上消化道出血的診斷方法探討

功能 ,各项指标及腹部 B超 ,如有乏力 ,纳差等症状应 及时到医院就诊。请患者不要轻信虚假广告 ,以免上 当受骗 ,造成经济损失 ,不但治不好病 ,还耽误了最佳 治疗时机而加重病情。 此外 ,还应加强对学校食堂的卫生监督 ,提高食 品卫生安全。重视公共场所的卫生管理 ,对学校办公 场所、学生宿舍、厕所和公共活动场所聘请专门人员 进行日常打扫和定期消毒。 参 　考 　文 　献 [ 1 ]　陈灏珠 ,主编. 实用内科学. [M ]第 12版. 北京 :人民卫生出版 社 , 2005. 326 [ 2 ]　朱靖 ,王云 ,刘平. 1997～2005年东北林业大学新生乙型肝炎病 毒感染情况 [ J ]. 高校保健医学研究与实践. 2006, 3 (2) : 12 - 14 [ 3 ]　桂 ‘ ,陈冬娥 ,桂亦瑞. 广东某高校慢性乙型肝炎心理健康状况 分析 [ J ]. 公共卫生与预防医学. 2007年 , 18 (1) : 26 - 28 上消化道出血的诊断方法探讨 青海省黄南州职业学校 　 (810000) 　周永宏 　　对上消化道失血量的估计对进一步处理极为重 要。一般每日出血量在 5m l以上 ,大便色不变 ,但匿 血试验就可以为阳性 , 50～100m l以上出现黑粪。以 呕血、便血的数量作为估计失血量的资料 ,往往不太 精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便 ,另 一方面部分血液尚贮留在胃肠道内 ,仍未排出体外。 因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变 ,作出 判断。 1　临床表现 1. 1　一般状况 　失血量少 ,在 400m l以下 ,血容量轻 度减少 ,可由组织液及脾贮血所补偿 ,循环血量在 1h 内即得改善 ,故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷 汗、乏力、口干等症状时 ,表示急性失血在 400m l以 上 ;如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时 ,表示出 血量大 ,失血至少在 1200m l以上 ;若出血仍然继续 , 除晕厥外 , 尚有气短、无尿 , 此时急性失血已达 2000m l以上。 1. 2　脉搏 　脉搏的改变是失血程度的重要指标。急 性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是 心率加快。小血管反射性痉挛 ,使肝、脾、皮肤血窦内 的储血进入循环 ,增加回心血量 ,调整体内有效循环 量 ,以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失 血量过大 ,机体代偿功能不足以维持有效血容量时 , 就可能进入休克状态。所以 ,当大量出血时 ,脉搏快 而弱 (或脉细弱 ) ,脉搏每分钟增至 100～120次以上 , 失血估计为 800～1600m l;脉搏细微 ,甚至扪不清时 , 失血已达 1600m l以上。有些病人出血后 ,在平卧时 脉搏、血压都可接近正常 ,但让病人坐或半卧位时 ,脉 搏会马上增快 ,出现头晕、冷汗 ,表示失血量大。如果 经改变体位无上述变化 ,测中心静脉压又正常 ,则可 以排除有过大出血。 1. 3　血压 　血压的变化同脉搏一样 ,是估计失血量 的可靠指标。当急性失血 800m l以上时 (占总血量的 20% ) ,收缩压可正常或稍升高 ,脉压缩小。尽管此时 血压尚正常 ,但已进入休克早期 ,应密切观察血压的 动态改变。急性失血 800～1600m l时 (占总血量的 20% ～40% ) ,收缩压可降至 9. 33～10. 67kPa ( 70～ 80mmHg) ,脉压小。急性失血 1600m l以上时 (占总 血量的 40% ) ,收缩压可降至 6. 67～9. 33kPa ( 50～ 70mmHg) ,更严重的出血 ,血压可降至零。 1. 4　血象 　血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积 可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期 ,由 于血浓缩及血液重新分布等代偿机制 ,上述数值可以 暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量 , 即 3～4h后才会出现血红蛋白下降 ,平均在出血后 32h,血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血 前无贫血 ,血红蛋白在短时间内下降至 7g以下 ,表示 出血量大 ,在 1200m l以上。大出血后 2～5h,白细胞 计数可增高 ,但通常不超过 15 ×109 /L。然而在肝硬 化、脾功能亢进时 ,白细胞计数可以不增加。 ·32·泰山卫生 　2007年 　第 31卷 　第 4、5、6期 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 1. 5　尿素氮 　上消化道大出血后数小时 ,血尿素氮 增高 , 1～2天达高峰 , 3～4天内降至正常。如再次出 血 ,尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液 进入小肠 ,含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血 流量及肾小球滤过率下降 ,则不仅尿素氮增高 ,肌酐 亦可同时增高。如果肌酐在 133μmol/L ( 1. 5mg% ) 以下 ,而尿素氮 > 14. 28mmol/L ( 40mg% ) ,则提示上 消化道出血在 1000m l以上。 2　判断是否继续出血 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样 来判断出血是否继续。因为一次出血后 ,血红蛋白的 下降有一定过程 ,而出血 1000m l,柏油样便可持续 1 ～3天 ,大便匿血可达 1周 ,出血 2000m l,柏油样便可 持续 4～5天 ,大便匿血达 2周。有下列表现 ,应认为 有继续出血 : ①反复呕血、黑粪次数及量增多 ,或排 出暗红以致鲜红色血便。②胃管抽出物有较多新鲜 血。③在 24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和 脉搏 ,一般状况未见改善 ;或经过迅速输液、输血后 , 中心静脉压仍在下降。④血红蛋白、红细胞计数与红 细胞压积继续下降 ,网织细胞计数持续增高。⑤肠鸣 音活跃。该指征仅作参考 ,因肠道内有积血时肠鸣音 亦可活跃。 3　出血的病因诊断 下消化道出血的病因 ,国内以恶性肿瘤 (多数是 大肠癌 )、肠息肉、炎症性肠病最为多见 ,其次是痔、肛 裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠憩室、 肠套叠及贝切特 (Behcet)病等。国外便血的病因则 以癌及憩室为最常见。 3. 1　病史及临床症状 　据病史及症状、体征、多数病 人可作出初步病因诊断。 3. 1. 1　消化性溃疡病。出血是溃疡病的常见并发 症。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛 , 出血前数日疼痛加剧 ,出血后疼痛减轻或缓解。这些 症状 ,对溃疡病的诊断很有帮助。但有 30%溃疡病 合并出血的病例并无上述临床症状。溃疡病除上腹 压痛外 ,无其他特异体征 ,尽管如此 ,该体征仍有助于 鉴别诊断。 3. 1. 2　食管、胃底静脉曲张破裂。如若体检发现有 黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体 征 ,诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。一 方面大出血后 ,原先肿大的脾脏可以缩小 ,甚至扪不 到 ,造成诊断困难 ;另一方面肝硬化并发出血并不完 全是由于食管、胃底静脉曲张破裂 ,有 1 /3病例合并 溃疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发 生率颇高。可能因肝功能减退或门腔分流 ,使正常存 在于门静脉血液内的胃促分泌物不能灭活 ,导致胃分 泌过多的结果。而肝硬化合并急性糜烂性胃炎 ,则可 能与慢性门静脉淤血造成缺氧有关。因此 ,当临床不 能肯定出血病因时 ,应尽快作胃镜检查 ,以便及时作 出判断。 3. 1. 3　急性胃粘膜损害。急性胃粘膜损害包括急性 应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者 主要区别在于病理学 ,前者病变可穿透粘膜层 ,以致 胃壁穿孔 ;后者病变表浅 ,不穿透粘膜肌层。以前的 上消化道出血病例中 ,诊断急性胃粘膜损害仅有 5%。自从开展纤维胃镜检查 ,使急性胃粘膜损害的 发现占上消化道出血病例的 15% ～30%。①急性应 激性溃疡 ,这是指在应激状态下 ,胃和十二指肠以及 偶尔在食管下端发生的急性溃疡。应激因素常见有 烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾 病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重烧伤 所致的应激性溃疡称柯林 (Curling)溃疡 ;颅脑外伤、 脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称库兴 (Cushing)溃疡 ,临床主要表现是难以控制的出血 ,多 数发生在疾病的第 2～15天。因病人已有严重的原 发疾病 ,故预后多不良。②急性糜烂性胃炎 , 应激反 应、酗酒或服用某些药物 (如阿司匹林、消炎痛、利血 平、肾上腺皮质激素等 )可引起糜烂性胃炎。病灶表 浅 ,呈多发点、片状糜烂和渗血。 3. 1. 4　胃癌。多数情况下伴有慢性、少量出血 ,但当 癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。病人 一般在 45岁以上 ,出血前常有食欲不振及消瘦 ,贫血 与出血的程度不相称 ,出血后上腹疼痛不减轻 ,有时 反而加剧。如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周 围淋巴结肿大 ,则胃癌已属晚期。 3. 1. 5　食管裂孔疝。多属食管裂孔滑动疝 ,病变部 位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。由于食管下段、 贲门部抗返流的保护机制丧失 ,易并发食管粘膜水 肿、充血、糜烂甚至形成溃疡。食管炎以及疝囊的胃 出现炎症可出血。以慢性渗血多见 ,有时大量出血。 食管裂孔疝好发于 50岁以上的人。可能由于年龄 大 ,食管裂孔周围支持组织松弛有关。患者平时常有 ·42· 泰山卫生 　2007年 　第 31卷 　第 4、5、6期 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 胸骨后或剑突下烧灼痛症状 ,向左肩、颈、前胸放射 , 伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发 作 ,站立走动后缓解。有以上表现的上消化道出血病 人 ,应高度怀疑为本症 ,并作相应的检查 ,及时确诊。 3. 1. 6　食管 -贲门粘膜撕裂症。本症是引起上消化 道出血的重要病因 ,约占 8%。酗酒是重要的诱因。 有食管裂孔疝的患者更易并发本症。多数发生在剧 烈干呕或呕吐后 ,造成贲门或食管下端粘膜下层的纵 行性裂伤 ,有时可深达肌层。常为单发 ,亦可多发 ,裂 伤长度一般 0. 3～2cm。出血量有时较大甚至发生休 克。 3. 1. 7　胆道出血、肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、 癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。临床表现特 点是出血前有右上腹绞痛 ,若同时出现发热、黄疸 ,则 常可明确为胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道 ,使 出血暂停。待胆汁自溶作用 ,逐渐增加胆道内压 ,遂 把血凝块排出胆道 ,结果再度出血。因此 ,胆道出血 有间歇发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大的 胆囊 ,积血排出后 ,疼痛缓解 ,肿大的胆囊包块亦随之 消失。 3. 1. 8　大肠癌。直肠或左半结肠癌多伴有血便或脓 血便、里急后重及大便习惯的改变。后期可出现肠梗 阻。右半结肠癌大便可呈酱红色甚至黑色。有时病 人突出表现为贫血。病变部位往往有压痛 ,有时可扪 及包块。 3. 1. 9　肠息肉。肠息肉便血多数为间歇性 ,量少 ,个 别有大出血。有时息肉自行脱落后 ,蒂部血管出血可 致休克。由于肠息肉多分布在左半结肠及直肠 ,因此 排出的血色鲜红或暗红。 3. 1. 10　炎症性肠病。此类疾患在下消化道出血病 例中占相当比重 ,仅次于大肠癌及肠息肉。其中 ,非 特异性溃疡性结肠炎最常见 ,临床症状特点除便血 外 ,往往伴腹泻腹痛。发生急性大量便血者大约占 3%。 3. 1. 11　肠血管畸形。过去认为肠道血管畸形十分 少见 ,近年来随着纤维内镜、选择性血管造影及核素 扫描的临床应用 ,肠道血管畸形病例的检出日渐增 多 ,肠道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一 种不可忽视的原因。按 Moore将血管畸形分为血管 扩张 ( telan giectasis)、血管发育不良 ( angiodysp lasia) 及遗传性出血性毛细血管扩张症 O sler - W eber - Render syndrome)等三型。这些病例往往是经过常用 检查手段 ,而仍然原因未明的消化道出血患者。 3. 2　化验检查 急性消化道出血时 ,重点化验应包括血常规、血 型、出凝血时间、大便或呕吐物的匿血试验 (有条件可 作放射性核素或免疫学匿血测定法 ) ,肝功能及血肌 酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积 。 “U”型缝合术在预防剖宫产胎盘因素引起出血中的应用 山东省新汶矿业集团莱芜中心医院 　 (271100) 　宋仲凤 　　近年来 ,由于炎症、多次刮宫、剖宫产率增高等因 素 ,前置胎盘呈上升的趋势。前置胎盘是妊娠晚期出 血的主要原因 ,是妊娠期的严重并发症。剖宫产已成 为目前处理前置胎盘的急救措施与适时分娩的主要 手段。胎盘因素尤其是前置胎盘在剖宫产出血原因 中显得越来越突出 ,其出血凶猛、病情危急 ,进展迅 速 ,常危及产妇的生命 ,所以寻找有效、快速止血方法 尤为重要。 1　资料与方法 1. 1　一般资料 　我院 2001年 6月 ～2006年 6月五 年中共剖宫产 1323例 ,剖宫产出血发生率为 4. 2% (55 /1323)。出血主要原因依次为宫缩乏力 29例、胎 盘因素 23例、子宫切口撕裂 3例。胎盘因素中完全 性前置胎盘 13例、部分性前置胎盘 10例。其中伴胎 盘粘连 7 例 ,疤痕子宫 5 例。平均术中出血量为 600m l,最多达 2500m l。23例均为胎盘剥离面出血 , ·52·泰山卫生 　2007年 　第 31卷 　第 4、5、6期 © 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net