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高血压脑出血的外科治疗.ppt

高血压脑出血的外科治疗

一山之中
2010-07-10 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《高血压脑出血的外科治疗ppt》,可适用于自然科学领域

高血压脑出血的外科治疗四川大学华西医院游潮高血压脑出血的外科治疗四川大学华西医院游潮 脑血管病的致残率和死亡率很高是人类死亡最常见的三大病因之一其年人群发生率在人/万所发生的脑血管疾病中缺血性者占%%脑出血者占%%自发性蛛网膜下腔出血者占%%。多年来虽然神经科学在脑血管疾病的基础研究、预防及诊断和治疗方面有了快速的发展并取得了很多成就但脑血管病的根本性防治仍是我们所面临的重大挑战这里只介绍与高血压脑出血外科治疗有关的内容。多年来虽然神经科学在脑血管疾病的基础研究、预防及诊断和治疗方面有了快速的发展并取得了很多成就但脑血管病的根本性防治仍是我们所面临的重大挑战这里只介绍与高血压脑出血外科治疗有关的内容。高血压脑出血是指高血压和脑动脉硬化病人自发出现的脑实质内出血其致残率和死亡率很高高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗究竟哪一种方法结果更好早期争论不断随着CT的问世使高血压脑出血的诊断快速、准确高血压脑出血是指高血压和脑动脉硬化病人自发出现的脑实质内出血其致残率和死亡率很高高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗究竟哪一种方法结果更好早期争论不断随着CT的问世使高血压脑出血的诊断快速、准确其出血部位、出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移位及出血后颅内的动态变化均可直接获得为选择内科保守手治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。其出血部位、出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移位及出血后颅内的动态变化均可直接获得为选择内科保守手治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。一、脑出血手术适应征和禁忌征一、脑出血手术适应征和禁忌征.适应征()出血量:一般认为大脑半球出血量大于毫升小脑出血大于毫升应行手术治疗如先采取内科治疗也应做好一切术前准备以便根据病情变化随时进行手术干预。.适应征()出血量:一般认为大脑半球出血量大于毫升小脑出血大于毫升应行手术治疗如先采取内科治疗也应做好一切术前准备以便根据病情变化随时进行手术干预。()出血部位:浅部出血者优先考虑手术原发脑室出血及邻近脑内血肿破入脑室时宜行脑室引流+尿激酶溶血。()出血部位:浅部出血者优先考虑手术原发脑室出血及邻近脑内血肿破入脑室时宜行脑室引流+尿激酶溶血。()意识状况:意识轻中度障碍伴缓慢加深者预示有活动性出血或继发性损害加重的可能应积极手术。()有脑疝或脑疝前期表现者。()意识状况:意识轻中度障碍伴缓慢加深者预示有活动性出血或继发性损害加重的可能应积极手术。()有脑疝或脑疝前期表现者。.相对禁忌征()神志清醒、幕上出血量小者。()重度意识障碍并很快出现脑干症状者。()脑干出血。()病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。.相对禁忌征()神志清醒、幕上出血量小者。()重度意识障碍并很快出现脑干症状者。()脑干出血。()病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。()年龄超过岁应结合全身情况慎重考虑并对手术与否及手术方法进行选择。()发病后血压过高、药物难以控制或伴有眼底出血者。()年龄超过岁应结合全身情况慎重考虑并对手术与否及手术方法进行选择。()发病后血压过高、药物难以控制或伴有眼底出血者。二、手术方法二、手术方法开颅清除脑内血肿为传统手术方法随着立体定向血肿清除术、血肿纤溶引流术及内镜血肿清除术等手术方法的开展脑内血肿的外科治疗方法有了更多的选择。开颅清除脑内血肿为传统手术方法随着立体定向血肿清除术、血肿纤溶引流术及内镜血肿清除术等手术方法的开展脑内血肿的外科治疗方法有了更多的选择。由于上述手术方法各具优缺点近年来临床上联合使用的报道明显增加外科治疗的效果也有了显著提高。由于上述手术方法各具优缺点近年来临床上联合使用的报道明显增加外科治疗的效果也有了显著提高。(一)骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术骨瓣开颅虽然创伤较大但可在直视下彻底清除血肿止血可靠减压迅速还可根据病人的病情及术中颅内压变化以及对术后颅内压进行预判等决定是否行去骨瓣减压(一)骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术骨瓣开颅虽然创伤较大但可在直视下彻底清除血肿止血可靠减压迅速还可根据病人的病情及术中颅内压变化以及对术后颅内压进行预判等决定是否行去骨瓣减压小骨窗开颅损伤小手术步骤简便可迅速清除血肿直视下止血也较满意,以基底节区血肿为例开颅后十字切开硬膜于颞上回上缘横行切开皮质约公分小骨窗开颅损伤小手术步骤简便可迅速清除血肿直视下止血也较满意,以基底节区血肿为例开颅后十字切开硬膜于颞上回上缘横行切开皮质约公分可直达基底节区行血肿清除术后残腔置引流管以便进一步引流或术后行血肿纤溶引流小脑出血以颅后窝骨窗开颅清除血肿为妥。可直达基底节区行血肿清除术后残腔置引流管以便进一步引流或术后行血肿纤溶引流小脑出血以颅后窝骨窗开颅清除血肿为妥。(二)立体定向血肿清除术及血肿纤溶引流术立体定向血肿清除术是指在CT定位并引导立体定向仪进行精确的血肿穿刺(二)立体定向血肿清除术及血肿纤溶引流术立体定向血肿清除术是指在CT定位并引导立体定向仪进行精确的血肿穿刺能以最小的损伤直达目标后碎吸血肿或纤溶后吸除血肿并安置引流。整个手术过程是在CT监视下进行可对血肿排出量进行测定并能判断有无再出血而采取相应措施。能以最小的损伤直达目标后碎吸血肿或纤溶后吸除血肿并安置引流。整个手术过程是在CT监视下进行可对血肿排出量进行测定并能判断有无再出血而采取相应措施。具体方法是在头皮上作约公分切口后钻孔切开硬膜避开皮质血管进行以血肿为中心的靶点穿刺穿刺成功后先行血肿单纯吸除吸除量可达%以上对于血肿腔内残存的血凝块可采用CUSA或旋转绞丝粉碎血块以达到血肿引流排空具体方法是在头皮上作约公分切口后钻孔切开硬膜避开皮质血管进行以血肿为中心的靶点穿刺穿刺成功后先行血肿单纯吸除吸除量可达%以上对于血肿腔内残存的血凝块可采用CUSA或旋转绞丝粉碎血块以达到血肿引流排空为避免破碎过度可能造成的脑组织破坏或再出血可在单纯性大部分血肿吸除后继续进行血肿纤溶引流将尿激酶~U溶于~ml生理盐水中经引流管注入血肿区闭管h后松开引流每日次为避免破碎过度可能造成的脑组织破坏或再出血可在单纯性大部分血肿吸除后继续进行血肿纤溶引流将尿激酶~U溶于~ml生理盐水中经引流管注入血肿区闭管h后松开引流每日次引流管可保留天可根据引流液色泽、液量及复查CT所见来决定拔管时间。纤溶法可诱发再出血,发生率为%。但有学者认为由于尿激酶直接注入血肿腔内而且定时开放引流吸收到血液中的有效成分有限引流管可保留天可根据引流液色泽、液量及复查CT所见来决定拔管时间。纤溶法可诱发再出血,发生率为%。但有学者认为由于尿激酶直接注入血肿腔内而且定时开放引流吸收到血液中的有效成分有限因此即使大剂量(每次~U)使用也较为安全。因此即使大剂量(每次~U)使用也较为安全。(三)神经内镜血肿清除术随着神经内镜功能的不断完善它具有了冲洗、吸引及直视下观察止血等优点使之更适合于颅内操作近年来应用神经内镜清除自发性或外伤性颅内血肿的报导呈上升趋势(三)神经内镜血肿清除术随着神经内镜功能的不断完善它具有了冲洗、吸引及直视下观察止血等优点使之更适合于颅内操作近年来应用神经内镜清除自发性或外伤性颅内血肿的报导呈上升趋势近来有学者将神经内镜治疗与常规内科治疗高血压脑出血进行了随机对照研究结果表明内镜手术组的病死率及致残率明显低于内科组。内镜手术清除颅内血肿的原则是最大限度地清除血肿和减少出血内镜清除颅内血肿主要采用可操作性软质镜进行。近来有学者将神经内镜治疗与常规内科治疗高血压脑出血进行了随机对照研究结果表明内镜手术组的病死率及致残率明显低于内科组。内镜手术清除颅内血肿的原则是最大限度地清除血肿和减少出血内镜清除颅内血肿主要采用可操作性软质镜进行。只有软质镜才能安全地插入血肿腔也可采用硬质镜与立体定向技术相结合来清除。内镜手术清除脑内血肿应在全麻下进行在CT或B超定位下穿刺血肿腔在不损伤血管壁、周围脑组织及不引起新的出血的前提下尽可能清除血肿不强调彻底清除血肿只有软质镜才能安全地插入血肿腔也可采用硬质镜与立体定向技术相结合来清除。内镜手术清除脑内血肿应在全麻下进行在CT或B超定位下穿刺血肿腔在不损伤血管壁、周围脑组织及不引起新的出血的前提下尽可能清除血肿不强调彻底清除血肿能达到减压目的即可然后放置引流管作外引流必要时进行血肿腔纤溶引流如遇有小动脉山血可以通过内镜的工作道用高频射频凝固止血。上述几种方法的联合应运使脑出血手术更加优化已得到公认能达到减压目的即可然后放置引流管作外引流必要时进行血肿腔纤溶引流如遇有小动脉山血可以通过内镜的工作道用高频射频凝固止血。上述几种方法的联合应运使脑出血手术更加优化已得到公认三、影响手术效果的因素三、影响手术效果的因素(一)意识水平意识水平可直接反应病情程度术前意识越重疗效越差。(二)出血部位出血部位对预后的影响较大脑干出血的病死率很高深部出血如丘脑出血手术效果较差脑叶出血手术效果较好。(一)意识水平意识水平可直接反应病情程度术前意识越重疗效越差。(二)出血部位出血部位对预后的影响较大脑干出血的病死率很高深部出血如丘脑出血手术效果较差脑叶出血手术效果较好。(三)出血量出血量的多少与颅内压血肿周围脑组织的继发性损害程度等密切相关。出血量愈多预后愈差但还需结合出血部位进行分析。(三)出血量出血量的多少与颅内压血肿周围脑组织的继发性损害程度等密切相关。出血量愈多预后愈差但还需结合出血部位进行分析。(四)术前血压术前血压≥/KPa并且难以控制的病人手术效果差(四)术前血压术前血压≥/KPa并且难以控制的病人手术效果差(五)其它因素有无全身性疾病、是否合并有严重并发症如消化道出血等对能否手术及手术疗效有明显影响病人年龄被认为不能作单一因素进行考虑但对年龄较大者仍须结合并发疾病进行分析慎重选择治疗。(五)其它因素有无全身性疾病、是否合并有严重并发症如消化道出血等对能否手术及手术疗效有明显影响病人年龄被认为不能作单一因素进行考虑但对年龄较大者仍须结合并发疾病进行分析慎重选择治疗。(六)手术者的经验及手术技巧一定要微创理念,最小创伤。高血压脑出血一般多在丘脑、内囊、基底节等重要部位任何轻微损伤都可导致严重后果不能用施行外伤性脑出血的观念和习惯来进行高血压脑出血的手术。(六)手术者的经验及手术技巧一定要微创理念,最小创伤。高血压脑出血一般多在丘脑、内囊、基底节等重要部位任何轻微损伤都可导致严重后果不能用施行外伤性脑出血的观念和习惯来进行高血压脑出血的手术。术中重点应注意几点:、避免过度牵拉:最好使用小号脑压板轻轻分开脑组织即可、进入血肿腔后小心轻吸慎勿误吸任何正常及水肿组织更不能按处理一般外伤性脑出血的方法对周围水肿组织进行切除或烧灼术中重点应注意几点:、避免过度牵拉:最好使用小号脑压板轻轻分开脑组织即可、进入血肿腔后小心轻吸慎勿误吸任何正常及水肿组织更不能按处理一般外伤性脑出血的方法对周围水肿组织进行切除或烧灼、深部操作时尽量少使用电凝确有活动性出血时最好在显微操作下将出血血管从组织中吸出后准确烧灼。、深部操作时尽量少使用电凝确有活动性出血时最好在显微操作下将出血血管从组织中吸出后准确烧灼。总之脑压板对深部结构的过度牵拉压迫电凝对正常组织的干扰、吸引器对血肿周围组织的过多和盲目吸引是影响手术质量的三大主要原因值得注意和重视。总之脑压板对深部结构的过度牵拉压迫电凝对正常组织的干扰、吸引器对血肿周围组织的过多和盲目吸引是影响手术质量的三大主要原因值得注意和重视。需要指出的是:高血压脑出血病人往往年龄较大高血压病程较长常伴有不同程度的其它系统疾病加之出血发病急骤、病情较重或手术创伤等全身应激反应多较严重需要指出的是:高血压脑出血病人往往年龄较大高血压病程较长常伴有不同程度的其它系统疾病加之出血发病急骤、病情较重或手术创伤等全身应激反应多较严重因此常会出现各种严重并发症可导致病情加重,甚至死亡常见的并发症有消化道出血、肺部感染和肺水肿需进行积极预防和治疗:是否应手术治疗要进行上述多因素的综合评估。因此常会出现各种严重并发症可导致病情加重,甚至死亡常见的并发症有消化道出血、肺部感染和肺水肿需进行积极预防和治疗:是否应手术治疗要进行上述多因素的综合评估。

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