Baveno IV门脉高压诊断和治疗共识

马军摘译 ,李建生、段芳龄审校 ,胃肠病学和肝病学杂志编辑部。本文 译自 J Hepatol Baveno IV门脉高压诊断和治疗共识 【关键词 】　门脉高压 ;诊断 ;治疗 ;共识 ; BavenoⅣ Evolv ing con sen sus in porta l hyperten sion report of the Baveno IV con sen sus workshop on m ethodology of d iagnosis and ther2 apy in porta l hyperten sion 【Key words】　Baveno Ⅳconsensus; Portal hypertensin 【Author’ s nam e and address】　Roberto de Franchis. Gastroen2 terology and Gastrointestinal Endoscopy Service, Department of In2 ternalMedicine, University ofM ilan, Italy 中图分类号 : R575　文献标识码 : A　收稿日期 : 2006212225 文章编号 : 1007 - 5709 (2007) 01 - 0022 - 03 　　2005年 Baveno IV 工作组讨论了门脉高压静脉曲 张出血相关的一些定义和 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 、门脉高压治疗的选择、 今后研究的方法学要求等 ,所达成的共识意见和所依 赖的证据均用循证医学 Oxford系统进行了分级 ,证据 可靠水平从高到低为 125级 ,共识建议的可信性从高 到低分为 A2D 4级。 1　出血相关的几个重要概念 　　首先说明 ,多数定义或名词都是人为制定的 ,需要 在今后的应用中不断修正 ;有些标准没有变动 ,请参考 Baveno II～ III的共识意见。 1. 1　出血治疗失败的定义 (1) 急性出血的时间限定为 120 h (5 d)。 (2) 治疗失败是指需要改变原治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ,下面几 项不管哪个先发生 ,即可定义为治疗失败 a. 开始出血的针对性药物治疗或内镜治疗 2 h 后 ,又发生新鲜呕血 ;使用鼻胃管的患者 ,抽出 100 m l 以上新鲜血液。 b. 没有输血时 Hb下降 30 g/L (≈9%的 Ht下降 ) c. 死亡 d. 任何时间 ,调整后的输血指数 (ABR I) ≥0. 75 (该限值需要在实践中进一步修正 )。 ABR I =已经输血的量 (单位 )(现 H t2原 H t) + 0. 01 H t(或 Hb)测定 :前 2 d至少每 6 h 1次 ,第 3～5 d 每 12 h 1次输血的目标应当是 H t达到 24%或者 Hb 达到 80 g/L。 1. 2　二级预防失败的 Baveno IV定义 (1) 呕血或黑便。少数使用鼻胃管的患者 ,抽出 100 m l以上的新鲜血 ,且 (2) ABR I≥0. 5 (该限值需要在实践中进一步修 正 ) ,或 (3) 未输血的情况下 Hb下降 30 g/L。 2　门脉高压的预测 2. 1　肝硬化分期 　根据静脉曲张、腹水、出血的有无 , 分为 4期。1期 :无静脉曲张 ,无腹水 ; 2期 :有静脉曲 张 ,无腹水 ; 3期 :腹水静脉曲张 ; 4期 :出血 ±腹水。 2. 2　静脉曲张的指征、进展变化的预测指标 　内镜仍 然是目前最好的诊断静脉曲张的方法 ;肝静脉压力梯度 (HVPG)是最可靠的判断静脉曲张发展变化的指标。 2. 3　肝硬化代偿期患者转归的预测 　腹水和静脉曲 张出血是最常见的结局 ; HVPG是已知的唯一判断腹水 进展情况的因素 ,新的指标有待探索 ;静脉曲张破裂的 预测因素中 , N IEC (North Italian Endoscop ic Club)积分 目前最佳 , HVPG和其他指标的作用还需进一步探索。 2. 4　肝硬化失代偿期患者转归的预测 　Child2Pugh 分级和 MELD积分可预测总死亡率 ; HVPG和其他指 标 (血钠、自发性腹膜炎、肝肾综合征等 )对疾病发展 的预测价值 ,需要进一步评价。 3　门脉高压患者的治疗选择 3. 1　初级预防前 (预防静脉曲张的形成和发展 ) 背景 　防止门脉高压并发症的出现和发展 ,是未 来研究的重要领域之一。在静脉曲张出现前 ,门 2体侧 支循环已经开放 ,可以用非损伤措施诊断 ,但非损伤性 诊断技术的应用价值还有待关察 ( 5; D )。HVPG是目 前静脉曲张形成的预测主要指标 (1b; A)。 　　治疗建议 　所有肝硬化患者均应进行静脉曲张 的筛查 (5; D) ;若无食管静脉曲张出现 ,不建议使用β 受体阻滞剂预防治疗 (5; D ) ;目前还没有发现预防静 脉曲张的合适的指征 (1b; A)。 　　今后的研究方向 　门脉高压的发生发展机制 ;低 危险性静脉曲张的自然病史 (流行病学和预后因素 ) ; 门脉高压并发症的临床试验研究是否常规应用 HVPG 的问题 ;如何阻止或减缓静脉曲张的发展 ;胆道闭锁 (儿童患者的门脉高压快速进展机制 )。 　　非侵袭性检查 　非损伤性试验可能有助于确定 静脉曲张的危险程度 (HVPG > 12 mm Hg) ,但需要进 一步前瞻性研究。 3. 2　初次出血的预防 (初级预防 ) 　轻度静脉曲张可 用非选择性β受体阻滞剂预防静脉曲张的发展和出 血 ,但需要更多临床证据 ,尤其是对出血的预防作用 (5; D ) ;有红色条纹征或 Child C级出血危险性大 ,从 治疗中获益更大 (5; D)。 ·22· 胃肠病学和肝病学杂志 　2007年 2月第 16卷第 1期 　Chin J Gastroenterol Hepatol, Feb 2007, Vol. 16, No. 1 药物治疗 　非选择性 β受体阻滞剂可减少中重 度食管静脉曲张初次出血率 (1a; A ) ;不能单独使用单 硝酸异山梨醇 ( ISMN ) (1a; A) ;初级预防时 ISMN和β 受体阻滞剂联用、螺内酯和β受体阻滞剂联用的临床 资料不足 (1b; A ) ;其他降低门脉压的药物 ,在投入临 床使用前应有严格的临床试验 (5; D)。 　　HVPG测定的应用 　HVPG监测可以确定肝硬化 患者初级预防应用β受体阻滞剂是否有益 ( 1b; A )。 “a la carte”(菜单 )治疗时用 HVPG反应作为观察指 标 ,需要进一步再评价 ,尤其是高危患者 ;常规应用 HVPG还没有达成共识 (5; D )。 内镜治疗　预防性内镜套扎 ( EBL ) ,预防中重度食 管静脉曲张出血有效 (1a; A)。预防首次出血 , EBL比β 受体阻滞剂有效 ,但不能提高生存率 ;由于随访时间短 , 长期效果还不明了 (1a;A)。EBL主要应用于中重度静脉 曲张和β受体阻滞剂禁忌 /不耐受者 (5;D)。 胃静脉曲张 　需要进一步的随机对照试验 (RCTs)来确定预防出血的策略。 成本 2效果 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 　Markov模型不能代替 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 良好 的临床试验 ,但可以作为补充。 今后研究方向 (5; D) 对比 EBL和β受体阻滞剂 的成本和效果、生存质量 ; EBL和β受体阻滞剂联合 应用是否优于单用。 3. 3　急性静脉曲张出血的治疗 恢复血容量 　扩容应当保守和小心 ,用血浆或血 浆代用品维持血流动力学稳定 ,用 PRBC维持 Hb到 80 g/L ,还要注意其他共存疾病、血流动力学状况、年 龄、出血情况 (1b; A )。凝血障碍和血小板数低下的治 疗还没有共识意见 (5; D)。 抗生素 　抗生素预防细菌感染和自发性腹膜炎是 静脉曲张出血患者治疗的一部分 ,入院就应开始 (1a; A)。 肝性脑病的治疗 　出现肝性脑病的患者应用乳果 糖 /拉克替醇、或其他药物治疗 ( 5; D ) ;尚无资料来评 价上述 2药在预防肝性脑病发生中的作用 (5; D)。 预后评价 　尚无预测疾病转归的合适模型 ( 2b; B) ; Child2Pugh分级、内镜下的活动性出血、HVPG、感 染、肾衰、初次出血的严重性、门脉血栓形成、HCC、 ALT均是预后差的指征 (2b; B) ;尚未发现某单一因素 可以用来作为预后评价的指标。 内镜检查的时机 　入院后检查的时间越早越好 (12 h内 ) ,尤其是明显的出血或发生于肝硬化的出血 (5; D)。 气囊填塞的应用 　仅用于大量出血的过渡治疗 , 最多放置 24 h,主要在监护病房使用 ,应及时换用其他 特异治疗 (5; D)。 药物治疗 　怀疑静脉曲张出血时 ,血管活性药物 尽早应用 ———即使还没有内镜诊断结果 (1b; A ) ;血管 活性药物 (特利加压素、生长抑素、伐普肽、奥曲肽 )用 于食管静脉曲张出血病人时 ,要维持 2～5 d (1a; A )。 内镜治疗 　上消化道出血、食管静脉曲张所引起 的出血均建议内镜治疗 (1a; A ) ;急性食管静脉曲张出 血建议结扎治疗 ,结扎存在技术困难时 ,可用硬化疗法 (1b; A) ;急性胃静脉曲张出血建议内镜下使用组织黏 附剂 (1b; A ) ;内镜治疗最好和药物治疗联合 ,药物治 疗先开始 (1a; A )。 治疗失败的处理办法 　初次药物和内镜联合治疗 失败 ,尝试第 2次内镜治疗或 TIPS, TIPS最好用 PTFE 覆盖的支架 (2b; B)。 进一步研究方向 　血管活性药物治疗的维持时 间 ;早期应用 TIPS的效果 ,药物覆盖的支架的效果 ;胃 静脉曲张的最佳治疗 (尤其是粘合剂和 TIPS的效果比 较 ) ;重组活化人凝血因子 V II( rFV IIa)的潜在作用 ;应 用药物治疗的非活动性出血的患者内镜下如何处理 ; 预后因素、急性出血的模型 (MELD积分、曲张静脉的 大小、年龄、门脉高压的病因学、其他并存疾患 )。 3. 4　再出血的预防 (二级预防 ) 二级预防开始的时间 　二级预防应在静脉曲张出 血发作的第 6天开始 ,越早越好 (5; D ) ;应记录二级预 防开始的时间。 无初级预防的肝硬化患者 　β受体阻滞剂 ( 1a; A) ,套扎 ( 1a; A )或两者联合 ( 1b; A )应用 ,预防再出 血 ;β受体阻滞剂和套扎联合治疗是目前的最佳治疗 (1b; A) ,但需要总结更多的临床试验资料 ;对药物治 疗后的血流动力学反应 ,是再出血的重要预后信息 (2b; B)。 用β受体阻滞剂进行初级预防和治疗出血的肝 硬化患者 　加用套扎术预防再出血 (5; D )。 β受体阻滞剂禁忌或不耐受者 用套扎术预防再 出血 (5; D)。 用内镜和药物预防再出血失败的患者 　TIPS或 手术分流 (远端脾肾分流或 8 mm H 型植入物 )对 Child A /B级肝硬化患者有效 ,建议使用 (2b; B ) ;非手 术患者 , TIPS是唯一的选择 (5; D ) ;肝硬化 Child B /C 级患者 ,应考虑肝移植 (2b; B ) ,肝移植的长期效果好 , TIPS可作为一个等待肝移植时的暂时性治疗 (4; C)。 单发的胃静脉曲张 1型 ( IGV1)或胃 2食管静脉曲 张 2型 ( GOV2)的治疗 　建议使用正丁基 2氰丙烯酸盐 (N2butyl2cyanoacrylate, NBCA ) (1b; A )、TIPS (2b; B )、 β受体阻滞剂 (2b; B )。 胃 2食管静脉曲张 1型 ( GOV 1) 　可用 NBCA、食 管静脉曲张套扎、或β受体阻滞剂 (2b; B )。 ·32·胃肠病学和肝病学杂志 　2007年 2月第 16卷第 1期 　Chin J Gastroenterol Hepatol, Feb 2007, Vol. 16, No. 1 门脉高压性胃病出血 　可用 β受体阻滞剂预防 再出血 (1b; A )。 β受体阻滞剂禁忌或治疗失败、或不能用非分流 术的 　可用 TIPS(4; C)或外科分流 (4; C)。 今后研究方向 (5; D) 　β受体阻滞剂和硝酸酯类 联合应用 ; HVPG对治疗方案选择和预后判断的作用。 4　汇集更科学的证据 - RCTs或设计更好的临床试 验 　　针对门脉高压临床研究的方法学要求 ,过去的几 次会议都有专门的分会进行讨论 ,本次会议主要讨论 了未能进行 /尚没有 RCTs临床试验的一些疾病 ,临床 试验不科学、少见病或常见病的少见 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 ,使得这些疾 病尚无 RCTs的结果 ,对此需要循证医学的分析 ,并加 强国际合作。 4. 1　per protocol( PP,符合方案 )分析的价值 　在高 水平的临床试验中 ,应该用意向治疗分析 ( ITT) , PP 分析仅仅是辅助性的。一般的临床试验 , ITT和设计 合理的 PP,均有一定说服力。当 PP结果和 ITT结果 不一致时 ,应当慎重处理 PP分析排除的人群 ,此时的 干预治疗结果也需要慎重分析。 4. 2　评价治疗效果 　为了评价治疗效果 ,应当用交互 检验 ( interaction tests)分析结果预测指标和干预因素 之间的关系。不仅要显示未调整的的结果 ,也要显示 为了强化转归预测指标而得出的调整结果。事先设计 亚组分析 ,并应有充分的统计学效能 ,通常限定于原定 临床结局的分析 ;如果未能事先设计 ,亚组分析得出的 结果可作为方法学的摸索 ,为进一步的研究设计作参 考 ,但不能用于修饰 RCTs的结论。 4. 3　如何处理 RCTs结果的异质性 　异质性较大的 资料所得出的结论 ,可以用于指导治疗 ,但要谨慎。为 了避免异质性的出现 ,要求临床试验方法不能有差异 , 对临床资料的异质性也应作出估计和分析。出现异质 性时可用分层分析 ,分层分析的设计也应事先进行 (包括多重检验 ) ,确定一级 /二级试验目的 ;只要遵循 上述原则 ,这些试验数据还可用于后续的分析。 4. 4　确定影响治疗效果的因素 　RCTs结果不同时 , 医生必须鉴别影响试验结果的因素 ,明确 RCTs的质 量 (内在或外在的真实性 ) ,内在的真实性可用 CON2 SORT标准来评价 ,外在真实性可用限定人群变量来 保证 ,包括人口统计学的差异、共存疾病、纳入和排除 标准的限制、药物用使用时间和剂量的不同、对结果产 生干扰的药物、低顺应性、治疗时间长短。 4. 5　对于少见且尚无 RCT资料的疾病的诊断和治 疗 可以参考共识意见、按照临床常用规程处理 ,还需 要更多的资料才能得出循证医学的结论。合理设计研 究方案 (临床数据库、试验的样本量 ) ,筛选有效治疗 方法 ,观察性研究也要求统计学分析。 4. 6　“临床数据库 ”中治疗效果的连续监测 　监测临 床效果的数据库应不断更新 ,监测内容包括门脉高压 的 3个主要临床问题和特殊的亚组 ; 建立良好的资助 机制 ,重点研究肝硬化的并发症而不单是门脉高压。 4. 7　非死亡终点事件的“生存分析 ”　 Kap lan2Meier 法用于评价无其他终点事件 (如静脉曲张出血 )的生 存机会 ,否则 ,分析结果难以解释且有偏差 ,原因是该 分析数据中死亡或者发生其他终点事件的终检 (删 失 )病例 ,仍然存在出现研究设计规定的终点事件的 危险 ,事实并非如此。对于这类分析 ,最好用累积风险 图和 COX回归分析。 5　译后记 由李兆申执笔的国内《食管静脉曲张诊治建议 》 (草案 )发表于 2006年《中华内科杂志 》上 ,该建议由 多位国内知名专家共同商讨 ,达成食管静脉曲张诊治 的国内共识 ,比较详细的叙述了食管静脉曲张的具体 诊治方法 ,对临床的诊治具有重大指导意义。但是和 Baveno IV的主要讨论内容还是有很多不同 ,所以 ,在 本期的门脉高压上消化道出血专题讨论中 ,我们将 2005年的 Baveno IV共识整理出来 ,供大家参考。 Baveno Ⅱ2Ⅲ中比较一致的共识 ,在 IV中未加讨 论 ,感兴趣的同仁可以回朔以前的报道。 ·42· 胃肠病学和肝病学杂志 　2007年 2月第 16卷第 1期 　Chin J Gastroenterol Hepatol, Feb 2007, Vol. 16, No. 1