出血性疾病

null出血性疾病概述出血性疾病概述 北京大学第一医院血液内科 王文生出血性疾病出血性疾病 因止血机制异常而引起，以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病[正常止血机制][正常止血机制]一、血管机制：局部血管收缩，伤口缩小闭合。15-30“ 胶原暴露 激活 FXII（内源性途径） 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 达释放vWF（血管性血友病因子） 血管受损 血小板粘附聚集 表达释放组织因子（TF） 外源性途径 释放tPA 激活 纤维蛋白溶解因子 null二、血小板机制 黏附：血小板膜糖蛋白Ib(GPIb) vWF 受损内皮下胶原 聚集：血小板膜糖蛋白复合物(GPⅡb/Ⅲ a) 纤维蛋白原互相连接 血小板聚集后发生变形、活化，分泌、释放一系列活性物质 血小板的主要作用：1 形成血小板血栓，机械修复 2 通过花生四烯酸代谢形成TXA2 收缩血管， 诱导聚集 3 释放PF3参与凝血 4 活化的血小板直接激活FⅫ及FⅪnull三、凝血机制： 凝血：无活性的凝血因子被有序的逐级放大激活，转变为有蛋白降解活性之凝血因子的系列酶反应过程 凝血因子：Ⅰ--Ⅴ,Ⅶ--ⅩⅢ (12个）凝血的三个阶段凝血的三个阶段（一）、 第一阶段 凝血活酶生成阶段 Ca++，FXa，FV，PF3复合物——凝血 活酶null（二） 、 第二阶段：凝血酶生成阶段 凝血酶原 凝血活酶 凝血酶 凝血酶的其它作用： 1. 正反馈加速凝血酶原转化成凝血酶 2. 诱导血小板的不可逆聚集，加速活化 3. 激活因子Ⅻ 4. 激活因子ⅩⅢ 加速稳定性纤维蛋白形成 5. 激活纤溶酶原，增强纤溶 null（三）、 第三阶段 纤维蛋白生成阶段 纤维蛋白原 凝 血 酶 纤维蛋白单体 自动聚合 稳定性交联纤维蛋白 FXⅢa 不稳定纤维蛋白 [抗凝与纤维蛋白溶解机制][抗凝与纤维蛋白溶解机制]一、 抗凝系统的组成及作用 （一）AT-Ⅲ 人体最重要的抗凝物质 血浆生理抗凝活性75% 生于肝脏及血管内皮细胞 主要灭活FXa及凝血酶 次要灭活FⅨa,Ⅺa,Ⅻanull（二）蛋白C系统： 由蛋白C（PC），蛋白S（PS），凝血酶 调节蛋白（TM）等组成 PC、PS依赖Vit K，肝内合成。TM存在于内皮表面为凝血酶受体 凝血酶---TM复合物活化PC为APC PS辅助APC灭活FⅤ及FⅧ null（三）组织因子途径抑制物（TFPI） 热稳定糖蛋白 内皮细胞生成 直接抗FXa作用 与Ca++一起抗TF/FⅦa复合物null（四）肝素 硫酸粘多糖物质 由肺或肠粘膜肥大细胞合成 抗FXa及凝血酶 肝素与AT-Ⅲ结合 ATⅢ构型变化 灭活Xa及凝血酶 促进内皮释放t-PA，增强纤溶null二、纤维蛋白溶解系统组成与激活 （一） 纤溶酶原(PLG) 单链糖蛋白 脾、嗜酸细胞及肾脏产生，内皮细胞也有表达 （二） t-PA 体内主要纤溶酶原激活剂 内皮细胞合成 （三） 尿激酶(UK) 主要形式：前尿激酶(Pro-UK)，尿激酶型纤溶酶原激活剂(U-PA)和双链尿激酶(Tcu-PA) （四） 纤溶酶相关抑制物： 2-纤溶酶抑制剂（2—PI） 1—抗胰蛋白酶 2—巨球蛋白（2—AP） [出血性疾病的分类][出血性疾病的分类]一、血管壁异常： （一）先天性或遗传性： 遗传性毛细血管扩张症 家族性单纯性紫癜 先天性结缔组织病 （二）获得性： 败血症、过敏性紫癜、维生素C及P缺乏症、糖尿病、库欣病、结缔组织病、动脉硬化、机械性紫癜和体位性紫癜null二、血小板异常 生成减少：再障、白血病、放化疗 血小板减少 破坏过多：ITP 数量异常 消耗过多：DIC、TTP 分布异常：脾亢 血小板增多：原发性血小板增多症、脾切除后 遗传性：血小板无力症、巨大血小板综合症 质量异常 获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球 蛋白血症引起 null三、凝血异常 先天性或遗传性：血友病A.B，遗传性FXI缺乏症 遗传性凝血酶原缺乏症 FV、VII、X缺乏症 遗传性纤维蛋白原缺乏症 遗传性FXIII缺乏症 获得性: 肝病性凝血障碍 维生素K缺乏 尿毒症性凝血异常null四、抗凝及纤维蛋白溶解异常 获得性：肝素过量，双香豆素过量，敌鼠 钠中毒，抗因子VIII、IX抗体形成， 蛇咬伤，水蛭咬伤，溶栓药物过量null五、 复合性止血机制异常 先天性或遗传性：血管性血友病 获得性：DIC出血性疾病的诊断出血性疾病的诊断一、 病史： 出血特征：发病年龄、部位、持续时间、出血量 出血诱因：自发出血或与手术、创伤、药物的关系 基础疾病：肝病、肾病、消化病、糖尿病、感染病 家族史：类似病史或出血病史 饮食及营养状况null二、体格检查： 出血范围、部位、是否对称分布 是否伴有贫血、肝脾淋巴结肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹水、关节畸形 生命体征及末梢循环null三 、实验室检查： （一）筛选实验： 出血时间（BT）、毛细血管脆性试验 血小板计数、血块收缩试验、凝血时间（CT） APTT或KPTT、PT 凝血酶原消耗时间（PCT）、凝血酶时间（TT） null （二）确诊试验： 1. 血管异常： 毛细血管镜，血vWF、内皮素-1、 TM测定 2.血小板异常：血小板形态、平均体积，血小板黏 附聚集功能 PF3测定、PAIg测定及TXB2测定null 3. 凝血异常： ⑴凝血第一阶段：Ⅻ，Ⅺ，Ⅹ，Ⅸ，Ⅷ，Ⅶ，Ⅴ 及TF抗原及活性测定 凝血活酶生成及纠正试验 ⑵凝血第二阶段：凝血酶原抗原及活性 凝血酶原碎片1+2(F1+2)测定 ⑶凝血第三阶段：纤维蛋白原、异常纤维蛋白原 血（尿）纤维蛋白肽A的测定 因子ⅩⅢ抗原及活性测定 null 4. 抗凝异常： ⑴AT-Ⅲ抗原及活性测定 凝血酶—抗凝血酶复合物（TAT）测定 ⑵PC及相关因子测定 ⑶因子VIII：C抗体测定 ⑷狼疮抗凝物或心磷脂类抗凝因子测定 null 5. 纤溶异常： ⑴鱼精蛋白副凝（3P）试验 ⑵血（尿）FDP测定 ⑶D二聚体（D-dimer)测定 ⑷纤溶酶原测定 ⑸t-PA测定 null （三）特殊试验： 1 蛋白质结构分析 2 氨基酸测序 3 基因分析 4 免疫病理学 四 、诊断步骤： 1.确定是否属于出血性疾病 2.区别血管、血小板抑或凝血障碍 3.判断是哪一环节异常 4.确定为先天性、遗传性或获得性 5.如为先天性或遗传性：基因及其它分子生物 学检测 [出血性疾病的防治] [出血性疾病的防治]一、病因防治：适用于获得性出血性疾病 ㈠防治原发病 ㈡避免使用加重出血的药物： 血小板问题疾病：避免使用非甾体类解热镇痛药 血友病：慎用华法令、肝素 null二、止血治疗 ㈠补充血小板和（或）相关凝血因子 1. 新鲜血浆或新鲜冰冻血浆：含有除TF、Ca++所有凝血因子 2. 血小板悬液 3. 纤维蛋白原、凝血酶原复合物、因子Ⅷnull ㈡止血药物： 1. 收缩血管、增加毛细血管致密度： 安络血、芦丁、垂体后叶素、维C、激素 2. 合成凝血因子药物：K1，K3，K4 3. 抗纤溶药物：氨基己酸、止血芳酸、止血环酸、抑肽酶 4. 促进凝血因子释放的药物：DDAVP（血管加压素） 5. 局部止血药：凝血酶、立止血、明胶海绵null ㈢ 局部处理： 加压包扎固定 手术结扎局部血管null三、 其它治疗： ㈠ 抗凝及抗血小板药物治疗： DIC及TTP时 ㈡ 血浆置换： 可去除抗体和毒素 ㈢ 手术治疗： 包括脾切除、血肿清除、关节成形术