肺结核（幻灯）

nullnull上午好！ 2个小问题2个小问题1.单一病原菌致死的最主要原因是什么？ 2.感染和传染性疾病中的第一杀手是什么？ null结 核 病 全 球 告 急！ （1993年4月23日 ，WHO）结 核 病 全 球 告 急结 核 病 全 球 告 急全球结核病例总数从1990年的750万上升到2000年的1020万。 总死亡人数也从250万上升到350万。 肺 结 核肺 结 核Pulmonary tuberculosis结核病疫情恶化的原因结核病疫情恶化的原因HIV感染急剧增加和AIDS传播蔓延。 出生于人口增长率较高地区的儿童，到了结核病发病和死亡高峰年龄。 结核病控制系统的削弱和消失。 结核病例治疗管理不善而导致耐药菌株快速产生，控制困难。2000年第四次 全国结核病学抽样调查结果 2000年第四次 全国结核病学抽样调查结果 活动性肺结核患病率367/10万 涂阳肺结核患病率122/10万 菌阳结核病患病率160/10万 估计全国现有活动性肺结核病人450万，涂阳肺结核患者约15万，菌阳肺结核患者约200万。2000年第四次 全国结核病学抽样调查结果2000年第四次 全国结核病学抽样调查结果全国近2/3的活动性肺结核患者，3/5的涂阳患者未被发现。 有症状的患者中，42.8%的患者有症状而未及时就诊，患者不在乎和经济困难是主要原因，经济困难者占37.3%。 2000年第四次 全国结核病学抽样调查结果2000年第四次 全国结核病学抽样调查结果2000年第四次 全国结核病学抽样调查结果2000年第四次 全国结核病学抽样调查结果全国结核病死亡率9.8/10万，每年死于结核病者13万人，是各种其他传染病何寄生虫病死亡总和的两倍。青壮年结核病死亡占结核病总死亡的48%。 病 因（etiology)病 因（etiology)结核菌(tubercle bacillus)： 1882年由Koch发现。 分枝杆菌，涂片染色具有抗酸性。生长缓慢，对外界抵抗力强。 分人型、牛型、鼠型等。人型、牛型（尤以人型， 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 菌株H37Rv）为人类结核病的主要病原菌。结核菌生长速度结核菌生长速度慢 快 A 不断繁殖菌B 细胞内菌 C 偶然繁殖菌D 休眠菌感 染 途 径感 染 途 径呼吸道 消化道 其他途径：经皮肤、泌尿生殖道等，少见。 结核菌的呼吸道传播结核菌的呼吸道传播 人的痰是最重要的结核菌来源。咳嗽、谈话、吐痰回产生含结核菌的微滴浮于空气中，这些微滴被他人吸入导致感染和疾病。 经过2~3周治疗传染性就不那么大了。 要教育有传染性的病人咳嗽时捂住嘴、转过脸。人体感染结核菌后是否一定会发病?人体感染结核菌后是否一定会发病?不一定.人体对结核菌的免疫 (immunity)人体对结核菌的免疫 (immunity)1.自然免疫力 （native immunity） 2.获得性免疫力 （acquired immunity） 结核病的免疫结核病的免疫机体在经结核菌感染或注射BCG人工感染后4-8周，在巨噬细胞和T细胞作用下，产生特异性的免疫力，同时形成迟发型变态反应。这种由巨噬细胞和T细胞介导的对结核菌的特异性免疫属细胞免疫.结核病的变 态 反 应结核病的变 态 反 应机体对结核菌的初染和再染表现的反应不同，初染时机体缺乏免疫力，亦未形成免疫力，以至病变扩散。再染结核菌由于机体产生免疫力，病变局限化，但可引起机体组织对结核菌及其代谢产物产生剧烈反应称变态反应.科赫现象：机体对结核菌再感染与初感染不同反应的现象称为科赫(Koch)现象。科赫现象：机体对结核菌再感染与初感染不同反应的现象称为科赫(Koch)现象。初感染再感染 结核病的病理特点(pathology)结核病的病理特点(pathology)结核结节（tubercular nodus)：类上皮细胞，多核巨细胞（langhan细胞）。 干酪性坏死(caseouse degeneration)：坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，似干酪。镜检见一片凝固、染成伊红色、无结构的坏死组织。 易于形成空洞（cavity):中心性，壁薄而规则。结核病的基本病变（pathological changes)结核病的基本病变（pathological changes)渗出为主的病变：充血水肿、白细胞浸润。可完全吸收。 增生为主的病变: 结核结节的形成，是结核病的特征性改变。菌量少、细胞免疫占优势。 变质为主的病变 ：人体抵抗力低或菌量多、变态反应占优势。干酪性坏死。 结核病变的转归结核病变的转归愈合 肺内播散 沿血行或淋巴管播散 局部进展扩大 肺结核分类法 （1978年）肺结核分类法 （1978年）原发型肺结核(Ⅰ型) 血行播散型肺结核(Ⅱ型) 浸润型肺结核(Ⅲ型) 慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型) 结核性胸膜炎(Ⅴ型)中国结核病分类 （1998）中国结核病分类 （1998）原发型肺结核（代号：Ⅰ型） 血行播散型肺结核（代号：Ⅱ型） 继发型肺结核（代号：Ⅲ型） 结核性胸膜炎（代号：Ⅳ型） 其它肺外结核（代号：V型）原发型肺结核（一）原发型肺结核（一）定义：原发型肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结核。原发型肺结核（二）原发型肺结核（二）症状：轻微而短暂。 部位：多发生在肺通气较大部位。形成 原发综合征（原发病灶、淋巴管炎、局部淋巴结炎）。原发型肺结核（三）原发型肺结核（三）X线表现：肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，呈“哑铃样”。 肺门或纵隔淋巴结核较原发综合征更为常见 。(slide 1) 预后：肺部病灶多较快吸收；肺门淋巴结炎可较长时间不愈；肺内病灶邻近胸膜，可致胸膜炎。 血行播散型肺结核（一）血行播散型肺结核（一）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核） 亚急性、慢性血行播散型肺结核。血行播散型肺结核（二）血行播散型肺结核（二）发生机理 1.儿童多由原发型肺结核发展而来。 2.成人多由继发性肺或肺外结核病灶破溃到血管引起。急性粟粒性型结核急性粟粒性型结核症状：起病急，有全身毒血症状，可伴发结核性脑膜炎。 X线表现：肺内病变细小、等大、均匀地分布于两肺。亚急性或慢性 血行播散型肺结核亚急性或慢性 血行播散型肺结核发生机理：当人体抵抗力较高，少量结核菌分期分批经血行进入肺部时发生。症状可不明显。 X线表现：肺内病灶大小不均、新旧不等，较对称地分布在两肺中下部。(slide 2、3)继发型肺结核（一）继发型肺结核（一）包括1978年分类法中的浸润型肺结核和慢性纤维空洞型肺结核。 肺结核中的主要类型。 多种病理改变：以增殖病变为主、以渗出病变为主、以干酪病变为主或以空洞病变为主等。继发型肺结核（二）继发型肺结核（二）发生机理： 1.内源性感染 2.外源性感染 病变部位： 多位于锁骨上下。继发型肺结核X线表现继发型肺结核X线表现1.多为片状、絮状模糊阴影 2.叶性分布、浓密不均的阴影（干酪性肺炎） 3.球形阴影（结核球） 4.空洞 5.其它：胸膜肥厚、垂柳状肺纹理、播散病灶等。(slide 4、5、6）肺 结 核 症 状(symptom)肺 结 核 症 状(symptom)肺结核症状轻微或症状明显，何者为多 ??? 症 状（一）症 状（一）多数病人症状轻微 少数病人急剧起病 有些病人因咯血而就诊 少数病人因其他疾病使用糖皮质激素使潜在的结核病恶化才确诊症 状（二）症 状（二）全身症状 呼吸系统症状 1.干咳，可有少量粘痰 2.伴继发感染时，痰可呈脓性 3.1/3病人有不同程度咯血 4.胸痛：炎症波及胸壁时出现肺结核体症 (physical sign)（一）肺结核体症 (physical sign)（一）面部潮红 病变范围小或位于肺组织深部，多无异常肺部体症体 症（二）体 症（二）病变范围大、广泛纤维化、胸膜肥厚粘连时，可有： 1.气管移位 2.患侧呼吸运动减弱 ，胸廓下陷， 肋间变窄 2.叩浊 ，对侧代偿性肺气肿体症 3.呼吸音减弱，可闻及支气管肺泡 呼吸音、 湿罗音 实验室或其他检查实验室或其他检查Pay attention!结 核 菌 检 查（一）结 核 菌 检 查（一）痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要指标。痰菌检查阳性，以（+）表示；阴性以（—）表示。需注明痰检 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 。如： 涂（+）、涂（—） 培（+）、培（—） （无痰）或（未查）结 核 菌 检 查（二）结 核 菌 检 查（二）1.痰涂片 2.培养法 3.经纤支镜检查 4.清晨的胃洗涤液检查 5.聚合酶链反应 (PCR, polymerase chain reaction)X线检查 方法X线检查 方法透视 摄片 点片 病灶断层片 特殊体位摄影 透视+摄片 计算机断层扫描 ， CT （computer tomography) 荧光缩影X线检查X 线 表 现（一）X 线 表 现（一）病灶部位：一般在上肺，一侧或双侧。 存在时间较长。 常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内播散病灶。X 线 表 现（二）X 线 表 现（二）硬结病灶（斑点、条索、结节状、密度较高、边缘清晰） 浸润性病灶（云雾状、密度较淡、边缘模糊） 干酪性病灶（密度较高、浓密不均） 空洞（有环形边界的透亮区）结核菌素试验结核菌素试验旧结素 （old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物（purified protein derivative,PPD) 结核菌素试验判断方法结核菌素试验判断方法48~72小时测硬结直径 <5mm，阴性 5~9mm，（+），弱阳性 10~19mm，（++），阳性 20mm，或局部皮肤发生水疱与坏死者，（+++），强阳性。结素试验阳性的意义结素试验阳性的意义用5 IU结素试验，一般阳性结果意义不大 用1 IU，强阳性提示体内有活动性结核病灶 对婴幼儿诊断价值比成人大结素试验阴性的意义结素试验阴性的意义无结核菌感染 结核菌感染早期 服用免疫抑制剂 患营养不良、麻疹、百日咳、重症结核及各种危重病人 淋巴细胞免疫系统缺陷 部分老年人结核菌抗体检查结核菌抗体检查血清中特异性抗体 对于诊断肺外结核可提供参考。 酶连免疫吸附试验（ELISA，enzyme-linked immunosorbent assay)其 它 检 查其 它 检 查血象 ESR 活组织病理检查 1.经纤支镜 2.浅表淋巴结活检 3.经B超引导下穿刺 B超 CT肺 结 核 诊 断（一）肺 结 核 诊 断（一）包括病变范围及部位、分类类型、痰菌情况、化疗史。如： 1.右中原发型肺结核，涂（+）， 初治； 2.左侧结核性胸膜炎，涂（—）， 培（—），初治。 肺 结 核 诊 断（二）肺 结 核 诊 断（二）初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例。 复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等。 肺 结 核 诊 断（三）肺 结 核 诊 断（三）痰菌检查为主要依据。 X线健康检查是发现早期肺结核的主要方法。 活组织病理检查也十分重要。鉴 别 诊 断鉴 别 诊 断肺部阴影的 鉴别 ： 1.肺癌 2.肺炎 3.肺脓肿 4.结节病 5.淋巴瘤症状鉴别： 1.慢性支气管炎 2.支气管扩张 3.伤寒 4.败血症 5.白血病肺结核治疗肺结核治疗化学药物治疗 对症治疗 中医治疗 手术治疗抗 结 核 化 疗抗 结 核 化 疗适应症：有结核中毒症状，痰菌（+），X线：病灶有炎性成分或病灶处于进展或好转阶段，均属活动性肺结核，是化疗适应证。 化疗原则：早期、联用、适量、规律、全程。 药 物 与 结 核 菌药 物 与 结 核 菌全杀菌剂：异烟肼、利福平，对A、B、C菌群 均有效。 半个杀菌剂： 链霉素：对碱性环境、细胞外菌有效。 吡嗪酰胺；对酸性环境、细胞内菌有效。 抑菌剂：乙胺丁醇、对氨水杨酸。化 疗方 法 (chemotherapy) 化 疗方 法 (chemotherapy) 两阶段用药和间歇用药两阶段用药和间歇用药两阶段用药： 强化阶段：开始化疗的1~3个月。 巩固阶段：化疗3个月以后。 间歇用药 ：在巩固阶段有规律地每周3次用药。 原理：结核菌与药物接触数小时后，延缓数天生长。常 规 化 疗常 规 化 疗以往常规使用异烟肼、链霉素和对氨水杨酸钠 12~18个月治疗结核病，习惯称为“常规疗法”。 短 程 化 疗短 程 化 疗联用异烟肼、利福平等两个以上杀菌剂，总疗程6~9个月，疗效和复发率均与常规化疗相同。 督 导 治 疗督 导 治 疗医护人员按时督促用药，加强访视宣教，取得病人合作，做好全程管理。 提高病人坚持用药率和治疗效果。常用的抗结核药物常用的抗结核药物null 初治病例化疗方案 初治病例化疗方案1.短程化疗 方案： 2SHRZ/4HR 2SHRZ/4H3R3 2E3H3R3Z3/ 4H3R3 2.常规化疗 方案：2HSE/10HE 1HS/11H2S2复治病例化疗方案复治病例化疗方案一般可用：2SHRZ/6HR 初治规则治疗失败者：2S3H3R3Z3E3/6H3R3Z3 慢性排菌者：可用敏感的一线药与二线药联用，如：卡那霉素、卷曲霉素、氧氟沙星等，疗程6~12个月，监测痰菌、药物副作用。对 症 治 疗（一）对 症 治 疗（一）糖皮质激素： 适用于毒性症状过于严重，或胸腔积液不能很快吸收，在使用有效抗结核药同时，加用糖皮质激素。 用法：泼尼松，15~20 mg/日，分3~4次口服，症状减轻后，渐减量，6~8周停药。对 症 治 疗（二）对 症 治 疗（二）咯血的治疗： 1.小量咯血：镇静、休息、止咳。 2.咯血较多：患侧卧位，清除气管内积血，可用垂体后叶素止血。 3.大咯血不止者：保持呼吸道通畅，头低脚高位，清除积血，可经气管镜止血，经明胶海绵栓塞治疗，肺叶段切除术等。医生治疗结核病准则 医生治疗结核病准则 作为医生，你应该确保所有您的工作人员理解下列而且力行。 结核病能够治愈 你对病人的生命负责医生治疗结核病准则医生治疗结核病准则1.结核病是一个传染性疾病， 咳嗽和痰传播，所以要反对随地吐痰。你自己永远不要随地吐痰。当咳嗽时，请用手遮盖嘴。医生治疗结核病准则医生治疗结核病准则.结核病的症状：假如一个病人有下列一个症状，考虑他是一个“结核病可疑者”： 咳嗽超过3星期； 咯血； 胸痛超过3星期； 发热超过3星期。所有这些可以由于其他疾病引起，但是必须查痰。医生治疗结核病准则医生治疗结核病准则3.查痰比X线更可靠。假如3次痰阴性，可给予简单治疗（不是结核病药物）。假如症状继续，要重复查痰并且或者转到结核病门诊或医生。肺结核要求掌握内容肺结核要求掌握内容掌握：1.结核病在人体内发生发展过程，临床类型，鉴别诊断要点。2.抗结核药物的正确使用。3.结核病预防原则和方法。 熟悉：1.痰结核菌检查，结素检查，卡介苗接种。2.肺结核X线诊断特点。3.咯血处理。 了解：外科手术适应症及禁忌症。null结核性胸膜炎结核性胸膜炎（一）结核性胸膜炎（一）临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。 在结核性胸膜炎的不同阶段，有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。 结核性胸膜炎（二）结核性胸膜炎（二）发生机理：结核菌到达胸膜表面，当人体正处于高过敏状态时，可发生结核性胸膜炎。肺内可同时有或无结核病灶。 干性胸膜炎：胸膜充血、水肿，出现胸痛、胸膜摩擦音。 渗出性胸膜炎：胸腔内出现渗出液。 结核性胸膜炎体征结核性胸膜炎体征望：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱。 触：触觉语颤减弱，气管向健侧移 位。 扣：实音或浊音。心界向健侧移位。 听：呼吸音减弱或消失。 健侧可出现代偿性肺气肿体症。 胸 液 检 查胸 液 检 查胸水常规：淡黄色，少数为血性，渗出液，淋巴细胞为主。 胸水结核菌检查： 涂片找结核菌，结核菌培养，PCR。 胸水ADA（adenosine deaminase)：腺苷酸脱氨酶。 结核菌抗体检测. 其它：细胞学，肿瘤标记物，细菌培养等。结核性胸膜炎X线表现结核性胸膜炎X线表现肋膈角变钝（0.3~0.5L） 向外侧、向上的弧形上缘的积液影 平卧位，肺野透亮度降低 液气胸时，有液平面 大量积液时，整个患侧阴暗，纵隔推向健侧 积液可掩盖病灶 包裹性积液nullnull其它辅助检查其它辅助检查B超 胸膜活检 X线检查 CT 结核菌素试验结核性胸膜炎诊断结核性胸膜炎诊断根据症状、体症、辅助检查综合判断。 抗结核化疗有效，支持诊断。 渗 出 液 漏 出 液 渗 出 液 漏 出 液诊 断 思 路（一）诊 断 思 路（一）鉴别渗出液与漏出液 渗出液： 1.结核性胸膜炎最常见； 2.肿瘤性：中年以上，大量血性胸腔积液，胸水生长迅速； 3.其它原因： 各类肺感染、肺梗塞、系统性红斑狼疮等。诊 断 思 路（二）诊 断 思 路（二）漏出液：应寻找全身因素。 1.充血性心力衰竭； 2.缩窄性心包炎； 3.低蛋白血症； 4.上腔静脉受阻； 5.粘液性水肿等。鉴 别 诊 断鉴 别 诊 断1.恶性胸腔积液： 病因：肺癌、乳腺癌、胸膜间皮瘤。 2.脓胸：常继发于肺部化脓性感染或外伤。病原菌：葡萄球菌、厌氧菌、结核菌、防线菌等。 胸液：有核细胞>10000/uL,葡萄糖<1.11mmol/L，胸液细菌培养+药敏试验。结核性胸膜炎治疗结核性胸膜炎治疗1.化疗。 2.积极排液：每周1~2次。 3.对症治疗。 结核性胸膜炎要求结核性胸膜炎要求掌握结核性胸膜炎的诊断和鉴别诊断 熟悉结核性胸膜炎的处理方法 了解脓胸治疗原则祝大家有一个 好心情！祝大家有一个 好心情！I love you