监督备案申报表

监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：江苏省建筑安全监督总站制备案须知建设单位在领取施工许可证前办理安全监督备案手续。建设单位到市安监站领取建设工程安全监督备案 申请表 食品经营许可证新办申请表下载调动申请表下载出差申请表下载就业申请表下载数据下载申请表 并按要求详实填报，同时通知市安监站踏勘施工现场。建设单位通知市安监站踏勘施工现场必须有封闭的施工围挡，施工单位的临时设施应规范搭设完毕，具备开工条件，方可办理完安全监督备案手续。办理安全监督备案时，申报资料中第2、3、10项应提供原件核查，申报资料中第4项提供原件押放在市安监站，所提交的申报资料须装订成册，加盖建设单位、监理单位、施工单位印章。市安监站审查建设单位提供的安全监督备案资料和实地查看，符合条件的三个工作日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起三个工作日内退回备案资料，并说明理由和补充意见。市安监站办完备案手续后，发出《建设工程安全监督备案通知书》。工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。专职安全生产管理人员的配备按照建质[2008]91号文件要求填写。建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。▲《建设工程安全监督备案申请表》一式六份，市安监站二份，便民服务中心一份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。▲《建设工程安全监督备案通知书》一式四份，市安监站、建设单位、监理单位、施工单位各一份。1-1建设工程安全监督备案申请书如皋市建筑安全生产监督站：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 序号 申报资料 证书（合同）号 1 建设工程开工安全生产条件审查表 2 施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证、监理中标通知书、监理合同 3 《江苏省建筑业企业信用管理手册》 4 项目经理、专职安全生产管理人员安全生产知识考核合格证书 5 施工现场安全管理网络及安全技术措施 6 施工现场平面布置图（群塔作业布置详图） 7 施工现场周边环境和地下设施情况交底表 8 超一定规模危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施 9 工程项目安全生产事故应急救援预案 10 建筑施工意外伤害保险凭证（保单） 11 安 全文 企业安全文化建设方案企业安全文化建设导则安全文明施工及保证措施创建安全文明校园实施方案创建安全文明工地监理工作情况 明施工措施费核定及支付计划或凭证 12 项目经理、总监工程师安全生产责任保证书 联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况 工程概况 工程名称 工程地点 安全文明施工目标 省级 南通级 如皋级 合同开工日期 合同竣工日期 工程类型 结构/层次 建筑面积 m2 工程造价 万元 建设单位 名称 地址 法定代表人 联系电话 项目负责人 联系电话 现场负责人 联系电话 监理单位 名称 地址 资质等级 资质证书号 法定代表人 联系电话 项目总监 姓名 联系电话 资格证书号 总监代表 姓名 联系电话 资格证书号 监理工程师 姓名 姓名 资格证书号 资格证书号 监理工程师 姓名 姓名 资格证书号 资格证书号 监理工程师 姓名 姓名 资格证书号 资格证书号 施工总承包单位 名称 地址 营业执照注册号 安全生产许可证编号 资质证书号 资质等级 法定代表人或委托负责人 安全考核证号 企业技术负责人 安全考核证号 企业分管安全负责人 安全考核证号 项目经理 姓名 联系电话 资格等级及证书号 安全考核证号 项目技术负责人 安全考核证号 安全员 安全考核证号 安全员 安全考核证号 安全员 安全考核证号 安全员 安全考核证号 专业承包单位 名称 地址 营业执照注册号 安全生产许可证编号 资质证书号 资质等级 法定代表人或委托负责人 安全考核证号 单位技术负责人 安全考核证号 单位分管安全负责人 安全考核证号 项目经理 姓名 联系电话 资格等级及证书号 安全考核证号 项目技术负责人 安全考核证号 安全员 安全考核证号 安全员 安全考核证号 安全员 安全考核证号 劳务分包单位 名称 地址 营业执照注册号 安全生产许可证编号 资质证书号 资质等级 法定代表人或委托负责人 安全考核证号 单位分管安全负责人 安全考核证号 安全员 安全考核证号 安全员 安全考核证号 安全员 安全考核证号 拟进场的大型机械设备情况： 序号 设备名称 规格型号 数量 1 2 3 我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年月日 意见施工单位 （盖章）年月日 意见监理单位 （盖章）年月日 市安监站意见 安监员（签字）单位（盖章）：审核人（签字）年月日 市建管局意见 单位（盖章）：年月日1-3建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监： 序号 审查内容 审查意见 1 施工单位是否持有安全生产许可证 2 项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。 3 施工现场安全生产管理制度建立情况 4 是否已按规定签订安全生产协议书 5 是否按规定编制了施工组织设计，专项 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 是否有计划 6 安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证 7 拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案 8 施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况 9 施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求 10 是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案 11 其它事项 审查结论：项目负责人：建设单位（公章）年月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。1-4施工现场平面布置图 建设单位项目负责人 总监理工程师 施工单位技术负责人 项目经理 项目经理签字：施工单位（章）年月日 总监理工程师签字：监理单位（章）年月日 项目负责人签字：建设单位（章）年月日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。1-5施工现场周边环境及地下设施情况交底表 工程名称 建设单位负责人 总监理工程师 施工单位技术负责人 项目经理 序号 交底项目 交底情况 1 地上管线，如毗邻高压线、网线的状况 2 施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响 3 深基坑施工对周边环境的影响 4 施工对周边通信、道路等公用设施的影响 5 施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 设置 6 施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响 7 施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害 8 拟使用起重机械设备对周边环境的影响 9 施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料 10 其它可能造成严重后果的危险源 交底方负责人签字：建设单位（章）年月日 见证方负责人签字：监理单位（章）年月日 接收方负责人签字：施工单位（章）年月日可另附页1-6危险性较大的分部分项工程清单 工程名称 结构层次 施工单位 项目经理 监理单位 总监理工程师 分部分项工程 内容 预计实施时间 一、基坑支护、降水工程 □开挖深度超过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工程□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程 二、土方开挖工程 □土方开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程 三、模板工程及支撑体系 □各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/㎡及以上；集中线荷载15KN/㎡及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 四、起重吊装安装拆卸工程 □采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程□采用起重机械进行安装的工程□起重机械设备的安装、拆卸 五、脚手架工程 □搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程□附着整体和分片提升脚手架工程□悬挑脚手架工程□吊篮脚手架工程□自制卸料平台、移动操作平台工程□新型及异型脚手架工程 六、拆除、爆破工程 □建筑物、构筑物拆除工程□采用爆破拆除工程 七、其他 □建筑幕墙安装工程□钢结构、网架、索模结构安装工程□人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□预应力工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 安全管理措施（可另附页）： 项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日 总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日 项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日 填写说明 本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”1-7超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 工程名称 结构层次 施工单位 项目经理 监理单位 总监理工程师 分部分项工程 内容 预计实施时间 深基坑工程 □开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程 二、模板工程及支撑体系 □工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程□混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总载荷15KN/㎡及以上，集中线载荷20KN/m及以上□承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上 三、起重吊装安装拆卸工程 □采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN以上的起重吊装工程□起重量300KN及以上的起重设备安装工程、安装高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程 四、脚手架工程 □搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程□架体高度20m及以上悬挑脚手架工程 五、拆除、爆破工程 □采用爆破拆除工程□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程 六、其他 □施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索模结构安装工程□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程□地下暗挖、顶管及水下作业工程□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 安全管理措施（可另附页）： 项目经理（签字）：施工单位（盖章）年月日 总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日 项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日 填写说明 本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上“√”，没有的应在“□”内打“×”建筑工程安全生产责任保证书根据《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》和《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》（建市〔2006〕248号），为切实担负起总监理工程师对所辖项目的施工现场安全生产的监理责任，特向如皋市建筑安全生产监督站订立工程安全生产责任保证书。（一）贯彻执行建设部《关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》，健全和完善企业安全监理责任制度、强化安全监管措施手段，认真查找不足，加强安全整改，不断巩固提高，逐步建立起规范有序的安全监理体系和有效开展促进安全生产活动的监理工作长效机制。（二）加强监理人员安全培训教育工作，进一步增强一线监理人员安全责任意识和安全监理业务技能，提高监督管理水平。采取集中培训或其他培训方式，对全体监理人员进行安全生产法律、法规、安全规范、标准等的学习和考核。通过建立健全监理人员安全培训教育档案制度的管理，切实把监理人员安全培训教育摆到企业安全工作的重要位置。（三）严格按照《建设工程监理规范》和相关安全标准要求，严格履行安全监理工作程序，提高监督管理工作效能，结合工程安全监督实际，突出重点监控，认真编制安全监理规划和监理实施细则，切实发挥安全监理规划和实施细则指导施工安全监理工作的重要作用，保证安全监理活动有序地开展。1．严格落实施工准备阶段安全把关工作，对审查不合格的技术文件、资料及作业条件的，坚决不予审批，并坚决不予施工。2．全面加强施工阶段安全检查，组织开展针对重大质量和安全危险源的监控管理，及时纠正违规违纪行为，有效落实检查、整改、复查、报告管理措施，进一步增强监理安全组织作用和现场安全管理能力。3．贯彻落实建设部《关于印发〈建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法〉建质〔2008〕91号文件和《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质［2009］87号）的规定，依法加强深基坑工程、地下暗挖工程、高大模板工程、30米及以上高空作业的工程、深水作业的工程、城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程等危险性较大工程的专项方案审查管理。安全专项施工方案必须经总监理工程师审核合格，由施工企业负责人、监理单位总监理工程师签字并加盖单位公章后方可实施。4．认真组织工程竣工后安全监理活动原始资料的收集整改。要通过工程安全生产技术文件、工程验收记录、监督检查日记、有关会议记录等资料的整理，组织开展有针对性地分析研究总结活动，有的放矢，进一步改进和提高工程安全监管效能。（四）总监理工程师应当对工程项目的安全监理负总责，依法履行安全生产管理责任，加强工程项目安全管理工作。要按照《建设工程安全生产管理条例》及有关法律、法规和规定，组织领导和加强安全监理活动的管理，并依法接受各级建筑安全监督管理部门的监督检查。本责任保证书签字生效，如皋市建筑安全生产监督站、签字总监理工程师各执一份。公司总监理工程师二○一年月日建筑工程安全生产责任保证书根据《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规和《如皋市建筑安全生产监督管理办法》，按照现行安全生产管理体制和“管生产必须管安全”、“谁主管、谁负责”的原则，为切实担负起项目经理对所辖项目的施工现场安全生产的直接责任，认真履行职责，特向如皋市建筑安全生产监督站订立工程安全生产责任保证书。一、事故控制指标1、本项目部无职工因工死亡事故。2、重伤率控制在0.1‰以内。3、无直接经济损失在2万元以上的火灾、爆炸、倒塌事故。二、安全管理措施1、项目经理和安全管理人员参加《建筑施工安全检查标准》和安全生产法律法规培训率与考试合格率均为100%。2、对新职工入场，在公司安全教育的基础上，保证“三级”安全教育和职工转岗换岗安全教育培训考试合格率100%。3、定期、不定期组织对本项目施工现场安全检查，查出的事故隐患，制定整改措施落实到人。4、在建筑施工活动的各个环节中，把安全工作放到重要位置，切实做到与生产经营工作同时计划、布置、检查、总结、评比。5、施工现场安全达标争创省、市级文明工地。6、化学危险品、易燃易爆品的储存、使用、运输，严格执行国家有关规定。7、按规定配备安全管理人员，健全安全管理网络，特种作业人员持证上岗率为100%。三、安全责任承诺1、认真贯彻执行、检查、落实安全生产的法律、法规和政策规定，对本项目部安全管理、职工的安全健康负责任。2、结合本项目部的实际情况，对安全生产责任制层层分解落实，与班组、工人的安全生产责任保证书签订率100%。3、对落实安全生产目标的管理措施定期检查，狠抓重大隐患整改并监控措施落实，对危及人员安全和健康的突出问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 责令有关方面限期解决。服从、配合安全监督部门依法履行职能。4、加大建筑施工安全专项治理工作力度，建立组织，加强领导，抓好施工现场的安全达标和创文明工地平安工地活动，针对本项目安全生产的薄弱环节有重点的进行专项治理，防止回潮，实施长效管理。5、每季一次向企业回报安全生产、劳动保护等综合情况，以便企业及时研究，采取相应对策。6、每月至少组织一次对班组依据考核细则认真考核，并按奖惩规定兑现，坚持安全生产一票否决权的原则。7、不安排未办理意外伤害保险人员从事危险作业。8、发生工伤事故、火灾爆炸事故、交通事故、急性中毒事故后，必须立即报告业主管部门、市安监站及相关部门，按“四不放过”的原则进行查处。企9、本责任人若因未履行本责任保证书相关条款，失职、渎职造成重大事故，接受相关处罚。本责任保证书签字生效，如皋市建筑安全生产监督站、签字项目经理各执一份。公司项目经理二○一年月日