辅助生殖技术中辅以针刺治疗的效果探析

综述与讲座 作者单位 :黑龙江中医药大学 ,黑龙江 哈尔滨 150040 通讯作者 :韩延华 ,电子信箱 : lovelyyujie@1631com 文章编号 : 1005 - 2216 (2009) 02 - 0151 - 03 辅助生殖技术中辅以针刺治疗的效果探析 俞 　桔 ,刘继梅 　综述 ,韩延华　审校 关键词 :辅助生殖技术 ;针刺 ;不孕 keywords: assisted rep roduction; acupuncture; infertility 中图分类号 : R71　　文献标志码 : A 　　辅助生殖技术 (ART)的发展日新月异 [ 1 ]。在其常规 疗程中配合针刺治疗来提高妊娠率的方法越来越受到患者 的欢迎 ,相关研究的报道也日益增多。尽管如此 ,由于各研 究都是“各自为阵 ”,缺乏一个 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化的标准 ,因此很难就 其成果进行系统的 Mata分析 ,更难得出一个统一的结论。 故仍有不少学者对针刺的作用持怀疑态度甚至声称针刺组 比其他试验组的妊娠率高是安慰作用的结果 [ 223 ]。针刺若 像常规治疗一样被接受 ,必须先明确两大问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 :第一 ,针刺 是否起积极、有效、促进的作用 ;第二 ,其作用的产生是由于 针刺的特殊疗效还是仅仅是安慰作用的结果。本文查阅了 相关方面的国内外文献并对其进行综述。 1　电针对女性不孕的作用 111　电针对子宫和卵巢血流的影响 　众所周知 ,胚胎着床 是成功妊娠的关键 ,而正常子宫内膜仅在一个极短暂的关 键时间 (即“种植窗 ”)内才允许胚胎着床。因此 ,要想顺利 完成体外受精 2胚胎移植 ( IVF2ET)除了要求患者有正常的 卵巢功能、良好的胚胎质量外 ,理想的子宫内膜容受性也是 成功与否的关键。胚胎着床前子宫内膜的容受状态受雌孕 激素的调节 ,除厚度、类型、容积外 ,子宫动脉血流阻抗被视 为评估子宫内膜容受性的有效指标。研究发现不孕症患者 的子宫和卵巢动脉阻力指数 (R I)较正常人高 ,这可能是造 成不孕症的一个重要因素。Stener2V ictorin等 [ 4 ]给 10例子 宫动脉高血流阻抗的不孕女性施以电针治疗 ,同时用彩色 多普勒超声对其子宫动脉血流阻抗进行 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 ,结果发现反 复电针刺激将血流阻抗降到了正常水平 ,从而起到增加子 宫血流和子宫内膜容受性的目的。徐国男 [ 5 ]研究发现针 刺能调节血液循环、改善子宫内膜状况 ,以利胚胎着床。刘 新玉等 [ 6 ]通过给模拟 IVF2ET患者子宫内膜低容受性状态 的胚泡着床障碍模型大鼠施以针刺 ,证明针刺能改善胚胎 着床质量 ,且无胚胎毒性 ,能有效提高着床率。 另外 ,因为卵巢的功能状况与其血流供应关系密切 , Stener2V ictorin等 [ 7 ] 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 了一个动物实验以大鼠为实验对 象来确定电针是否能增加卵巢的血流。实验发现 ,卵巢血 流的变化取决与针刺的穴位和频率。当在腹部肌肉 (即子 宫和卵巢神经的体表分布区 )针刺时出现了最强的卵巢血 流反应。而低频率似乎是理想的频率 ,至于所选的频率是 2Hz还是 10Hz则应视情况而定。这种作用的产生是通过 卵巢的交感神经和脊髓上反射中枢的调节来实现的。 112　运用电针减轻取卵时的疼痛 　取卵疼痛是由取卵针 穿过阴道穹窿直达卵巢抽吸卵泡液的机械刺激引起的。这 种疼痛的感觉和平常的痛经不同 ,取卵疼痛通常是瞬间的 , 而止痛方法必须是疗效确切而安全的。 常规取卵手术均在局麻状态下进行 , Stener2V ictorin 等 [ 8 ]利用针刺能降低皮肤温度、血压、疼痛阈值等交感神 经活动的作用 ,对其是否能减轻活体取卵时的疼痛进行了 研究 ,自 1999年先后设计了 5组 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 来评估电针对活体取 卵及 IVF结果 (即妊娠率 )的影响 ,结果发现 ,电针拥有和 速效麻醉药相似的缓解取卵疼痛的效果。其镇痛作用的产 生是因为低频的电针刺激有效激活了包括中枢 β2内啡呔 (β2EP)系统的中枢递减疼痛抑制系统 [ 9210 ]。因此 ,较药物 麻醉安全、副反应少。 113　电针对内分泌紊乱性疾病所致不孕的作用 　女性生 殖生理的正常依赖于下丘脑 2垂体 2卵巢轴 (HPOA )的内分 泌调节 ,其中任何一个环节发生病变都可以造成无排卵而 导致不孕 ,如多囊卵巢综合征 ( PCOS)。研究针刺对内分泌 紊乱性疾病的作用大多是有目的的进行单一干预试验。 Stener2V ictorin等 [ 11 ]对确诊为 PCOS的患者反复给予低频 (2Hz)电针治疗 ,观察其内分泌和神经内分泌方面参数的 变化。研究显示 ,反复的电针刺激对以上参数均发挥长效 的作用 ,可直接影响内分泌及排卵。张明敏 [ 12 ]也证实针刺 对机体生殖内分泌系统具有双向调节作用 ,能治疗多种因 生殖内分泌失调所致疾病。虽然临床上针刺可能会成为药 物促排卵的一个辅助手段 ,甚至取而代之 [ 13214 ]。但这一结 果仍需要通过随机对照试验的证实。 由于人的卵巢和中枢神经系统的样本不易获得 ,因此 很难对电针的作用机制作出解释。而通过给大鼠肌注戊酸 雌二醇 ( EV)获得的 PCOS动物模型 ,拥有和人类自然发生 的 PCOS模型相同的内分泌和形态学特点。所以 Stener2 V ictorin等 [ 15 ]应用这种激素诱导的大鼠 PCO模型 ,来研究 ·151·中国实用妇科与产科杂志 2009年 2月 第 25卷 第 2期 反复电针治疗的作用和机制。通过对大鼠卵巢、肾上腺和 中枢神经系统的促肾上腺皮质激素释放因子 (CRF)、内皮 素 21 ( ET21)、神经生长因子 (NGF)的浓度的分析 ,同时结合 下丘脑β2EP浓度和免疫功能的监测。在 4周的运动训练 和反复电针治疗后发现α1 2肾上腺素受体亚型在表达和分 布上发生了变化 [ 16217 ]。再加上前面所述的研究中已经证 明 ,电针能对中枢β2EP系统进行调控。β2EP是一种可有 效抑制促性腺激素释放激素 ( GnRH)释放的肽类物质。而 在 PCOS模型中 ,β2EP系统的功能已遭到损害。电针通过 对β2EP的分泌的调节 ,控制了 GnRH的分泌 ,从而对整个 HPOA产生影响。 这些结果都表明低频电针可以调节交感神经系统的活 动 ,从而纠正其神经内分泌系统的紊乱状态。故可以对 PCOS患者由于交感神经引起的排卵障碍起到治疗作用。 2　针刺对胚胎移植 ( ET)的影响 研究证明 ,针刺可以降低子宫动脉血流阻抗 ,对不孕患 者给予针刺治疗是没有坏处的。要想进一步明确对接受辅 助生殖治疗的患者在 ET前后配合针刺治疗是否有效尚需 要前瞻性随机对照试验 (RCT)来证实。 Paulus等 [ 18 ]首先进行了一项 RCT,将 160例接受体外 受精 ( IVF)或卵母细胞单精子注射 ( ICSI)的患者按照随机 单盲的原则分成 2组 ,针刺组 80例在 ET前后给予针刺治 疗 ,同时辅以耳针 ;控制组 80例按常规疗程不施以针刺 ,仅 于 ET后卧床休息 25m in。观察两组的临床妊娠率和胚胎 质量 ,同时监测 ET前后子宫动脉搏动指数 ( P I)并经阴道 给予孕酮作为黄体功能的支持。排除两组患者治疗方法和 次数、胚胎移植当天子宫内膜厚度、P I等对结果的影响后 , 得到的临床妊娠率 :针刺组 ( 4215% ) ,控制组 ( 2613% ) , P = 0103。证明针刺可显著提高临床妊娠率 ,但是这个试验 方案无法排除身心方面因针刺产生的安慰作用。 故张明敏等 [ 19 ]随后对 Paulus等方案进行了改进 ,运用 Streitberger发明的安慰针又进行了一次 RCT。将 210例患 者随机分成 3组 :针刺治疗组、安慰针刺组和空白对照组。 这和第一次的方案的不同点就在于增加了安慰针刺组。在 相同的穴位给予安慰针灸针治疗。临床妊娠率的结果显 示 ,针刺治疗组与安慰针刺组和空白对照组之间差异存在 统计学意义 : 4413% ∶2711% ∶2413% , P1 < 0105 (针刺治 疗组与安慰针刺组比较 ) , P2 < 0105 (针刺治疗组与空白对 照组比较 ) , P3 > 0105 (安慰针刺组与空白对照组比较 )。 从而证明针刺对胚胎着床有良性作用 ,能提高临床妊娠率 , 且不是安慰作用的结果。 W estergaard等 [ 20 ]在取卵日当天将 273例患者随机分 成 3组 , ACU1 ( 95例 ) : ET前后接受针刺治疗 ; ACU2 ( 91 例 ) :除当天外 , ET后第 2天也接受针刺治疗 ,以探究在 ET 的临近时间多给一次针刺治疗能否提高子宫内膜质量、增 加子宫血流 ,从而更进一步提高移植成功率 ;控制组 ( 87 例 ) :不给予任何针刺 ,仅于 ET后卧床休息 1h。与 Paulus 等 [ 18 ]的针刺组不同的是没有附加应用耳针。3组患者的 选择在移植胚胎数、总体消耗的促性腺激素、取卵与移植时 间间隔等参数方面差异无统计学意义。并给予同样的激素 支持。观察 3组的妊娠试验阳性率、临床妊娠率、持续妊娠 率发现 ACU1明显高于控制组 ( 42% ∶28% , P = 01044; 39% ∶24% , P = 01038; 36% ∶22% , P = 01049) , ACU2组 的结果也高于控制组 ,但差异无统计学意义。在该研究方 案中并没有考虑安慰针的因素 ,但结合 Paulus等 [ 18 ]的研究 成果 ,仍能得出如下结论 :在 ET当天给予针刺治疗可有效 提高 IVF / ICSI患者的生育成功率。 Sm ith等 [ 21 ]将 Paulus等的研究方案进行修改 :将 228 例患者随机分成 2组 ,其中 110例接受针刺治疗 ,另外的 118例接受 Strertberger安慰针灸针。患者在控制性超排卵 (COH)的第 9天、ET前 ,及 ET后分别给予 3次针刺治疗。 但安慰针刺组的患者只是在穴位附近刺以安慰针 ,并不是 真正的穴位。两组的妊娠结果差异无统计学意义 ( 31% : 23% )。针刺组的妊娠机会仅比安慰针组高 115% ,虽然并 不显著但确实存在的疗效仍不应被忽视。 D ieterle等 [ 22 ]在 ET后和 ET后第 3天给随机分来的 116例施以针刺 , 109例施以安慰针灸针。两组的妊娠结果 显著不同 :针刺组 2814% ,安慰针刺组 1318% ( P = 0101)。 除此之外 , Sm ith等 [ 21 ]还将 Stener2V ictorin和 Paulus的 方案综合起来进行了一项回顾性研究 , 147例患者中 53例 接受针刺治疗 ,其余 94例不接受针刺治疗。针刺组的妊娠 率明显高于对照组 , 53% ∶38% ( P = 0101)。Manni等 [ 16 ] 进行了另一项回顾性研究 ,将 114例不孕患者分成针刺组 (53例 )和对照组 ( 61例 ) ,针刺组的妊娠率也明显高于控 制组 53% : 38% ( P = 0105)。 在国内 ,崔薇等 [ 23 ]将接受 IVF2ET助孕的 94例患者随 机分为观察组和对照组 (各 47例 ) ,观察组在给予促性腺 激素释放激素激动剂长方案的同时加用电针干预 ,结果其 临床妊娠率高于控制组 4618% ∶34104% ,虽然 P > 0105 无统计学意义 ,但其受孕率、优质胚胎率等均显著高于对照 组 ( P < 0105)。随后 ,崔薇等 [ 24 ]的研究小组在此基础上进 行了一项回顾性研究 ,结果表明在 IVF2ET过程中配合电针 可提高卵子质量、提高妊娠率 ,且就电针对不同证型的不孕 症患者的不同作用效果进行了具体分析。 由此 ,我们可以相信给接受 IVF2ET治疗的患者辅以每 周 1次的针刺治疗能提高妊娠率 ,至少可以说是没有坏处 的。 3　总结与展望 针刺作为一个完善的诊疗体系 ,经过两千多年实践的 检验 ,早已被证明能缓解各种疾病所引起的病痛 ,包括男女 的不孕不育。特别是最近五六年来 ,针刺或者针药合用治 疗不孕症取得良好效果的临床报道屡见不鲜 ,越来越多的 人开始接受并尝试在不孕症常规治疗甚至是 ART时辅以 针刺治疗。究其机制 ,一直都是用中医理论进行解释 ,但近 ·251· 中国实用妇科与产科杂志 2009年 2月 第 25卷 第 2期 年来 ,其生理背景也开始受到关注。本文所收集的文献表 明 :反复的电针刺激能通过降低子宫动脉血流阻抗来增加 子宫动脉血流 ,而丰富的子宫动脉血流能使子宫内膜有足 够的厚度来适于妊娠 ,从而提高妊娠率。此外 ,反复低频的 电针刺激 ,还能增加卵巢的血流 ,调节交感神经的活动 ,影 响内分泌及排卵 ,纠正 PCOS患者β2EP、免疫功能等的紊乱 状态 ,对治疗排卵障碍所致不孕确有疗效。而且在接受 ART治疗的患者中 ,电针还被成功应用于缓解活体取卵时 的疼痛 ,起到与速效麻醉药相似的效果 ,并具有安全副反应 少的优点。 尽管针刺安全、简便、廉价 ,但对其疗效一直存在争议 , 支持者和反对者均各持己见 ,造成这种分歧的原因之一 ,可 能是缺乏一个统一而有效的研究方案和评价标准。特别是 国内的针刺临床研究由于方法的局限 ,其研究成果尚无法 被国际学术界所公认 ,而国外采用 RCT对针刺对妊娠结果 的影响进行研究的方法 ,可供国内临床和实验所借鉴。本 文所综述的 4个国外已发表的 RCT,尽管也不完善 ,数据结 果也来自于不同的研究 ,无法从中得出一个完全让人信服 的结论 ,但至少可以说明一点 :针刺对妊娠结果起积极、有 利、促进的作用 ,而无任何负面的不良影响 ,可作为配合现 代辅助生殖技术的安全有效手段。而想要得到更确切的结 论 ,我们还需要等待更多的更完善的 RCT研究成果。 参 考 文 献 [ 1 ]　乔杰. 人类辅助生殖技术的新进展 [ J ]. 中国实用妇科与产科 杂志 , 2008, 24 (1) : 332341 [ 2 ]　Domar AD. 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