中华实用中西医杂志1Q3

CJCM 中华实用中西医杂志 2006 年 VOL.(19) NO.1 -65- 扶正消瘤汤治疗中晚期胃癌 36例临床观察 36 clinic observations of the Fu Zheng Xiao Liu Tang metaphase and advanced stage treatment gastric cancer 刘 帆 （宁波市中医院肿瘤科，浙江宁波,315010） 中图分类号：R 735.2 文献标识码：A 文章编号：1607-2286（2006）01-0065-01 证型：IAD 中医药在恶性肿瘤的综合治疗已占有一定地位，这已被医 学界所认同。本科室自 1997 年 1 月至 2005 年 5 月间，应用扶 正消瘤汤治疗中晚期胃癌 36 例，取得了较好的疗效，现报道 如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料: 36 例中晚期胃癌患者均经病理学确认，男 25 例，女 11 例；年龄 60.5±25.4 岁。其中腺癌 27 例、粘液腺 癌 3例、低分化癌 4例、粘液细胞癌 2例，均已失去手术、放 疗及化疗机会。 1.2 治疗方法: 采用自制扶正消瘤汤治疗，基本方为党参 15g， 黄芪 20g，生地 15g ，枸杞子 15g，麦冬 15g ，川楝子 15g， 鳖甲 10g，丹皮 15g，半边莲 15g，半枝莲 30g，水红花子 15g， 白花蛇舌草 15g。加减：肝胃不和，胃脘胀满，嗳气或呕吐等， 加元胡、代赭石等；脾胃虚寒，胃脘隐痛，喜温喜按，形寒肢 冷等，加吴茱萸、干姜等；胸脘胀满，腹胀便溏，加木香、香 附；气滞血瘀，胃脘刺痛，拒按等，加川楝子；胃阴不足，口 干欲饮、大便秘结等，加生地、石斛等。水煎服，每日 1剂， 分 2 次温服。连续服用，30d 为 1 疗程，间隔 7d，再进行第 2 疗程治疗。 2 疗效评价与结果 2.1 疗效评价 ①按照世界卫生组织（WHO）提出的实体瘤疗效评价 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ， 即完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、无缓解（NC）和病变发展 （PD）；②观察治疗前后临床症状，胃脘隐痛，胀满，纳差， 恶心呕吐，嗳气，乏力，便血，消瘦等消失率与缓解率。③将 美国食品和药品管理局（FDA）提出的提高肿瘤患者生存质量， 延长生存时间作为一项重要指标列入肿瘤疗效评价标准，进行 生活质量（KPS）评分， 患者生活质量的评价参考 KPS 评分标 准:100 分,能进行正常活动,无症状和体征;90 分,能进行正常 活动,有轻微症状和体征;80 分,勉强可进行正常活动,有一些 症状和体征;70 分,生活可自理,但不能维持正常生活或工 作;60分,有时需人扶助,但大多数时间可自理;50分,常需人照 顾;40 分,生活不能自理,需特殊照顾;30 分,生活严重不能自 理;20 分,病重,需住院积极支持治疗;10 分,病危,临近死亡;0 分,死亡。④生存时间、治疗初至死亡或末次随访时间，尚生 存者观察到 2005 年 5 月。 2.2 治疗结果 根据上述诊疗标准，以症状、生存质量、缓解率、生存期 进行综合分析，结果见 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1～3。 表 1 扶正消瘤汤对胃癌患者 KPS 的改善 例数 90 分 80 分 70 分 60 分 50 分 ＜50 分 平均分 36 13 11 6 4 2 0 78.06 表 2 缓解率分析 完全缓解 部分缓解 无缓解 病变发展 总缓解率（％） 例数 CR PR NR PD CR＋PR 36 6 15 8 7 58.33 表 3 对生存时间的影响 例数 ＞5 年 1～5 年 6 个月～1 年 3～6 个月 ＜3 个月 36 6 19 4 6 1 3 讨 论 恶性肿瘤是严重威胁人类健康的疾患，我国肿瘤患者临床 就诊时多数为中晚期，故如何提高患者的生存质量，延长患者 的生存时间已成为目前医学界的重要研究课题之一。恶性肿瘤 的发病，与患者机体内在免疫功能低下密切相关。中晚期胃癌 按中医辨证，大多数表现为正虚邪实，患者脾胃气虚或气血俱 虚，气机失调，血络受阻，血滞成痰，痰瘀互结，日渐成积， 耗损阴气，病情迁延，气血瘀结，恶血不去，新血不生，久则 癥瘕积聚，即形成肿瘤。中医药是我国的传统医药，在恶性肿 瘤的综合治疗中独树一帜，在清热解毒的同时，尚有扶助正气， 提高机体免疫功能的作用。本方重用党参、黄芪、生地、枸杞 子等扶正益气，并重用川楝子、鳖甲、丹皮、半边莲、半枝莲、 水红花子、白花蛇舌草等清热解毒、软坚散结抗癌，诸药配伍， 标本兼顾，扶正祛邪。本文 36 例中晚期胃癌患者应用扶正消 瘤汤治疗，患者的临床症状缓解，生活质量得到明显改善，生 存时间明显延长，故不失为一种治疗中晚期胃癌的安全有效的 方剂，为该方的应用提供了有利的临床资料。 参考文献: [1]周际昌.实用肿瘤内科学[M].北京：人民卫生出版社.2003.47～48 . [2]郁仁存.中医肿瘤学[M].北京：科学出版社.1997. 基金项目：浙江省中医药科技 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 项目（AC148）。 作者简介： 刘帆（1973－），男，黑龙江哈尔滨人，主治医师，主要从事肿瘤疾病 的临床研究与治疗。 编号：E-6010307（修回：2006-1-12） -66- Chinese Journal of the Practical Chinese with Modern Medicine 2006 VOL.(19) NO.1 混合型甲状腺癌肺转移的核素治疗 （附一例报告） Mixed type thyroid carcinoma lungs transfer of treatment of nuclein ( Attach an example report) 王晓晨,高庆林 (齐齐哈尔医学院第一附属医院核医学科,161041） 中图分类号：R 736.1 文献标识码：B 文章编号：1607-2286（2006）01-0066-01 证型：IAD 甲状腺癌是最常见的内分泌肿瘤 ,在我国发病率约为 1.49/10 万,占全部恶性肿瘤的 0.86%，其中发生肺转移者约占 甲状腺癌的 5.2%，但近年有上升趋势。病理分型以乳头状和滤 泡状癌最为多见。据报导甲状腺癌患者中，因首先发现转移瘤 而得到确诊者占总数的 2.7%，其中 38%的转移属于肺、骨等 的远处转移。甲状腺癌肺转移以女性多见，男性与女性之比为 1：3.4。 1 临床资料 患者，女，64 岁，2001 年 8 月无意中发现右颈部肿物， 行甲状腺次全切除术，病理检查结果为混合型甲状腺癌（乳头 状和滤泡性）。2004 年 3 月因咳嗽、胸痛做 CT 检查提示右位 性病变，全身骨显像未见异常，患者一直甲状腺片治疗。就诊 时一般状况良好，神清语利，甲状腺功能 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 FT3、FT4 均正 常，H-TSH 28.38uIU/ml（正常值 0.43～3.8 uIU/ml），Tg 18.36ng/ml（正常值 < 25ng/ml ），肝功、肾功、血、尿常规、 心电均正常。因左叶甲状腺及峡部有功能性甲状腺组织残留， 给予一次空腹口服 131I 2.46GBq，以去除术后残留甲状腺组织。 服后嘱患者多饮水，含服维生素 C1 丸/30min，以促进 131I 从 唾液腺中排出，并且唾液咽下，强的松片 10mg，一日三次， 口服，5 日后减量，每 5 天减一片。服 131I 5 日后行全身 SPECT 显像，显像条件 131I 能窗 360kev，窗宽 20%，采集条件甲状 腺区距阵 64×64，肺区距阵 128×128，结果发现双肺有异常 浓聚灶。即日开始用优甲乐替代治疗。患者服 131I 后全身无力， 口腔有轻度炎症，无明显胃肠道不适反应，7 日后出现呼吸困 难、胸闷，吸氧后明显缓解。3 个月后停药 11 天来院复查，自 觉有乏力感，双手肿胀感，食欲正常，二便正常。查体：颜面 轻度浮肿，颈前淋巴结未及肿大，甲状腺未触及，双肺呼吸音 粗糙，心率 67 次/分，偶可闻及早博。甲状腺功能检测 FT3、 FT4 均正常，H-TSH 29.14uIU/ml（正常值 0.43～3.8 uIU/ml）， 血、尿常规正常。再次一次性空腹口服 131I 4.44 GBg ，以治疗 肺部转移灶。同年 11 月做全身 SPECT 显像示双肺异常浓聚灶 较前缩小，甲状腺未见显影，遂再次一次性口服 131I 5.33 GBq， 螺旋藻胶囊 4 粒,一日三次。3 日后有明显乏力、全身酸痛，以 关节为著，咽部肿痛，食欲不振。2005 年 6 月做 CT 检查提示 右肺下野可见约 1cm 占位性病变，行 131I 显像摄取放射性，故 再次一次性空腹口服 131I 4.07 GBq,服后胃区不适,口干，无力。 10 月初复查，甲状腺功能检测 FT3、FT4 均正常，H-TSH 1.28 uIU/ml（正常值 0.43～3.8 uIU/ml），Tg 12.00ng/ml（正常值 < 25ng/ml ），全身 SPECT 显像未见异常浓聚灶。结论：混合型 甲状腺癌肺转移灶消失。 2 讨 论 甲状腺癌是最常见的内分泌肿瘤。由于甲状腺的血管和淋 巴组织丰富，故癌细胞可通过淋巴道最终进入静脉，也可直接 侵入静脉，经右心、肺动脉到达肺部。患者多无自觉不适，且 病变多无明显的恶性表现，大部分患者有咳嗽、咳痰、胸闷、 气短等非特异性的肺部症状。甲状腺癌病理分型中乳头状癌最 多见，约占甲状腺癌的 59.9～89%，乳头状癌一般呈缓慢浸润 生长，但也有较长期膨胀性生长,多发生淋巴结转移，较少发生 血行转移，转移率为 4～8%，以肺转移多见,其次为骨。滤泡癌 约占甲状腺癌的 10.6～15%，与乳头状癌比血行转移较多。目 前分化型甲状腺癌远处转移的治疗手段主要有：外放射治疗、 131I 治疗、化疗和内分泌治疗。甲状腺癌对放疗敏感性差，一 般不宜采用放疗，对骨转移或与药物进行综合治疗时，可考虑 并用放疗。131I 主要用于治疗甲状腺癌远处转移，一般需先行 甲状腺全或次全切除术,以增强转移癌对碘的浓集"癌组织吸收 碘的能力与其病理结构有关，滤泡癌能力最高，其次为乳头状 癌和髓样癌，未分化癌几乎不吸收碘。 分化性型甲状腺癌肺转移发病率为 2%～12%，而 131I 治疗 功能性肺转移与治疗其他远处转移相同，一般剂量为 7.4GBq （200mCi），重复治疗在 3～9 个月后，累积剂量可达 200～ 800mCi。而我们先后四次采取 131I 治疗,以去除残留甲状腺组织 和肺转移灶,累积剂量为 15.93GBq（430.5mCi），平均 3.98GBq （107.7mCi），治疗时间共 15 个月，结果转移灶摄取 131I 功能 完全消除，所以再次验证了 131I 治疗功能性肺转移具有重要作 用。 参考文献: [1]谭天秩，主编.《临床核医学》[M].北京：人民卫生出版社，1993.1212～ 1281. [2]尹伯元，编著.《临床核素治疗学》[M].北京：人民军医出版社,2003. [3]owalskiLP,GoncalvesFilhoJ,PintoCA,etal.Lingtermsurvivalratesinyoungpatie ntswiththyroidcarcinoma.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg. 2003,129(7):746～9. [4]ShoupM,StojadinovicA,NissanA,etal.Prognosticindicatorsofoutcomesinpatie ntswithdistantmetastasesfromdifferentiatedthyroidcarcinoma.JAmCollSurg,200 3,197(2):191～7. [5] 王东 . 分化型甲状腺癌肺转移 22 例临床分析 [J]. 临床肺科杂 志,2005(5):285～286. 编号：E-6011145（修回：2006-1-15） CJCM 中华实用中西医杂志 2006 年 VOL.(19) NO.1 -67- 放射治疗并联合博宁对骨转移癌 治疗的临床疗效观察 Radiation therapy unite Bo Ni to the carcinoma bone transfer the clinical curative effect observation 常巧梅，马建青 （青海大学附属医院肿瘤，810001） 中图分类号：R 73 文献标识码：A 文章编号：1607-2286（2006）01-0067-02 证型：IAD 骨转移癌是晚期恶性肿瘤常见并发症，症状是持续的进行 性骨痛。止痛药物及化疗均疗效不佳，放射治疗是止痛的较好 方法之一，但某些部位的转移灶如脊柱转移灶受放射剂量限 制，单纯放射尚不能达到最大限度控制[1]，本科自 1999 年 10 月至 2005年 4月对 71例骨转移癌病灶进行了单纯放射治疗或 放疗后联合博宁治疗的分组对照研究： 1 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 与方法 1．1 一般资料：男 38 例，女 55 例；年龄 26～82 岁，中位年 龄 51 岁，原发癌为肺癌 41 例，乳腺癌 28 例，鼻咽癌 4 例， 胃癌 3例，结肠癌 2例，卵巢癌和宫颈癌 3例，肾癌 4例，前 例腺癌 5例，原发灶不明癌 2例。骨转移癌经 X线、CT、ECT、 MRI 确定，多数骨转移为溶骨性改变，少数为成骨性改变，多 发转移癌 60 例（2～7 处），单发转移癌 33 例，其中脊椎转移 86 处，肋骨转移 30 处，骨盆转移 20 外，骨转移 6处，四肢骨 转移 12 处，全部患者治疗前均口服止痛药，其中重度疼痛 25 例，中度 46 例，轻度 22 例。 1．2 治疗方法：所有病例分为单纯放射组，放射治疗后结合 博宁治疗组，单纯放射组 50 例，男 20 例，女 30 例，年龄 26～ 80 岁，中位年龄 50 岁，重度疼痛 10 例，中度疼痛 26 例，轻 度疼痛 14 例，放射治疗后结合博宁组 21 例，男 10 例，女 11 例，年龄 30～82 岁，中位年龄 52 岁，重度疼痛 9例，中度疼 痛 8例，轻度疼痛 4例，放射方法：模拟机下高设野 5cm×5cm～ 6cm×20cm 采用 60Co 机或 6MVX 线照射，给予 3GY/次，共 10～ 12 次，总量为 30～36GY，放射治疗后给予博宁治疗，每月 1 次共 3 天，第 1 天 15mg ，第二天 30mg，第 3 天 45mg，加入 250ml 生理盐水中静点，连续 3天。 1．3 疗效观察：按世界卫生组织（WHO）疼痛程度分级法分为 4 级：O 级为无痛；1 级（轻度）；疼痛可耐受不影响睡眠，可 正常生活；2 级（中度）疼痛明显，睡眠受干扰需用一般止痛 药，镇静安眠药；3 级（重度）疼痛剧烈伴有自主神经功有紊 乱，睡眠严重受干扰需用麻醉性药物，止痛疗效评价标准[2]完 全缓解（CR）：治疗后完全无痛；部分缓解（PR）：疼痛较治疗 前明显减轻，睡眠基本不受影响，能正常生活；轻度缓解（MR）： 疼痛较前减轻，但有明显，睡虑受干扰；无效（NR）：与治疗 前相比无减轻。显效为 CR、有效为 PR+MR，总有效为 CR+PR+MK。 1．4 统计方法：X2检验。 2 结 果 2．1 疗效：单纯放射组显效加有效 41 例，总有效率为 82%； 放射治疗后结合博宁治疗组显效加有效 40 例，总有效率 93%， 两组比较 X2=1.61,P>0.05。单纯放射组和放射治疗后给予博宁 治疗组中度（2级）以上疼痛分析为 36，35 例，完全缓解分别 8，16 例，两组比较 X2=4.38,P<0.05，详见表 1。 表 1 单纯放射组与放射治疗后结合博宁治疗组疼痛治疗情况（例） 组别 重度疼痛（显效+有效） 重度疼痛（显效+有效） 重度疼痛（显效+有效） 总有效率（%） 单纯放射组 10（1+5） 26（7+14） 14（14+0） 82 放射治疗后结合博宁治疗组 15（5+8） 20（11+8） 8（8+0） 93 2．2 疼痛起效时间：为放射开始到出现疼痛轻度缓解的时间 为 3～21d，中位时间 10d。疼痛缓解持续时间：为放射结束后 疼痛再发或加重或死亡时间（再发其他部位转移灶疼痛不包括 在内）其随访单纯放射组 38 例，疼痛缓解时间为 50d 至 21 月、 中位时间 5 个月，放射治疗后结合博宁治疗组 27 例，疼痛缓 解时间为 42d 至 60 个月，中位时间 10 个月，其中 1例肺癌术 后，1例膀胱癌术后，至今存活（分别为 6，5年）。 2． 3 副作用：单纯放射组 5例白细胞下降<3.0×109/L，联合 博宁组 6例白细胞下降<3.0×109/L，患者均给予升白细胞药物 后均坚持放射结束，博宁不同于细胞毒的化疗药物，没有药物 耐受的问题，因为它的靶细胞是正常的破骨细胞，虽然这些破 骨细胞有些过度被刺激，目前无因出现严重不良反应而停止使 用博宁的情况，无中断治疗。 3 讨 论 骨转移癌是引起癌性疼痛的主要原因之一，用止痛药物或 化疗激素药物多难以缓解；而放射止痛作用既快又好，80%～ 90%的患者可获得较高的持久止痛效果，因此认为放射可作为 骨转移癌的首选止痛方式[1、3]患者可以获得持久的止痛疗效， 同时也有延长生存期的作用，50%～60%持续缓解至死亡。博宁 通过改变骨内环境，从而减少、延迟肿瘤引起溶骨性骨并发症 的发生及新的溶骨性病灶的出现，但对于延长治疗患者生存期 没有意义，主要通过抑制破骨细胞内甲羟戊酸通路导致破骨细 胞活性降低，甚至凋亡，抑制羟磷灰石的溶解，属骨质吸收抑 制剂，治疗实体肿瘤如乳腺 Ca，肺 Ca，前列腺 Ca 骨转移引起 的骨痛。减少或延缓骨转移引起的病理性骨折，椎体压缩，脊 髓压迫等症状的发生，单独作用可控制骨转移引起的骨痛，放 疗后联合使用博宁具有协同与增加互补疗的作用，即使癌性骨 转移病情有所发展，持续使用博宁至少可以减慢病情进展速度 的可能。笔者组结果显示单纯放射组与放射治疗后结合博宁治 疗组总有效率相近，但重、中度治疗显效放射治疗结合博宁治 -68- Chinese Journal of the Practical Chinese with Modern Medicine 2006 VOL.(19) NO.1 食管癌患者的围手术期护理 The nursing of the esophageal carcinoma sufferer's observation period 刘彩霞 （河北省保定市解放军第二五二医院，071000） 中图分类号：R 735.1 文献标识码：A 文章编号：1607-2286（2006）01-0068-01 证型：IAD 食管癌是常见的恶性肿瘤之一，一般发病率男性高于女 性，手术是治疗它的有效方法[1]，因此围手术期的护理就显得 特别重要。 1 术前护理 1．1 心理护理：精神状态与疾病的发生发展和预后有着密切 关系。给病人提供安静、舒适的环境，减少不必的压力刺激， 帮助病人树立治疗疾病的信心，加强与病人之间的沟通，建立 良好的护患关系，耐心细致的解释，消除其对手术的恐惧感， 使精神处于最佳状态。 1．2 呼吸功能训练：向患者介绍手术的一般情况及术后的注 意事项，说明吸烟对疾病的影响，劝其戒烟，指导患者掌握深 呼吸及有效咳嗽咳痰的方法，术前 3d～5d 开始给予超声雾化 吸入（生理盐水 20ml+α糜蛋白酶 4000U+庆大霉素 8 万 U，每 日 2～3次）等治疗。 1．3 营养支持：患者一般均有不同程度进食困难、营养不良， 尽力改善病人的营养状况，提供病人可食用的富含蛋白、高热 量、高维生素饮食，对不能进食者静脉输入葡萄糖注射液、白 蛋白、全血等，有条件者可深静脉滴注高营养液。 1．4 一般护理：术前 3d 进流质饮食，术前 3d 进少渣饮食， 晚 8时后禁食，并用肥皂水清洁灌肠，术晨插入鼻胃管减压， 避免腹胀。 2 术后护理 2．1 生命体征监测：密切观察病人神志及生命体征变化，术 后给予心电监护，每 15～30min 监测一次并做好记录，24～72h 改为每 4h 监测一次。全麻清醒 6h 后血压平稳时改为半卧位， 可使胸腔容积扩大，利于肺的复张和呼吸的改善，术后 1～2 天持续鼻导管给氧，2～4升/分。 2．2 呼吸道护理：全麻未清醒时，给予气管插管，持续监测 血氧饱和度。保持呼吸道通畅，促进排痰。患者为减轻伤口疼 痛，多喜欢取卧位不愿坐起活动，不敢咳嗽排痰，气管内痰易 淤积，阻塞支气管，易致呼吸困难的发生。对患者及家属要讲 明咳嗽排痰的意义，在麻醉完全清醒后即指导并鼓励其做有效 的咳嗽排痰，每 2～4h 协助患者翻身、叩背、咳嗽一次，术后 当晚给予适量镇痛药以减轻病人疼痛。生命体征平稳、次日晨 扶患者坐起、叩背、助其漱口、刷牙，保持口腔卫生，常规使 用雾化吸入，每天 2～3次。 2．3 各种引流管护理：术后持续胃肠减压 4～5天保持通畅， 随时观察胃液的颜色及量的变化，胃管需在肛门排气后、胃排 空正常无呕吐、口服美蓝无兰色液体从胸腔引流管中流出时拔 除[2]。保持胸腔闭式引流通畅，密切观察引流的量及性质，经 常挤压胸腔引流管，防止血块堵塞，注意观察水柱波动情况， 发现异常及时报告医生。 2．4 术后营养支持：禁食禁饮期间给予输液抗炎治疗，补充 营养如输入新鲜血、白蛋白、多种氨基酸、脂肪乳剂。胃管拔 除 12～24h 内不能饮水，此后可饮少量温水，若无呼吸困难、 胸痛、发热等症状即可按常规指导进食。一般在术后第 6天， 胃肠功能恢复、肛门排气，可给流质饮食，开始时给温开水、 能量合剂等，待患者适应后再增加混合奶、米汤、新鲜水果蔬 菜汁，每次不超过 200ml，每日 6 次，无不适则逐渐加量，2 周后改半流食，依病情而定。术后禁食硬质食物，不能服硬质 药丸或药片及带骨刺的鱼、肉类，以防发生晚期吻合口瘘。 3 出院指导 注意饮食的合理性，保持饮食卫生，少量多餐，禁食过硬、 过辣、过烫的食物，戒烟酒，避免过度劳累和活动。 参考文献： [1]顺恺时，主编.胸心外科手术学[M].第 2 版，北京：人民卫生出版社， 1993，64. [2]邹卫，主编.普胸外科围手术期处理[M].南京：江苏科学技术出版社， 2000，162. 编号：R6019805（修回：2006-1-18）S 疗组高，说明放射治疗后结合博宁对于完全控制肿瘤疼痛优于 单纯放射组，放射治疗后结合博宁治疗，疼痛缓解持续时间较 单纯放射组长，证实博宁对于肿瘤骨转移引起的骨痛结合放射 治疗具有一定的协同和增敏作用。两组患者治疗中少数病例因 白细胞下降，均给予升白治疗后均治疗至结束，博宁治疗未出 现不良反应而中断治疗，绝大多数患者均能耐受，外照射对可 能发生的病理性骨折者，即使放疗可起到阻止作用，结合博宁 治疗可减少或延缓骨转移引起的病理性骨折，椎体压缩，脊髓 压迫等症状，甚至在传统治疗无效时亦奏效，姑息放疗后联合 博宁治疗骨转移，起到了增加及互补疗效的作用。 我们认为骨转移患者姑息放疗后联合博宁治疗可以较好 的提高骨痛的止痛疗效，尤其是对骨转移病灶较大的并伴有椎 体及长骨转移的有更好的疗效，对于多发性骨转移癌引起骨痛 患者是一种较好的方法。 参考文献： [1]汪楣.转移性肿瘤的放射治疗，谷铣之，殷尉伯，刘泰福，主编，肿瘤 放射治疗学[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993， 815-821. [2]周际昌，主编.实用肿瘤内科学[M].北京：人民卫生出版社，2000. [3]张允清.56例骨转移癌的放射治疗止痛效果分析[J].中华放射肿瘤学杂 志，2000，9：234. 编号：R5129890（修回：2006-1-15）S CJCM 中华实用中西医杂志 2006 年 VOL.(19) NO.1 -69- 乳腺癌的内分泌药物治疗 The endocrine of the breast cancer treat 程 晔 （江苏南京中医药大学，江苏 南京，210029） 中图分类号：R 737.9 文献标识码：A 文章编号：1607-2286（2006）01-0069-02 证型：IAD 乳腺癌为女性常见的恶性肿瘤之一，发病率在世界各地总 体呈上升趋势。在多数发达国家，乳腺癌的发病率已跃居女性 常见恶性肿瘤的第 2 位或首位 [1] 。现有研究表明，乳腺癌大 多为激素依赖性肿瘤，因此内分泌治疗就成为乳腺癌系统综合 治疗的重要组成部分，现有的内分泌治疗手段的目的都是抑 制、去除或干扰雌激素的作用。无论其在术后辅助治疗，还是 乳腺癌的复发转移性救治都有十分重要的地位。本文参阅相关 文献，对乳腺癌内分泌药物治疗的现状综述如下： 1 乳腺癌内分泌治疗的机制 内分泌治疗就是通过改变激素依赖性肿瘤生长所需要的 内分泌环境，使肿瘤细胞增殖停滞于 Go/ G,期，从而达到临床 缓解。乳腺癌是一种激素依赖性肿瘤，其中对雌激素的依赖性 最大，雌激素又通过雌激素受体(ER)来影响乳腺癌的发生、发 展。ER 在乳腺癌的形成、发展及对激素的反应中起关键作用。 乳腺癌内分泌治疗药物就是从不同环节阻断雌激素的作用而 达到抗癌作用。1974年美国Bethesde会议综合了世界各国400 多份各种方式的激素治疗报告，表明未经激素受体测定的乳腺 癌病例内分泌治疗的有效率为 30 %；ER 阳性患者有效率达 50%～60 %；ER 阴性患者有效率仅有 5～8 %；ER、PR 均阳性者 有效率达 70 %；ER.PR.PS2 蛋白表达阳性的乳腺癌对激素治疗 的敏感性更高，因此联合检测 ER、PR、PS2 可以提高内分泌治 疗的应答率，但无论如何也达不到 100 % [2] [3] 。 2 乳腺癌内分泌治疗的适应证 （1）术后 ER 阳性患者，不论年龄大小、月经状态腋淋巴 结状态和肿瘤大小；（2）术后未做 ER 测定的绝经后患者；（3） 晚期及复发乳腺癌患者，ER 阳性首选内分泌治疗； ER 不明的 绝经后患者先用内分泌治疗，无效再用化疗；ER 阴性患者或 ER 不明的绝经前患者，先用化疗，无效立即改用内分泌治疗[4]。 3 乳腺癌内分泌治疗 （一）去势治疗：包括手术去势和放射去势及药物去势。 前者用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者；后者用于全 身情况差，难于耐受手术者。未经选择的病例应用卵巢切除的 有效率为 30%～40 %，激素受体阳性的病例有效率可达 50%～ 60% [5] 。去除卵巢主要用于绝经前(尤其 45～50 岁)淋巴结转 移较广泛的高危险复发病例，同时激素受体测定阳性者，但由 于手术的副作用以及对患者心理的影响，越来越多的患者选用 药物性卵巢去势。 （二）内分泌药物治疗：大致可以分为抗雌激素药物，孕 酮类药物，芳香化酶抑制剂，LHRH 类似物等。详述如下： 3.1 抗雌激素药物： 3.1.1 非甾体类抗雌激素药物： 3.1.1.1 他莫昔芬(tttmoxifen，即三苯氧胺 TAM)是传统的乳 腺癌各期内分泌治疗一线药物。TAM 的作用机制是它与雌二醇 竞争受体形成的 TAM 一受体复合物可以降低癌细胞活性作用。 在晚期乳腺癌的绝经后妇女中，TAM 在大约三分之一的非选择 性病人中可产生一定效果，其在性激素受体阳性肿瘤的妇女中 可有较高的反应率 [6] 。 3.1.1.2 托瑞米芬(toremifene, TF 法乐通)是三苯氧胺的衍生 物，主要代谢在肝，分布在肺，因而对子宫内膜及肝脏影响较 小，对肺转移的作用较好。托瑞米芬比三苯氧胺对受体有更高 的亲合力，能显著降低细胞膜上 ER 的数量，没有雌激素样作 用，被称为“纯”抗雌激素样药物 [7] ，它是绝经后进展期乳 腺癌患者的新选择。 3.1.2 甾体类抗雌激素药物： 非甾体类抗雌激素药物都有部分雌激素活性，而甾体类抗 雌激素药则无雌激素活性，故较少引起子宫内膜增殖。甾体类 抗雌激素药物 rasloaes,因其无子宫内膜增殖反应及与 TAM 无 交叉耐药的优点，可望成为继 TAM 后的二线药物。 3.2 孕酮类药物： 孕激素(甲孕酮，MPA;甲地孕酮,MA)可通过改变体内内分 泌环境，通过负反馈作用抑制垂体前叶催乳素和促性腺激素， 影响雌激素或阻止ER在细胞核内的积蓄而发挥抗乳腺癌作用。 在乳腺癌治疗中，大剂量孕激素主要用于复发转移性乳腺癌的 解救治疗。TAM 治疗失败时改用甲孕酮仍有较高的有效率，该 药对骨转移止痛效果优于 TAM [8] 。 3.3 芳香化酶抑制剂： 芳香化酶是细胞色素 P450 酶的一种，它广泛存在于卵巢、 肝脏、肌肉、脂肪和肿瘤组织中，是催化雄烯二酮和翠酮等雄 激素转化为雌酮和雌二醇过程的最后一步，也是此过程的关键 酶和限速酶。可通过抑制芳香化酶来阻断雌激素合成，从而抑 制肿瘤细胞的生长。 3.3.1 非选择性芳香化酶抑制剂： 氨鲁米特(armn-oglutethinudum, AG) AG 是第一个用于治 疗晚期乳腺癌的芳香化酶抑制剂。主要用于绝经后晚期乳癌的 治疗，其特异性不强，导致肾上腺功能的全面抑制，副作用较 大，有疲倦，嗜睡，眩晕，恶心，呕吐等 [9] 。近年来因其不 良反应多且要同用氢化可的松，使其临床应用受到限制。 3.3.2 选择性芳香化酶抑制剂： 该类药选择性强，不良反应少，且无需同用氢化可的松[10] 成为研究的热点。代表药物主要有： -70- Chinese Journal of the Practical Chinese with Modern Medicine 2006 VOL.(19) NO.1 3.2.1 兰他隆(lentaron) 该药是一种选择性自杀性芳香化酶抑制剂，它与芳香化酶 的结合能力远强于雌激素。兰他隆对转移的软组织、ER 阳性乳 腺癌及对以往内分泌药物有效的病人有效率最高。 3.2.2 阿那曲唑(anastrozole，商品名瑞宁得 Arimi-dex) 瑞宁得是第三代高选择性芳香化酶抑制剂，用于治疗绝经 后激素受体阳性或激素受体情况不明的局部晚期或转移性乳 腺癌患者。瑞宁得通过抑制雌激素合成而发挥作用。瑞宁得可 提高临床缓解率，显著延长病变进展日期，与甲地孕酮相比明 显降低了死亡率[11]。瑞宁得不良反应亦少，很少发生血栓栓塞 事件，阴道出血的发生率仅为三苯氧胺治疗者的一半，其常见 的不良反应为胃肠道反应。因此，该药具有良好的耐受性。大 量的临床试验证明，瑞宁得可以取代三苯氧胺，成为治疗复发 转移性乳腺癌标准的一线内分泌治疗药物。 3.2.3 法屈唑( fadmle) 该药口服有效，可作为 TAM 合适的替代药物，尤其对有血 栓形成倾向的患者。常见的不良反应有恶心、呕吐等。 3.2.4 来曲唑 (letrozole，商品名弗隆) 来曲唑是第四代芳香化酶抑制剂，是一种具有高度选择性 的非甾体类竞争性抑制剂。与 AG 相比。来曲唑在体内的活性 比其强 150～250 倍，体外活性比其强 10000 倍;与其它芳香化 酶抑制剂和抗雌激素药物相比，来曲唑的抗肿瘤作用更强，但 与 TAM 或其它芳香化酶抑制剂联合用药，疗效并未提高。来曲 唑的不良反应较少，常见的有头痛、恶心、乏力、潮红和组织 水肿等轻微反应。临床资料显示，来曲唑的反应时间明显高于 AG 和甲地孕酮，总体生存率也高于 AG。来曲唑可作为绝经后 妇女晚期乳腺癌患者 TAM 治疗无效或治疗后复发的替代药物。 3.4 LHRH 类似物： LHRH 是一种安全、有效、可逆的卵巢功能抑制药物。对绝 经前晚期乳腺癌病人，LHRH 单药或与 TAM 联用显示出较好的疗 效。现有资料表明它们至少能达到同外科去势或 CMF 化疗相同 的疗效，用于绝经前乳腺癌病人术后辅助治疗，ER 阳性腋淋巴 结转移的病人，可获得和 CMF 化疗方案同样的疗效，化疗后加 用 LHRH 对绝经前激素受体阳性者效果更佳，副作用较小 [12] 。 代表药物戈舍瑞林(Goserelin，商品名诺雷德 zoladex)。“诺 雷德”是有效的辅助治疗药物，可以代替辅助化疗，可单药用 于治疗雌激素受体阳性(ER +)、淋巴结阳性的绝经前和更年期 妇女乳腺癌。其副反应与卵巢被药物抑制有关，但这种抑制是 可逆的 [13] ，现出由卵巢功能低下而导致的各种症状，主要是 潮红和性欲减低，偶有头痛、情绪变化和阴道干燥，不刺激卵 巢和子宫内膜。最新研究表明，该类药物将来可望成为绝经前 进行性和复发性乳腺癌的首选药物。 3.5 其它： 溴隐亭(bromocriptine )生长激素释放抑制激素(SS)类似 物(Sanrlnstatin)。 4 乳腺癌内分泌药物治疗展望 今后乳腺癌内分泌治疗旨在发现新的高效、低毒的内分泌 药物，如选择性雌激素受体调节剂(SERMs)、选择性雌激素受 体抑制剂(SERDs)和高选择性芳香化酶调节剂(抑制剂/激动剂 SAW。新一代抗雌激素和芳香化酶抑制剂的出现使激素治疗疗 效进一步提高，几种激素联合治疗是近年来发展的一种趋势， 不同作用机制的激素联合治疗可提高疗效，降低毒副反应 [14] 。 如何合理组合以及应用的顺序和时机，联合应用时具体药物的 选择和剂量仍需进一步研究。 综上所述，乳腺癌的内分泌治疗具有毒、副反应小，有效 期长，治疗期间患者生存质量较高的特点，内分泌治疗作为预 防乳腺癌术后复发转移的辅助治疗及已经复发转移患者的解 救治疗，取得了可喜的疗效，为今后治疗乳腺癌提供了一种安 全有效的方法。然而，如何提高乳腺癌内分泌治疗的疗效及克 服耐药仍是有待研究的课题。 参考文献： [1].Fioretti F, Tavani A, Bosetti C, et al. 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