Technique de McKenzie dans la lombalgie

Technique de McKenzie dans la lombalgie K Kerkour JL Meier Résumé. – La technique décrite par Robin McKenzie est fondée sur : une évaluation du patient par l’examen de sa posture en différentes positions (assis, debout), la perte de mouvement en flexion/extension/ déplacement latéral du bassin et la réalisation de tests avec mouvements répétés avant le traitement ; la classification en trois syndromes mécaniques à l’origine de la douleur : postural, dysfonction, de dérangement ; l’utilisation de différentes procédures thérapeutiques [17] en fonction de l’évaluation du patient et du syndrome présenté. Son originalité consiste à privilégier la mobilisation (automobilisation-postures) en extension, que le patient doit répéter à son domicile dans les lombalgies mécaniques (aiguës, subaiguës, chroniques avec ou sans irradiations radiculaires). Dans le cadre des douleurs d’origine discale avec irradiation dans le membre inférieur (périphérisation de la douleur), McKenzie décrit le « phénomène de centralisation » qui permet d’objectiver l’amélioration des symptômes par la technique utilisée. © 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : McKenzie, lombalgie, centralisation, lordose lombaire, extension. Introduction La prise en charge en charge du patient lombalgique a fait l’objet d’une conférence d e c o n s e n s u s e n n o v e m b r e 1 9 9 8 . L’utilisation d’exercices en lordose selon le concept McKenzie est recommandée dans les lombalgies aiguës [2]. Cette méthode a été développée en Nouvelle-Zélande dans les années 1960 par un physiothérapeute (kinésithérapeute) : Robin McKenzie. Son approche, pour la prise en charge des douleurs vertébrales, est fondée sur l’interrogatoire et l’évaluation des mécanismes qui déclenchent les douleurs et la localisation des symptômes. Les causes et mécanismes de la douleur sont mult ip les : rô le e t importance des nocicepteurs (disque et l igaments) , augmentation des contraintes, modifications chimiques ou mécaniques, traumatisme, déformation, malformation congénitale et, surtout, distribution des pressions dans le disque (nucléus). Il définit trois principaux syndromes mécaniques à l’origine de la douleur [10] : – s y n d r o m e p o s t u r a l : d é f o r m a t i o n mécanique d’origine posturale causant des douleurs de nature strictement intermittente. Ces douleurs apparaissent quand les tissus mous entourant les segments lombaires sont mis en contrainte de façon prolongée (exemple : mauvaise station assise prolongée en cyphose lombaire, jardinage, etc) ; – syndrome de dysfonction : perte de mouvement du segment articulaire par raccourcissement d’adaptation des tissus mous. La perte de mobilité entraîne prématurément des douleurs par mise en tension des structures avant l’obtention d’une amplitude articulaire maximale ; – syndrome de dérangement : situation dans laquelle la position normale de repos des surfaces articulaires de deux vertèbres adjacentes est perturbée avec changement de position du fluide du nucléus entre ces surfaces. Ces changements perturbent la mobi l i té normale des ar t icula t ions zygomatiques et entraînent des douleurs. Dans le dérangement postérieur, le nucléus tend à se déplacer vers l’arrière (c’est le plus fréquent), dans le dérangement antérieur, c’est l’inverse. Historique En 1956 dans sa clinique de Wellington, R M c K e n z i e f a i t u n e o b s e r v a t i o n « empirique » sur un de ses patients qui souffre de douleurs dans la partie lombaire droite, la fesse jusqu’au genou droit. Ce patient avait été traité pendant 3 semaines selon une physiothérapie conventionnelle pour l’époque (chaleur et électrothérapie) sans aucune modification de la symptomato- logie. Il avait des difficultés à se lever, il pouvait se pencher en avant mais pas en arrière. Pendant que McKenzie demande à son patient de se déshabiller et de s’allonger sur la table de traitement, dont le dossier avait été au préalable en partie remonté par un patient précédent, il est appelé au téléphone. Sans ajuster le dossier et sans que personne du staff ne s’en aperçoive, le patient s’allonge sur son ventre et reste environ 5 minutes dans cette position d’extension lombaire. Lorsque McKenzie entre dans la cabine pour traiter son patient, le découvrant ainsi, il est surpris et très inquiet car c’était, à cette époque-là, une position considérée comme très préjudiciable pour la lombalgie. McKenzie est étonné et soulagé d’entendre son patient lui dire que c’était son meilleur moment depuis 3 semaines. Toute la douleur dans sa jambe avait disparu et s’était centralisée vers la région lombaire basse. Il pouvait maintenant faire une extension lombaire sans avoir de douleur importante. Les séances suivantes ont été fondées sur le même principe de Khelaf Kerkour : Cadre de santé, physiothérapeute-chef. Jean-Louis Meier : Rhumatologue, médecin–chef du service de rhumatologie et médecine physique. Centre hospitalier régional, 30, faubourg des Capucines, CH 2800 Delémont, Suisse. En cy cl op éd ie M éd ic o- C hi ru rg ic al e 2 6 -0 7 6 -A -1 0 26-076-A-10 Toute référence à cet article doit porter la mention : Kerkour K et Meier JL. Technique de McKenzie dans la lombalgie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie- Médecine physique-Réadaptation, 26-076-A-10, 2003, 11 p. travail en lordose, jusqu’à la résolution complète des symptômes. Cette observation empirique a complètement modifié son approche thérapeutique des lombalgies et bouleversé la classique gymnastique en cyphose préconisée par la technique Williams. Un point important à se rappeler à propos de ce cas , c ’es t le changement de topographie de la douleur de la fesse et cuisse droite vers la région lombaire basse. C e l a e s t c o n n u s o u s l e n o m d e : « phénomène de centralisation » (fig 1), clé de voûte de la prise en charge dans le concept de McKenzie [4, 5, 6]. Les patients présentant des sciatalgies d’origine discale peuvent au départ présenter une douleur d’abord fessière, puis de cuisse, puis descendre à la jambe et au pied (périphérisation) avec l’aggravation des problèmes discaux. Le processus inverse, où la douleur revient progressivement vers le centre peut donc, a priori, indiquer que l’évolution se fait vers l’amélioration [17]. Cette méthode « empirique » a, comme toute méthode, ses indications et ses limites dans la prise en charge multifactorielle du patient lombalgique. Effets de l’extension lombaire sur la lombalgie Basé sur le principe de diminution des pressions intradiscales et de la migration du nucléus pulposus vers la partie antérieure du disque, le concept « mécaniste » de McKenzie est confirmé par les travaux d ’ A d a m [ 1 ] . C e t a u t e u r m o n t re u n déplacement antérieur du nucléus pulposus lors de l’extension lombaire. Ces travaux confirment ceux de Magnusson [9] qui démontrent comment les exercices et les postures d’extension répétés et prolongés augmentent la taille de la colonne vertébrale in vivo, probablement en déchargeant le disque et en permettant sa réhydratation et sa nutrition par imbibition [1, 7]. Les mouvements d’extension pourraient diminuer la douleur en transférant les forces c o m p r e s s i v e s s u r l e s a p o p h y s e s articulaires [14], ce qui diminuerait la pression sur le disque (riche en mécanorécepteurs, nocicepteurs et terminaisons nerveuses libres). Les autres structures, ligaments–capsules–fa- cettes articulaires, sont également très richement innervées. Évaluations (fig 2) Cette fiche d’évaluation permet au thérapeute de noter les éléments essentiels du bilan pour déterminer le traitement à proposer. Toutes le étapes sont ainsi analysées. Les schémas (face et profil) p e r m e t t e n t d e d e s s i n e r l e s z o n e s douloureuses décrites par le patient. HISTOIRE DE LA MALADIE Dans la prise en charge des patients, selon le concept McKenzie, cette phase est la plus importante. L’utilisation systématique d’ une feuille d’évaluation précise (fig 2), codifiée, reproductible et validée [3, 8], permet de mieux cerner les causes et répercussions de la lombalgie et d’en déduire une approche thérapeutique. L’interrogatoire permet de préciser les modalités de la douleur et surtout de la situer dans le cadre des activités du patient. La douleur est-elle mécanique ? Si c’est le cas, elle peut être provoquée ou modifiée par l’application de contraintes mécaniques (mouvements, positions). La façon dont les symptômes peuvent être provoqués ou modifiés (« comportement des symptômes ») correspond-elle à un schéma distinct ? Exemple de questions classiques posées au patient (fig 2) : – Où, quand, comment se manifestent les symptômes douloureux ? – Depuis quand la douleur est-elle présente ? – Comment la douleur a-t-elle commencé ? – La douleur est-e l le constante ou intermittente ? – Qu’est-ce qui améliore ou aggrave la symptomatologie (assis, debout, couché : dorsal–ventral–latéral, en marchant, en se penchant…) ? – Existe-t-il une perturbation du sommeil ? – Y a-t- i l influence de la toux, de l’éternuement (manœuvre de Valsalva) ? EXAMEN STATIQUE ET DYNAMIQUE Celui-ci comporte trois volets principaux : – l’examen de la posture dans différentes positions (assis, debout) ; – l a p e r t e d e m o u v e m e n t e n flexion/extension/inclinaisons latérales (importante–modérée–minime) ; – les mouvements tests. ƒ Examen de la posture dans différentes positions (assis, debout) Il peut avoir lieu : – assis : nous examinons la posture assise spontanée sur chaise prise par le patient lors de l’interrogatoire ou sur le bord de la table d’examen. En règle générale, les patients s’assoient avec une cyphose lombaire et certains retrouvent la corrélation entre la position assise et leurs symptômes ; – debout : c’est un examen statique à la recherche principalement de : – la réduction ou l’accentuation de la lordose lombaire ; – la déviation du bassin (attitude antalgique…) ; – la différence de longueur des membres inférieurs. ƒ Examen des mouvements en flexion–extension–déplacement latéral du bassin Nous nous intéressons à l’observation de la qualité du mouvement lui-même, à son ampli tude et à sa direct ion. Nous déterminons s’il existe une perte de mouvement et sa « déviation » par rapport à un mouvement normal. Le sujet est évalué en position debout, pieds écartés de 30 cm et seulement un seul essai pour chaque mouvement doit être mesuré. Nous examinons : – flexion (fig 3) : c’est le premier mouvement examiné car, pour les patients avec dysfonction ou dérangement vertébral, le mouvement de flexion nous apporte les meilleures informations en rapport avec la nature et le degré de perturbations. Il est demandé au sujet de se pencher en avant et de toucher ses orteils avec retour immédiat en position neutre ; – extension (fig 4) : en position debout, le sujet place ses mains sur la région lombaire 1 Périphérisation de la douleur lors d’une lésion discale. Le but du traitement est la centralisation des symptômes. 26-076-A-10 Technique de McKenzie dans la lombalgie Kinésithérapie 2 2 Fiche d’évaluation. Kinésithérapie Technique de McKenzie dans la lombalgie 26-076-A-10 3 et réalise une extension maximale du rachis, avec retour immédiat vers la position neutre. La perte de quelques degrés d’extension est assez fréquente après 30 ans. La cause d’une déviation en extension (dans le sens opposé au côté douloureux) est la hernie ou la protrusion discale ; – déplacement latéral du bassin (side gliding) (fig 5) : il est demandé au patient en position debout de réaliser une translation latérale du bassin, en déplaçant latéralement et simultanément en sens inverse, la ceinture scapulaire et pelvienne. Les épaules doivent rester parallèles au sol. Certains patients ont des difficultés pour réaliser cet exercice, il est nécessaire de les aider en guidant le mouvement avec une main placée sur l’épaule et l’autre sur la crête iliaque opposée. Ce mouvement est fréquemment limité ou bloqué d’un seul côté. Quand le patient présente une déviation lombaire (lateral shift), il y a toujours une perte de translation latérale du bassin dans la direction opposée à la déviation. ƒ Mouvements tests en relation avec la douleur Après avoir étudié la région lombaire en relation avec la fonction, nous examinons les effets de différents mouvements sur la douleur selon les positions et les contraintes ajoutées par l’examinateur. Ces mouvements tests sont d’abord réalisés debout puis couché et répétés. L’utilisation de mouvements répétés décrits par McKenzie est capitale pour son concept. Si l’exécution d’un mouvement unique permet souvent de déterminer s’il est douloureux, elle est en revanche insuffisante pour établir un schéma. Quand un mouvement douloureux est exploré, au fil des répétitions, la douleur peut soit rester identique, soit augmenter ou diminuer, soit changer de localisation. Il est très important de comprendre que la localisation des symptômes est plus importante que leur intensité : une douleur (même très intense), au niveau de la fesse, est de loin préférable à une douleur (même moindre) au niveau du mollet. Flexion debout (fig 6) Le principe est le même que pour l’évaluation de la mobilité en flexion, mais il est demandé au patient de répéter le mouvement de flexion–position neutre dix fois. On note les effets de la répétition du mouvement sur la douleur. Il faut s’assurer que le maximum possible d’étirement des structures passives postérieures est obtenu durant les derniers mouvements. Exemple : la flexion simple produit des douleurs dans la fesse et en fin de mouvement tandis que la flexion répétée produit une exacerbation des douleurs dans la fesse et produit des douleurs dans le mollet (périphérisation de la douleur par des mouvements répétés). Extension debout (fig 7) Il est demandé au sujet de se pencher au maximum en arrière (mains placées sur la région lombaire comme une cale : point d’appui) et de revenir à la position neutre. Comme pour la flexion, le mouvement peut être répété une dizaine de fois et on note les symptômes apparus. Il faut s’assurer également que le maximum possible d’ét irement des structures passives antérieures soit obtenu durant les derniers mouvements. Exemple : l’extension simple produit des douleurs centrales dans la région lombaire tandis que l’extension répétée les réduit. Si l’extension debout augmente la périphérisation de la douleur (douleur fesse–mollet..), nous devons considérer la possible présence d’une déviation antalgique du bassin (lateral shift). L’extension après correction de la déviation doit réduire le dérangement et diminuer la douleur. Déplacement latéral du bassin debout (side gliding) (fig 8) Cela est fait pour déterminer quel côté augmente ou diminue les symptômes. Nous demandons de répéter le mouvement dans un sens puis dans l’autre et, si le sujet a des difficultés à réaliser le mouvement nous l’aidons comme pour le test simple. Il faut noter ce qui aggrave ou améliore les symptômes. Flexion couché dorsal (fig 9) Il est demandé au patient de rapprocher ses membres inférieurs pliés, mains sur les genoux, vers le thorax (flexion lombaire maximale). Puis les jambes sont replacées en position de départ. Les effets du premier mouvement test sur la douleur sont notés. Le mouvement peut être répété une dizaine de fois, en s’assurant que le maximum 3 Examen du mouvement en flexion. 4 Examen de la mobilité lombaire en extension. 5 Examen du mouve- ment de translation latérale du bassin. 6 Test des mouvements de flexion : 10 répétitions avec retour en position neutre entre chaque mouvement. 7 Test des mouvements d’extension : 10 répétitions avec retour en position neu- tre entre chaque mouve- ment. 26-076-A-10 Technique de McKenzie dans la lombalgie Kinésithérapie 4 d’étirement de la région postérieure soit obtenu durant les derniers mouvements. Les effets sont notés. Extension couché dorsal (fig 10) Le patient est en décubitus ventral, avec les mains placées sous les épaules. Il est demandé au sujet de redresser son tronc par mise en extension des membres supérieurs et, en même temps de garder les cuisses et les jambes sur la table d’examen. Si le bassin décolle de la table lorsque les bras sont en extension, nous devons nous assurer que la r é g i o n l o m b a i re e s t a u m a x i m u m d’extension possible. Le patient revient à sa position initiale et répète le mouvement une dizaine de fois. Les effets sont notés. En résumé il faut suivre les séquences de tests de mouvements suivants (fig 2) : – flexion debout (FIS : flexion in standing) : – répétition flexion debout (Rep FIS : repetition flexion in standing) ; – extension debout (EIS : extension in standing) ; – répétition extension debout (Rep EIS : repetition extension in standing) ; – translation du bassin droite et gauche (SGIS : side gliding in standing) ; – répétition translation du bassin droite et gauche (Rep SGIS : repetition side gliding in standing) ; – flexion décubitus dorsal (FIL : flexion in lying) : – répétition flexion décubitus dorsal (Rep FIL : repetition flexion in lying) ; – extension décubitus ventral (EIL : extension in lying) ; – répétition extension décubitus ventral (Rep EIL : repetition extension in lying). Il faut également évaluer la mobilité des hanches et l’intégrité des sacro-iliaques. La synthèse des informations recueillies par l’anamnèse, l’examen et les tests des mouvements doit nous indiquer si le patient souffre d’un syndrome postural, d’un dérangement ou d’une dysfonction. Cette différenciat ion est essent ie l le pour déterminer les principes du traitement à employer (tableaux I, II) Procédures de traitement (tableau II) Aucune procédure n’est employée sans avoir au préalable examiné et testé son patient (relation de cause à effet immédiat sur les symptômes). McKenzie décrit 17 procédures différentes a utiliser dans la prise en charge des patients lombalgiques selon le type de syndrome du patient : – décubitus ventral (fig 11) ; – décubitus ventral en extension lombaire (fig 12) ; – mouvements d’extension en décubitus ventral (fig 13A, B) ; – extension lombaire avec ceinture de fixation (fig 14) ; – maintien de l’extension (fig 15) ; – extension debout (fig 16) ; – mobilisation de l’extension lombaire en décubitus ventral (fig 17) ; – manipulation en extension (fig 18) ; – mobilisation en rotation en position d’extension lombaire (fig 19) ; – manipulation en rotation en position d’extension lombaire (fig 20) ; – en décubitus dorsal, maintien de la rotation lombaire et mobilisation en flexion (fig 21) ; – manipulation en rotation en position de flexion (fig 22) ; – flexion des hanches en décubitus dorsal (fig 23) ; – flexion du tronc en position debout (fig 24) ; – flexion du tronc en position debout avec pied posé sur une chaise (fig 25) ; – correction du déplacement latéral du bassin (lateral shift) (fig 26) ; – autocorrection du déplacement latéral du bassin (lateral shift) (fig 27). 8 Test des mouvements de translation du bassin avec aide du thérapeute : 10 répétitions avec retour en position neutre entre chaque mouvement. Parfois, il vaut mieux placer la main supérieure sur la cage thoracique au lieu de l’épaule. Tableau I. – Les trois syndromes décrits par McKenzie correspondant aux présentations cliniques les plus fréquentes adapté d’après Sagi [13]. Syndrome postural Syndrome de dysfonction Syndrome de dérangement Modèles anatomopathologiques Nociception provoquée par le maintien d’une position en fin d’amplitude de façon pro- longée Nociception provoquée par l’étirement de tissus rétractés (adaptatif, post-traumatique, postchirurgical ou autre) Nociception générée par un déplacement intra-articulaire Mode de production de la douleur Déformation prolongée de tissus sains Déformation de tis