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骨盆骨折2.ppt

骨盆骨折2

艾尔小茜茜
2018-05-06 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《骨盆骨折2ppt》,可适用于项目管理领域

骨盆骨折FractureofPelvis沭阳县中医院骨伤科张斌骨盆的涵意盆壁盆腔连接脊柱与下肢容纳与保护盆腔脏器、血管和神经脊柱下肢运动的肌肉止点骨性结构髋骨骶骨髋骨包括:髂骨、坐骨和耻骨岁融合为一体结构骶骨:融合为楔形矢状面弯曲骶孔耳状面关节骶髂关节耻骨联合髋关节骶髂关节微动以旋转为主的非活动性关节具有特殊性关节面方向不规则嵌合关节囊紧贴关节面坚韧滑膜关节韧带坚强滑膜韧带双重联结耻骨联合无滑膜有腔透明软骨韧带动静脉:髂内动静脉及其分支动脉髂总动脉在骶髂关节部位发出髂内动脉后发出五个壁支:髂腰动脉、髂外侧动脉、臀上动脉、臀下动脉、闭孔动脉。五个脏支:脐动脉、膀胱下动脉、输精管动脉、痔下中动脉、阴部内动脉。静脉多为动静脉伴行为两条静脉伴行脏支为伴行而其他赃支为静脉丛回流神经主要为骶丛神经及其分支LS前支构成发出臀上神经、臀下神经、阴部内神经、股后皮神经、坐骨神经骨盆解剖骶髂关节与脊柱相连髋关节与双下肢相连是脊柱与下肢间的桥梁前半部耻、坐骨支前环最薄弱骨折多见后半部骶骨、髂骨、髋臼和坐骨结节后环负重支持处骨盆环骨盆的作用保护盆腔脏器形成骨盆内外诸肌肉的起止点站立位以及坐位情况下支撑躯干部的重力。骨盆骨折分型(教科书)侧方压缩型前后压缩型垂直压缩型混合型撕脱型骨折分型(Tile)A型稳定型、轻度移位B型旋转不稳定、垂直稳定C型旋转垂直不稳定A型骨折(稳定型骨折)A型不累及骨盆环的骨折单棘及结节的撕脱骨折A型不累及骨盆环或无移位的单支、双支骨折A型不累及骨盆环的骶、尾骨骨折B型骨折(旋转不稳垂直稳定)B型翻书样骨折外旋损伤B型侧方挤压内旋损伤B单侧挤压、损伤B对侧损伤B型双侧B型损伤B骨折*耻骨联合间距大于cm伴骶棘韧带和骶髂前韧带破裂B型骨折内旋损伤、畸形。对侧骨盆完好。可能伴有骶髂部损伤但垂直稳定。B骨折B型骨折(B型骨折)双侧骨盆B型损伤C型骨折(旋转垂直不稳定)前方骨盆环损伤(耻骨联合单、双支)伴C后方髂骨损伤纵向移位C后方损伤一侧骶髂关节脱位或骨折C后方损伤骶骨骨折伴脱位C骨折前环骨折伴一侧髂骨骨折并脱位分型的目的与意义分型不是绝对的分型其重要性在于指导治疗。为下一步治疗提供依据。一般说来:A型骨折为稳定性骨折无须外科介入B型骨折为相对稳定或是说部分稳定骨折视具体情况来决定是否手术治疗C型骨折为不稳定性骨折病人身体条件允许时基本上需要外科介入病因直接暴力造成挤压伤侧面挤压耻骨支和耻骨联合前后挤压耻骨和髂骨部联合骨折坐地伤骶骨骨折或尾骨脱位间接暴力肌肉附着的骨盆突起处撕脱骨折诊断外伤史局部疼痛、肿胀、软组织擦伤或皮下血肿表浅部骨折可摸到骨折断端或裂缝骨盆骨折后发生扭曲、变形检查方法①骨盆挤压试验②骨盆分离试验③测量脐部至双下肢内踝长度脐至髂前上棘距离④肛门指检!!!骨盆骨折的检查方法与意义X线检查:方案即:骨盆正位像、骨盆入口位、骨盆出口位必要时加照骨盆侧位像CT检查:CT检查在显示骨盆旋转畸形和前后移位方面优于普通X线在垂直畸形方面无明显优势X线检查:单纯正位像诊断符合率为左右加照骨盆入口及出口位像后诊断符合率可增至。结合CT检查诊断符合率可达。三维重建CT在骨盆骨折中的意义远不如在髋臼骨折诊断与治疗中。X线检查的意义正位X线检查:了解骨盆的全貌入口位X线检查:了解半侧骨盆的旋转移位出口位X线检查:了解半侧骨盆的垂直移位侧位骨盆像:必要时加照准备行骶骨手术X线提示不稳定的几个征象大于cm的骨折移位耻骨联合分离大于cm骶骨外侧或(和)坐骨棘撕脱骨折骶前骨皮质压缩或腰椎体横突骨折骶骨骨折伴有裂隙休克(腹膜后大出血)尿道、膀胱损伤直肠肛管及女性生殖道损伤神经损伤大血管损伤(髂外动脉、股动脉)腹部脏器损伤合并症及并发症休克原因:创伤刺激、剧烈疼痛及血容量丢失。血容量的丢失量肱骨干骨折~毫升尺挠骨双骨折~毫升一般股骨干骨折~毫升(粉碎型)~毫升双侧股骨干骨折~毫升(粉碎型〕~毫升。一般骨盆骨折~毫升粉碎合并尿道伤者~毫升胫腓骨骨折~毫升足部骨折~毫升临床症状主要表现为P即:皮肤苍白(Pallor)冷汗(Perspiration)表情淡漠(Prostation)脉搏微弱(Pulselessnes)呼吸急促(Pulmonarydeficiency)失血来源骨折断面失血骨盆血管失血盆腔静脉丛出血贴近盆壁的肌肉器官出血表现体表淤血及血肿腹膜后血肿预防及治疗关键是预防对来诊时已出现休克症状者应立即采取各种有效措施进行治疗并防止其进一步恶化。特殊处理血容量补充:Hmdashml全血抗休克裤使用骨折复位与固定动脉栓塞止血髂内动脉结扎术尿道损伤男性耻骨联合部位骨折多见表现:排尿困难、尿储留血尿会阴部及下腹部肿胀尿道检查肛门指检处理:保守导尿管保留手术mdash修复与会师、造篓、改道膀胱损伤骨折片损害与膀胱充盈情况下的暴力作用表现:排尿困难血尿会阴部及下腹部肿胀、腹膜刺激症状与体征导尿检查注水试验膀胱造影指检分为:腹膜内与腹膜外损伤处理:急诊手术mdash修复造篓直肠损伤急诊手术mdash修复造篓神经损伤详细神经系统查体确认损伤的神经阴道损伤女性生殖道损伤请妇产科会诊处理多发伤胸、腹腔脏器伤脊柱和四肢骨折急救与治疗(一)急救三角巾包扎固定软组织损伤消毒敷料包扎伤口后送时最好用硬担架如有休克原则上应就地抢救治疗应先处理合并症和重要合并伤首先处理好休克属腹腔内脏破裂出血者应及时剖腹探查属腹膜后大出血所致者应大量快速输血、补液其次是处理好骨盆骨折的并发症如尿道、膀胱破裂直肠破裂等对骨盆骨折本身的处理可根据骨折类型而定稳定性骨折一般不需要复位固定卧床休息~周不稳定性骨折无移位者卧床休息~周有移位和变形者尽快复位以纠正骨盆变形并给予持久的固定前后环同时骨折并向上方移位或向内侧扭转变形者应行双侧股骨下端或胫骨结节持续骨牵引患侧牵引重量要够大约占体重且不宜过早减重骨牵引的时间通常是~周骨盆骨折处理程序血流动力学不稳定骨盆骨折的处理l流程血流动力学不稳定的定义:钝性伤导致骨盆骨折患者的血流动力学不稳定的定义为低血压(lemmHg)并伴有需要大量输血(~单位浓缩红细胞)、显著的碱缺失(BElemmoll)或两者兼有。血流动力学不稳定骨盆骨折的处理充满挑战在已有的系列报道中此类患者的死亡率为%~%而最初小时内死亡的原因通常是急性失血。采用标准的流程进行处理能够显著降低患者的死亡率。血流动力学不稳定骨盆骨折的处理l流程处理的关键在于要明确出血部位并控制出血。骨盆骨折的出血有动脉、静脉和松质骨三种来源。此外导致骨盆环骨折的高能钝性暴力也可以同时引起腹腔脏器损伤。骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为~%不等。要合理评估腹内脏器损伤的可能但不能过分强调。处理血流动力学不稳定的骨盆骨折需要一个多学科的团队。除了创伤外科医师还需要经验丰富的骨科和放射介入医师才能取得理想的疗效。处理的流程包括了诊断性评估、无创性骨盆固定的指征、腹部评估和关于手术或血管造影的关键性决定等内容。这样的决定很大程度上取决于身边可用的资源:一支随时备战的熟悉损伤控制原则和腹膜外填塞技术的外科团队以及导管室和经验丰富的放射科医师以备进行紧急的血管栓塞治疗。例如在无法进行血管造影时某些情况下腹膜外填塞可成为首要的选择。具体的处理流程如下:血流动力学不稳定骨盆骨折的处理流程A、作为创伤初步评估的内容之一应该拍摄前后位的骨盆平片。针对腹部重点超声检查快速评估腹部的情况。如果没有超声可在脐上进行诊断性腹膜穿刺(DPA)。B、钝性伤导致血流动力学不稳定骨盆骨折要进行持续的复苏注意纠正凝血功能、酸中毒和维持体温正常。要考虑早期执行大量输血的治疗方案。虽然每个医疗单位会评估和采用自己的大量输血治疗方案但最近的研究支持在复苏开始就以:的比例输注浓缩红细胞和冰冻血浆每~U浓缩红细胞输注1U新鲜浓缩血小板。监测复苏的效果注意不仅是血压和心率还需依靠碱剩余、血乳酸、组织血红蛋白氧饱和度(StO)等指标来纠正代谢的状态。C、如果腹部超声和DPA结果阳性患者需送手术室进行剖腹探查。阳性的DPA结果是指抽到ml或以上的血。血流动力学不稳定骨盆骨折的处理流程D、如果腹部超声和DPA结果阴性而患者血流动力学仍不稳定在某些情况下骨盆外固定或许有益。如果挤压骨盆有异常活动或X片提示骨盆后环增宽或耻骨联合分离需行无创性的骨盆固定。骨盆外压迫能减少盆腔%的容量。如果没有骨盆环增宽或耻骨联合分离(例如侧方压迫型损伤或耻骨支骨折)骨盆外固定非但无益甚至可能加重损伤。骨盆的外固定可采用一条床单紧紧包裹后以毛巾夹扣住或使用专门的固定装置(如Tpod)。对于大部分患者床单或专门的固定装置要以大粗隆为中心并包裹臀部。为防止损伤部位或骨性突出处的皮肤坏死包裹时间不能超过~小时。E、对于不稳定型骨盆骨折伴血流动力学不稳定的患者如果因腹内脏器损伤送手术室行剖腹探查采用更精密的前环支架或后环C型夹钳固定骨盆可能对患者有益。应遵循损伤控制原则快速明确和控制腹腔内出血。如果患者剖腹探查后(如条件允许可同时安置骨盆外固定支架)血流动力学稳定需被送至ICU继续复苏。血流动力学不稳定骨盆骨折的处理流程F、对血流动力学不稳定和顽固的出血性休克患者也可选择直接送手术室进行腹膜外填塞。但要求外科团队具备足够的腹膜外填塞的知识和经验。如果后腹膜血肿增大或患者持续血流动力学不稳定应立即行探查和腹膜外填塞。~小时之内去除或更换(如果纱布移除后有持续出血)纱布。G、如果患者填塞后血流动力学仍不稳定必需行紧急血管造影和血管栓塞。有报告在例紧急腹膜外填塞的患者中在随后的血管造影中有动脉损伤的阳性发现并成功进行了血管栓塞。H、如果腹腔未发现游离液体而患者血流动力学持续不稳定需行紧急血管造影和血管栓塞。Miller等针对骨盆骨折伴低血压的患者根据对复苏的反应不同进行分类。在输注单位或更少的浓缩红细胞后血压有持续改善者被称为对复苏有足够反应。复苏后反应不能达到这个水平的患者中的血管造影有阳性发现。血流动力学不稳定骨盆骨折的处理流程I、针对骨盆骨折引起的大出血在主动脉处注射造影剂可同时显示两侧髂血管随后进行双侧髂动脉的选择性造影。如果看见造影剂外渗提示有动脉损伤需使用弹簧圈或泡沫行选择性栓塞。血管痉挛或知名血管的突然中断也是血管损伤的征像强烈提示对这些区域行血管栓塞。如果患者在血管造影和栓塞后病情稳定须继续完成创伤评估包括CT和任何必需的X片。J、血管造影栓塞后稳定的患者须在监护室完成包括CT和X片在内的创伤评估。K、如果患者造影后仍不稳定(特别是没有进行治疗性栓塞者)对未行手术的患者要考虑立即送手术室行腹膜外填塞(如步骤F)。L、腹部超声或DPA结果阴性的稳定患者或经最低限度复苏而稳定(收缩压持续超过mmHg碱剩余正常液体需求量减少)的患者可以进行CT扫描。如果CT提示肝或脾损伤对合适的患者可采取保守治疗。M、CT扫描提示有造影剂外渗需要进一步处理。螺旋CT发现造影剂外渗或冲出是血管栓塞的指征准确率高达。造影剂外渗的部位与血管造影中的出血点相对应能帮助放射介入医师迅速找到最可能的出血部位。血流动力学不稳定骨盆骨折的处理流程N、CT扫描结果阴性或无手术指征的稳定患者应送到监护室完成复苏包括纠正凝血功能和低体温并完成包括CT和X片在内的创伤评估。O、一项研究对怀疑有动脉性出血的例患者进行盆腔血管造影完成血管栓塞的比例为。其中例(占)经再次血管造影和栓塞得以控制出血。在另一项研究中患者为复杂性骨盆骨折而选择性动脉栓塞无效其中被证实有多源性动脉出血。进行双侧髂内动脉的临时栓塞(用明胶海绵浆)抢救成功率为重复栓塞后成功率上升至。有报道双侧髂内动脉栓塞的并发症包括臀部皮肤肌肉坏死以及死于相应的脓毒症。总结血流动力学不稳定骨盆骨折的处理仍然是重大的挑战。多学科协作的治疗显示了最佳的疗效。

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