦布),2002HPS研究：辛伐他汀40mg全面针对各主要血脂参数LDL-C下降达-48%*1HDL-C上升达+13%2,3TG下降达-32%4 每10人中9人达到LDL-C目标水平#*在心脏保护研究中的4-6周的随机分组前期，每3位患者中就有1位，其LDL-C下降达48%或更多#基于随机抽样数量据显示，服用舒降之40mg治疗4个月时，每10人中9人可达到LDL-C目标水平<3mmol/L1Heartprotectionstudycollaborativegroup,Lancet2002;360:7-222Dataonfile,MSD3CrouseJRetal,AmJcardil1999;83:1476-14774SteinEAetal,AmJCardiol1998;82:311-316行之有据，超越达标，直击事件 防止CHD急性转化 防止不稳定斑块破裂 目标是减少事件类型、人群、剂量、时间、安全性 不只是降LDL-C药物 多效性预防事件 作用与剂量相关冠心病管理的本质他汀治疗的价值梳理循证指导实践慢性稳定型冠心病他汀管理长期服用2006年ESC稳定性心绞痛防治指南强调：（鉴于他汀存在多效性）对稳定性心绞痛治疗推荐，不只依据胆固醇水平，更要依据患者心血管危险程度 所有冠心病患者都应使用他汀治疗 高危冠心病患者（心血管死亡风险>2%/年）推荐大剂量他汀治疗依从性差是达标率低的重要原因 大约50%接受他汀治疗的患者6个月后仍坚持应用他汀，而1年后下降到30%–40% 既使在极高危险组，也只有不到50%的患者接受了降脂治疗。 中国冠心病患者他汀的平均服用时间只有4个月中国人群的血脂达标情况2004至2006年N:2094同药服用2月不足50%LDL-C达标率%LDL-C<160mg/dlLDL-C<130mg/dlLDL-C<100mg/dlLDL-C<80mg/dl91%77%49%38%50%N=2094020406080100所有患者极高危高危中危低危国外对依从性差的原因分析显示： 1.医生的因素：部分医生高估了常规饮食干预对患者血脂的作用；部分医生未经过系统的培训，对血脂治疗的目标值，长期坚持治疗的意义不清楚。 2.患者的因素：部分患者忘记服用药物。部分患者认为自己的病情未严重到需要服药。更多的患者惧怕他汀带来肌痛、肌无力、肝功能异常等不良反应。20余年的临床研究、长达5.4年的4S研究及其10年延长研究证明辛伐他汀的安全性良好：StrandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet1994;344:1383-9.辛伐他汀20-40mg总体耐受性良好不良反应发生率（%）*羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-COA）还原酶抑制剂辛伐他汀　Simvastatin【注意事项】（1）轻中度肾功能不全者无需调整剂量；严重肾功能不全者（肌酐清除率< 30ml/min）应慎用，起始剂量应为一日5mg，并密切监测。（2）以下情况慎用：大量饮酒者，肝病史患者。（3）对于有弥散性的肌痛、肌软弱及肌酸激酶（CK）升高至大于正常值十倍以上的情况应考虑为肌病，须立即停止本品的治疗。（4）血清AST及ALT升高至正常上限3倍时，须停止本品治疗。【药物相互作用】本药为细胞色素P4503A4酶系统的底物，应注意与经该酶系统代谢的药物共同使用时可能存在药物相互作用。（1）与其他在治疗剂量下对细胞色素P4503A4有明显抑制作用的药物（如：环孢素、米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素和奈法唑酮）或贝特类调脂药或烟酸合用时，可导致横纹肌溶解的危险性增高。（2）能中度提高香豆素类抗凝剂的抗凝效果。早期应用抗凝血治疗及合用辛伐他汀时应多次检查凝血酶原时间。当服用香豆素类衍生物的患者，虽已有稳定的凝血酶原时间，但仍推荐在固定的期间内继续作凝血酶原时间的监测。 超载= LDL过高 刹车失灵= 内皮受损 疲劳驾驶= 炎症反应路面结冰= 斑块活跃阿斯匹林 阿斯匹林的作用和用途 剂量和服用方法 应该服用阿斯匹林的人群 不应该服用阿斯匹林的人群导致心脑血管事件 低危人群:有0-1个危险因素的 中危人群:2个及以上危险因素的 高危人群:本身有冠心病或者高血糖或者高血压或者高血脂+三个危险因素 极高危人群：：急性冠脉综合征、介入治疗、冠心病+糖尿病、卒中+糖尿病糖尿病的分型Ⅰ型糖尿病（insulin-dependentdiabetesmellitus，IDDM，胰岛素依赖型）。胰岛素分泌绝对不足所致，需外源性胰岛素治疗，口服降糖药无效。多为胰岛β细胞发生细胞介导的自身免疫性损伤而引起。胰岛β细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏。多见于青少年。糖尿病的分型Ⅱ型糖尿病（non-insulin-dependentdiabetesmellitus，NIDDM，非胰岛素依赖型）占95％，胰岛素分泌相对不足，可用口服降糖药或胰岛素治疗。 口服降糖药–传统一.磺酰脲类格列本脲glibenclamide格列吡嗪（glipizide）格列美脲(glimepiride)二.非磺酰脲类瑞格列奈(epaglinide)那格列奈(nateglinide)三.双胍类二甲双胍(metformin)四.α-葡萄糖苷酶抑制药阿卡波糖（acarbose）五.胰岛素增效剂噻唑烷二酮类罗格列酮（rosiglitazone）吡格列酮（pioglitazone）口服降糖药的适应症及降糖特点 磺酰脲类：胰岛功能尚存的非胰岛素依赖性糖尿病人，尤其适用于非肥胖患者，降糖作用显著，易造成低血糖。 双胍类：主要用于轻症糖尿病患者，尤其适用于肥胖者、单用饮食控制无效者，对正常人无降糖作用。 α-糖苷酶抑制药：适用于肥胖者或以餐后血糖升高为主的病人，为餐后血糖调节剂。口服降糖药的不良反应 促胰岛素分泌药：可导致体重增加和低血糖，特别是对于老年患者和肝肾功能不全者。 双胍类：可引起胃肠道不适，有诱发乳酸酸中毒的危险，故禁用于有肾功能不全、肝病、败血性休克或接受大手术的患者。 α-糖苷酶抑制药：胃肠道不良反应。由于碳水化合物在肠道滞留和酵解产气，因而有腹胀、嗳气、肛门排气增多，甚至有腹泻，多数情况下不影响治疗。但溃疡病、肠道炎症患者不宜使用。口服降糖药–按降糖时间分类 降糖时间 药物选择 服药时间 基础血糖（空腹） 双胍类 餐前、餐后服用均可 餐后血糖 糖苷酶抑制剂 餐前10-30分钟服 全天降 磺酰脲类 餐前、餐后服均可不同类型,合理用药 糖尿病类型 服药选择 1型糖尿病(胰岛素分泌绝对不足) 在胰岛素治疗的基础上，可联合双胍类和α-糖苷酶抑制剂，而勿用促胰岛素分泌剂。 2型糖尿病肥胖者 首选双胍类，或选用α-糖苷酶抑制剂； 2型糖尿病消瘦者或病程较长者(胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗) 首选促胰岛素分泌剂或联合胰岛素治疗。糖尿病并发其他疾病的选药若患者合并高血脂、高血压、冠心病等疾病，首先考虑双胍类药物、α糖苷酶抑制剂；若存在胃肠道疾病，最好不要使用双胍类药物和α糖苷酶抑制剂；若患者有肝病、水肿或心力衰竭等，应慎用噻唑烷二酮类药物；若合并较严重的心、肝、肾、肺等全身疾病，最好只使用胰岛素治疗；合并心脑血管病者，可选用格列吡嗪、或格列美脲等磺脲类药物。降压药分类 利尿剂--氢氯噻嗪,每片25mg 注意：严格掌握剂量 切忌超量服用（高糖、高脂、高尿酸） CCB--硝苯地平、硝苯地平控释片 注意：每日早晨服一片降压药分类 ACEI--卡托普利、依那普利 注意：干咳、血肌酐、呼吸困难（血管神经性水肿） ARB--缬沙坦 注意：每日服用一至两次 B受体阻断剂--比索洛尔 注意：支气管哮喘、心动过缓、体位性低血压高血压治疗原则 平稳降压 长效制剂 联合用药 从小剂量开始服用改善生活方式 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 控制体重 心理平衡患者，女，70岁，高胆固醇血症，hp辛伐他汀20mgx30/20mgqd克拉霉素0.25x60/0.5bid阿莫西林0.5x28/0.5bid奥美拉唑20mgx14/20mgbid 患者，男，70岁，高尿酸血症，高血压。 別嘌醇100mgx100片/0.1tid 缬沙坦80mgx35片/80mgqd 氢氯噻嗪25mgx20/25mgqd不良反应发生率（%）*