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肝硬化.ppt

肝硬化

woreme
2010-07-23 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《肝硬化ppt》,可适用于考试题库领域

肝硬化CirrhosisofLiver肝硬化CirrhosisofLiver北京大学第一医院消化科王蔚虹一、肝硬化的概念一、肝硬化的概念肝硬化的定义各种原因导致的肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成临床表现为肝功能损害和门脉高压。占内科总住院人数的肝炎的酒精的发病年龄高峰岁男:女为:二、肝硬化的分类及病因()二、肝硬化的分类及病因()病毒:HBV、HCV、HDV肝炎后酒精:gd>年酒精性胆汁淤积:原发或继发胆汁性循环障碍:淤血性毒物或药物:CCl、磷、砷、四环素代谢障碍:铜、铁、抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症营养障碍:炎症性肠病营养不良免疫紊乱:自身免疫性原因不明:隐源性**血吸虫病性肝纤维化二、肝硬化的分类及病因()二、肝硬化的分类及病因()按形态区分:小结节性肝硬化(<cm)酒精性门脉性大结节性肝硬化(>cm)坏死后大小结节混合性肝硬化结节不清的肝硬化(肝纤维化)血吸虫性三、发病机制()三、发病机制()肝细胞变性坏死小叶纤维支架塌陷再生结节形成纤维结缔组织增生,形成纤维间隔,假小叶形成肝内血管床缩小、闭塞或扭曲交通吻合支形成导致门脉高压并加重肝损害四、肝硬化的病理及病生理()四、肝硬化的病理及病生理()大体形态:小硬结节纤维间隔(一)假小叶形成四、肝硬化的病理及病生理()四、肝硬化的病理及病生理()组织学特点肝小叶被假小叶取代四、肝硬化的病理及病生理()四、肝硬化的病理及病生理()(二)门脉高压门体侧支循环开放食管和胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉扩张四、肝硬化的病理及病生理()四、肝硬化的病理及病生理()门脉压力增高>mmHO低白蛋白血症<gL淋巴液生成过多继发性醛固酮增多ADH分泌增多前列腺素、心房肽及激肽释放酶激肽(三)腹水形成四、肝硬化的病理及病生理()四、肝硬化的病理及病生理()(四)内分泌紊乱雌激素,雄激素,皮质激素,醛固酮,ADH(五)血液系统脾大、脾亢凝血因子减少贫血四、肝硬化的病理及病生理()四、肝硬化的病理及病生理()(六)肾功能衰竭功能性肾衰肾无重要病理改变有效循环血量肾血流重分布少尿或无尿氮质血症稀释性低血钠、低尿钠四、肝硬化的病理及病生理()四、肝硬化的病理及病生理()(七)肝性脑病(Hepaticencephalopathy)各种严重的急慢性肝病、门体分流引起的以代谢紊乱为基础的大脑功能紊乱肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制基础:肝细胞功能衰竭和门体分流毒性代谢产物透过血脑屏障导致大脑功能紊乱(一)毒性物质、氨中毒:干扰脑能量代谢、胺、硫醇和短链脂肪酸中毒:昏迷肝臭(二)假性神经递质、蟑胺和苯乙醇胺、氨基丁酸、苯氮卓类物质、氨基酸失衡四、肝硬化的病理及病生理()四、肝硬化的病理及病生理()(七)门脉高压性胃病胃粘膜蛇皮样改变(八)肝肺综合征低氧血症五、肝硬化的临床表现()五、肝硬化的临床表现()隐匿起病慢性病程代偿期:无症状或症状轻微不特异肝脾轻度大肝功能正常或轻度异常失代偿期:肝功能减退门脉高压各型肝硬化表现可有差异五、肝硬化的临床表现()五、肝硬化的临床表现()肝功能减退的症状、一般情况:肝病面容、消化道:食欲上腹不适腹痛腹胀恶心呕吐腹泻黄疸、血液:贫血出血、内分泌:乳房发育乳晕深肝掌蜘蛛痣毛细血管扩张闭经月经失调五、肝硬化的临床表现()五、肝硬化的临床表现()门脉高压症、脾大脾亢、侧枝循环食管和胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉扩张、腹水可伴胸水六、肝硬化的合并症六、肝硬化的合并症上消化道出血病因感染自发性腹膜炎肝肾综合征原发性肝癌电解质紊乱:低Na、低K低Cl碱中毒门脉血栓形成肝肺综合征低氧血症肝性脑病肝性脑病的临床表现肝性脑病的临床表现急性肝性脑病常无诱因慢性肝性脑病常有诱因肝性脑病的临床分期肝性脑病的临床分期分期症状体征EEGI前驱期睡眠改变,情绪波动欣快,书写困难,构可能异常抑郁,行为异常,淡漠,情感建无能,可见丧失扑翼震颤II轻度轻度神志不清,定向障碍,扑翼震颤,轻度嗜睡肝臭III中度明显神志模糊,可唤醒,扑翼震颤,中度对刺激有反应肝臭,肢体僵硬,反射亢进Babinski征IV昏迷意识丧失,肝臭,肢体无对刺激无反应张力,反射消失重度七、肝硬化的辅助检查()七、肝硬化的辅助检查()血常规全血尿常规肝功能:ALT,AST,ALP,GGT,Bil,Alb,AG,球蛋白胆固醇酯PTPP血氨AFP免疫:CD,CD,CDIgG,IgA自身抗体病毒抗体腹水:漏出渗漏之间血性七、肝硬化的辅助检查()七、肝硬化的辅助检查()上消造影:食管及胃底静脉曲张Bus:肝损害及门脉高压的特点门脉>mm,脾静脉>mmCTMRI核素检查胃镜腹腔镜肝穿活检八、肝硬化的诊断八、肝硬化的诊断病史肝功能减退和门脉高压症状体检辅助检查肝脏硬化:体检Bus肝活检九、肝硬化的鉴别诊断()九、肝硬化的鉴别诊断()肝大的鉴别:肝炎、肝癌、传染病、血液病脾大的鉴别:感染、传染病、血液病、免疫性黄疸的鉴别:肝性、肝内胆汁淤积上消化道出血的鉴别:溃疡、糜烂、胃癌肾病的鉴别:感染、药物毒物、肾炎、胶原病腹水的鉴别脑病的鉴别九、肝硬化的鉴别诊断()九、肝硬化的鉴别诊断()肝性脑病的诊断严重肝病和或门体分流诱因精神错乱、昏睡、昏迷辅助检查:肝损害,血氨,心理测试,脑电图脑病的鉴别感染、中毒、DM、肺脑、尿毒症、脑血管十、肝硬化的治疗()十、肝硬化的治疗()治疗原则对症治疗针对不同的并发症治疗肝移植十、肝硬化的治疗()十、肝硬化的治疗()腹水的治疗、限制钠水的摄入NaCl<g,水mld、利尿剂、提高血浆胶体渗透压、难治性(耐利尿剂)腹水的治疗十、肝硬化的治疗()十、肝硬化的治疗()难治性腹水的治疗现状、腹水的超滤回输(UltrafiltrationofAsciticFluid)、大量穿刺放腹水(LargeVolumeParacentesis)、腹腔颈静脉分流术(PeritoneovenousShunting)、门腔(吻合)分流术(PortacavalShunting)、经颈静脉肝内门体分流术(TransjugularIntrahepaticPortosystemicShunt)、肝移植(LiverTransplantation)十、肝硬化的治疗()十、肝硬化的治疗()门脉高压的治疗、药物缩血管:血管加压素、生长抑素、非选择性阻滞剂扩血管:单硝酸酯、钙拮抗剂、阻滞剂、手术:分流、断流、脾切除十、肝硬化的治疗()十、肝硬化的治疗()上消化道出血的治疗迅速补充血容量采取有效的止血措施:三腔管抑酸、血管加压素硝酸甘油、生长抑素预防脑病及肾病预防再出血:药物降低门脉压内镜治疗外科手术十、肝硬化的治疗()十、肝硬化的治疗()自发性腹膜炎的治疗早期:一经诊断迅速治疗联合:阴性杆菌兼顾球菌足量疗程足够:不少于周十、肝硬化的治疗()十、肝硬化的治疗()肝肾综合症的治疗避免诱因限制入量提高胶体渗透压扩容基础上利尿改善肾血流量:多巴胺十、肝硬化的治疗()十、肝硬化的治疗()脑病的治疗、消除诱因:禁用吗啡、度冷丁、速效巴比妥、减少毒素的生成和吸收()饮食:葡萄糖维生素禁蛋白植物蛋白()导泻:NS或稀醋酸灌肠硫酸镁乳果糖()抑制肠菌:新霉素甲硝唑乳果糖、促进有毒物质代谢()降氨:谷氨酸钾钠,精氨酸,门冬氨酸鸟氨酸苯甲酸钠苯乙酸()BZ拮抗剂:氟马西尼()支链氨基酸()人工肝和肝移植十、肝硬化的预后()十、肝硬化的预后()影响预后的因素病因肝功能代偿程度并发症十、肝硬化的预后()十、肝硬化的预后()Childpugh分级项目分数腹水无易消退难消退脑病无IIIIIIIVBil(umolL)<>AlB(gL)><PT(s)<>A级分B级分C级分要点与思考要点与思考、什么叫肝硬化、肝硬化的临床和实验室特征、肝硬化的主要及常见病因、肝硬化的并发症、门脉高压腹水形成的机理、肝肾综合征发生的因素、发生肝性脑病的主要学说、肝性脑病的分期、门脉高压出血、腹水、肝性脑病的主要临床表现、诊断与鉴别以及基本治疗原则。三、发病机制()三、发病机制()肝纤维化研究进展星状细胞Kupffer细胞及肝细胞胶原(I,III型为主,IV,V型为辅)蛋白多糖、纤维连接蛋白、透明质酸等氨的生成和代谢氨的生成和代谢尿素蛋白质NHH血液肌肉肾脏NHNH肠道谷氨酰胺血氨的清除:合成尿素合成谷氨酸和谷氨酰胺肾排NH及尿素肺排出NH影响血氨的因素即肝性脑病的诱因影响血氨的因素即肝性脑病的诱因、摄入过多的含氮食物或药物上消化道出血、低钾碱中毒、低血容量与缺氧、感染、便秘、低血糖、镇静、催眠药、外科手术、尿毒症九、肝硬化的鉴别诊断()九、肝硬化的鉴别诊断()国内()美国()肝硬化肝硬化肿瘤肿瘤结核心力衰竭其它结核其它协和医院年住院病人统计和美国RunyonBA材料年胃肠病学教科书腹水的鉴别腹水的实验室检查腹水的实验室检查常用实验选择应用实验不常用实验细胞计数葡萄糖结核涂片白蛋白乳酸脱氢酶和培养培养淀粉酶细胞学总蛋白革兰氏染色NEngJMed():传统的腹水分类传统的腹水分类渗出液漏出液颜色和性质黄色浆液性,淡黄透明血性,脓性细胞数><比重><静置后易凝固不易凝固黎氏反应–蛋白定量>gdl<gdl细菌学多()()腹水血清LDH><SAAG(gdl)=血清白蛋白–腹水白蛋白同日的血清和腹水标本腹水应取第一标本SAAG>=gdl认为存在门脉高压<gdl为非门脉高压准确性数字连接试验数字连接试验开始十、肝硬化的治疗()十、肝硬化的治疗()使用利尿剂的原则、安体舒通和速尿联合应用、利尿不宜过快无水肿的病人每天减体重<kg、同时测定血和尿的K、Na以调整药量

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