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腹腔镜手术的并发症以及预防措施.pdf

腹腔镜手术的并发症以及预防措施

桔园公子
2010-05-28 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《腹腔镜手术的并发症以及预防措施pdf》,可适用于医药卫生领域

CONTINUINGMEDICALEDUCATIONVolNo知识篇腹腔镜手术的并发症以及预防措施ComplicationandPrecautionofLaparoscopicSurgery冷金花(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科)LENGJinhua作者简介冷金花()女教授主任医师主要方向为妇科内镜和子宫内膜异位症。现兼任国际妇科内镜协会会员亚太地区内镜协会会员中华医学会妇产科分会中青年委员中华医学会妇产科分会内镜学组委员兼秘书等职。腹腔镜手术在妇科领域的应用越来越广泛许多以前需开腹才能完成的手术目前已逐渐被腹腔镜手术所替代。腹腔镜手术有着众所周知的优点如切口小手术效果好术后痛苦少、恢复快住院时间短。与传统的开腹手术相比腹腔镜手术有以下特点:()手术非直视下进行而是在二维影像下的操作()手术的体位不同常需要头低脚高位()手术时需要气腹以暴露手术视野()手术器械常常为电手术器械或其他有能量的器械()一些手术并发症手术中不易发现或容易忽略而且腹腔镜处理并发症有一定困难常需要开腹完成。医生的手术经验、手术方式及范围是影响并发症发生的类型及严重性关键因素。了解并发症的发生有关因素掌握其临床表现以及预防、治疗措施是减少并发症的发生、提高医疗质量、保证手术安全性的关键。腹腔镜手术并发症发生率美国妇科腹腔镜协会(AAGL)的报告显示到年腹腔镜手术并发症率及死亡率从及万下降到%及万。但年的并发症的发生比年上升了倍[1]。腹腔镜手术的并发症与手术的难度有关。文献报道诊断性腹腔镜的并发症发生率为~而腹腔镜手术并发症为~其中以LAVH的并发症最高达~[~]。我院腹腔镜手术总的并发症发生率为其中附件手术及子宫肌瘤剔除的并发症分别为及LAVH并发症为[6]。虽然随着腹腔镜手术技术的提高腹腔镜手术总的并发症呈下降趋势但随着腹腔镜手术的广泛开展手术适应证不断拓宽手术难度的不断下降并发症特别是严重并发症的发生并不一定减少因此应时刻警惕并发症的发生。腹腔镜并发症的分类腹腔镜特殊并发症:包括穿刺并发症、气腹相关并发症以及能量器械相关并发症。手术相关并发症:包括血管损伤、膀胱输尿管损伤以及胃肠道的损伤等。其他并发症:包括麻醉并发症、神经损伤、切口疝及恶性肿瘤切口种植。腹腔镜特殊并发症Trocar穿刺的分类闭合式:即进Veress气针待气腹形成后再进第一Trocar为经典穿刺模式(如图所示)临床应用最多但“盲目穿刺”可造成可导致腹膜后血管、腹壁血管以及胃肠道的损伤7。开放式也称Hasson法:即切开脐部各层组织进腹腔后插入钝性Trocar再形成气腹。比较耗时如果切口过大有漏气的可能。适合有腹部手术史或疑腹腔有粘连的高危患者亦可用于妊娠期间腹腔镜手术。Trocar直接插入法:即先不形成气腹将Trocar直接插入技术要求较高仅适合有经验的手术医生。直视Trocar穿刺法(OpticTrocar):即在第一Trocar的部位将皮肤切开后将腹腔镜插入Trocar中腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到从而保证了手术的安全性[8]。但所用的Trocar均为一次性成本高不适合广泛应用。腹腔镜穿刺相关并发症的分类腹腔镜穿刺损伤主要为腹膜后、大网膜及腹壁继续医学教育第卷第期知识篇血管以及内脏脏器。GarryR9主张将腹腔镜穿刺并发症分成两类:Ⅰ类损伤指位于正常位置的血管或肠管的损伤Ⅱ类损伤指粘连于腹壁的腹腔镜组织器官的损伤其他大网膜或大网膜及肠管损伤为ⅡA仅有肠管损伤者为ⅡB。这种分类法对了解不同部位损伤的发生的原因以及相关的预防措施都有着实际意义。腹膜后血管损伤:由于腹膜后血管的解剖位置故损伤均为Ⅰ型。最常受损的腹膜后血管为右髂总动脉其次为腹主动脉及下腔静脉。腹主动脉的解剖位置中线稍偏左右髂总动脉通过中线后再进入盆腔。左侧髂总动脉位于乙状结肠的下方故较少受损。腹膜后血管损伤为严重的并发症一旦损伤出血凶险有生命危险。气针引起的血管损伤可用抽吸试验证实一旦诊断应将气针留置于血管内立即开腹修补。留置气针的目的:一方面可作为指示手术时易找到出血部位另一方面亦有减少损伤处出血的作用。进入腹腔后立即于肾动脉下方压迫腹主动脉并由血管外科医生修补。如腹腔内无明显出血应注意腹膜后血肿的可能。Trocar引起的血管损伤通常更为严重。仰卧时腹主动脉的位置高低有不同。其下端可从脐部上下~cm不等。头低脚高位时腹主动脉位置上移使髂总动脉及其分支更加靠近脐部肥胖病人脐部与主动脉的距离缩短更为明显。气针及腹腔镜Trocar进入腹腔时病人应平卧穿刺方向应朝向骶骨上方。辅助Trocar穿刺时方向应对着子宫底部不可对着骶骨或侧盆壁。脐部无皮下组织因此不论病人胖瘦其厚度仅为几厘米切开脐部皮肤时手术刀亦可损伤主动脉因此应提起腹壁方可切开皮肤。术后如病人很快出现循环衰竭应考虑腹腔内出血的可能。腹膜后大血管的损伤主要与闭合式穿刺有关开放式或直视下穿刺法损伤机会少。腹壁血管损伤:腹壁血管包括腹壁浅动脉、腹壁上动静脉和腹壁下动静脉。腹壁上动脉为乳内动脉的分支腹壁下动脉为为髂外动脉的分支。辅助Trocar穿刺有损伤这些血管的可能。由于辅助Trocar穿刺并非盲目性而是在腹腔镜的窥视下进行通过腹腔的照明可看到腹壁血管因而可避免损伤但有时腹壁血管显示不清如腹壁薄的病人。这时可通过解剖标志确定血管的位置。如腹壁下动脉的走行是从髂外动脉至股管(圆韧带进入腹壁处)。穿刺时避开这些部位。应注意穿刺位置靠近侧腹时有可能损伤髂外血管。术中发现腹壁血管撕裂可采取腹壁全层缝合法止血(如图所示)。缝合位置应包括Trocar穿刺处上下~cm处。有时也可用双极电凝止血。或用号Folley导尿管自mmTrocar处穿刺处插入腹腔气囊内注入~ml盐水外拉Folley尿管使气囊压迫于腹壁以期止血(如图所示)。直径大的Trocar引起损伤的机会多。内脏的损伤:主要为肠管及大网膜的损伤(如图所示)辅助Trocar有时可引起膀胱的损伤。正常位置无粘连肠管的损伤发生机制与腹膜后大血管损伤一样属于Ⅰ类损伤如肠管粘连于前腹壁引起损伤而大网膜无损伤者属于ⅡB类损伤。大网膜粘连于前腹壁引起的损伤属于ⅡB类损伤可合并有肠管损伤。如果粘连在脐周则损伤很难避免。即使开放式腹腔镜亦不能避免Ⅱ类损伤的发生。但闭合式腹腔镜引起肠管损伤有时易忽略术后出现肠坏死、腹膜炎甚至败血症等严重并发症而开放式腹腔镜造成的损伤较易及时发现并处理。腹腔镜穿刺并发症的发生率及其高危因素腹腔镜穿刺并发症主要与Veress气针第一Tro图闭合式第一Trocar穿刺CONTINUINGMEDICALEDUCATIONVolNo知识篇car的穿刺有关辅助Trocar由于在直视下插入故一般出现并发症较少。GarryR9总结~年位作者次闭合式腹腔镜的穿刺并发症其中肠道损伤的发生率为血管损伤的发生率为。CatarciM报道的例腹腔镜手术并发症的多中心研究结果:第一Trocar穿刺并发症中闭合式腹腔镜占%开放式腹腔镜及直视下腹腔镜各占%。总的穿刺并发症发生率为其中大血管损伤占肠管损伤占小血管损伤占无死亡病例。穿刺并发症的发生率与穿刺方法有关直视Trocar穿刺、闭合式及开放式法的并发症分别为:及。直视Trocar穿刺法并发症高可能是由于这种方法应用较晚例数较少的关系。未形成气腹直接插入Trocar法仅为少数经验丰富者应用其肠管的损伤并不高约为9。以上文献报告均为气腹针及第一Trocar并发症的发生情况。我院报告的例闭合式腹腔镜手术中穿刺相关的并发症例()其中大网膜血管损伤例第一Trocar穿刺并发症率为腹壁下血管撕裂例辅助Trocar引起的并发症率为。Schafer[]报道例外科及妇科腹腔镜手术气腹针及Trocar引起的损伤共例总的并发症为。其中消化系统损伤例依次小肠、大肠及肝脏血管损伤例主要为大网膜或肠系膜血管损伤其次为腹壁血管撕裂。腹腔镜穿刺并发症除与手术技术包括缺乏经验、器械太钝或腹部筋膜过于强劲致用力过猛外腹腔内粘连也是重要的相关因素。Audebert[]报道即使无腹部手术史腹腔内的粘连发生率可达其中严重粘连为有腹部手术史者粘连的发生率明显升高其中腹腔镜手术、腹部横切口手术及腹部纵切口手术后腹腔内粘连的发生率分别为、及其中重度粘连分别占、及。腹部手术史特别是纵切口手术明显增加腹腔内粘连特别是肠道粘连的机会。文献报道[,]有腹部手术史者脐部肠管粘连约为%~%因此选择穿刺方法时应考虑这一点。腹腔镜穿刺并发症的预防措施保证闭合式腹腔镜穿刺的安全性:Veress气针的穿刺是否进入正确的腹腔位置可通过负压试验(HissTest)即提高腹部时空气自Veress气腹针进入发出嘘嘘声滴注试验(DropTest)即将注射器固定于气腹针上上提腹部注射器内的生理盐水因为负压而流入腹腔抽吸试验(AspirationTest):将装有生理盐水的注射器接于气腹针上如果气腹针位置正确则抽吸容易且无内容物吸出如果吸出肠内容物或血液则气腹针插入相应的器官中或压力指示表显示(QuadroTest):重要参数包括腹腔内压力进气速度及进气总量。如果充气开始时腹腔内压力<mmHg则表明气腹针位置良好。改变第一Trocar穿刺位置:气腹针及第一Trocar的穿刺点通常为脐周。对有腹部手术史者特别是有腹部纵切口手术史者可选择脐和剑突之间(李黄点)或者左上腹(Palmer点)改变第一穿刺孔位置(如图所示)。应用开放式腹腔镜替代闭合式腹腔镜:可避免Ⅰ类损伤特别是腹膜后血管的损伤。但开放式腹腔镜不能有效预防Ⅱ类肠道损伤但术中可及时发现损伤并进行处理。应用微小腹腔镜观察腹腔粘连情况以避开粘连的部位减少并发症。一般微小腹腔镜自Palmer点插入。应用更安全的Trocar:避免使用锐性Trocar可减少Ⅰ类损伤OpticTrocar在腹腔镜的直视下进入腹腔还有带保护鞘的Trocar其螺旋式的进入方式可将腹部各层组织推开而非切开而且还可插入腹腔镜进行直视观察这类Trocar更安全可有效避免Ⅱ类损伤但价格比较昂贵。气腹相关并发症及其预防措施气腹相关的并发症主要包括充气并发症以及CO吸收后引起腹膜局部或全身的酸碱平衡的改变。··继续医学教育第卷第期知识篇充气并发症包括气栓、皮下气肿及气胸。气栓很少见一旦发生可有生命危险。少量的CO进入血液中可自然吸收并通过呼吸排出临床上并无症状。致命性的气栓通常是由于气针直接插入血管内充气所致。严重的栓塞可引起CO分压下降、O饱和度及氧分压明显降低。当病人仰卧位时血中的气体最易栓塞冠状动脉而引起心律失常病人头低脚高位时气栓多发生在内脏血管当体位变成头高位时可引起脑栓塞。一旦怀疑气栓发生应立即停止充气有条件可进行中心静脉插管抽取右心房内气体。其他抢救措施还包括输液、吸氧。气栓是可预防的并发症只有明确了气针进入腹腔后才可开始充气且形成气腹的速度不宜过快开始充气时进气速度以不大于升分钟为宜。皮下气肿是由于腹膜外充气或由于Trocar切口太大或进出腹壁次数多气体进入皮下所致。轻度的皮下气肿一般无症状检查时有皮下捻发音可于数日自行吸收无需处理。如果皮下气肿延伸至纵隔或气体通过横隔裂孔时可引起纵隔气肿。严重时可引起呼吸循环功能的障碍甚至出现休克或心跳停止。处理措施包括立即停止手术局部穿刺排气严密观察病情变化。预防措施关键是气针必须正确穿入腹腔内。严重的皮下气肿亦可引起气胸。最早的表现为CO分压上升以后可表现O饱和度降低气道压力升高。胸部X线检查可辅助诊断。处理应立即停止充气监测CO分压、O饱和度、气道压力等并进行胸腔穿刺抽气。皮下气肿严重时有时还可引起呼吸性酸中度表现为血pH值下降、CO分压升高、O分压降低治疗措施主要是加强机械性通气。CO吸收引起的并发症:CO经腹膜吸收后在腹膜局部造成的酸性环境会对膈神经产生损伤造成术后膈神经牵涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼痛。预防措施主要包括:充气速度不要太快、气腹压力不要过高、手术时间不宜过长、使用加温加湿的CO气体、术后尽量排除残余气体、必要时可用无气腹腔镜4。由于呼吸系统有很强的代偿能力故肺功能正常一般不会出现由于CO吸收而造成呼吸性酸中毒。与能量器械有关的并发症:腹腔镜手术中的止血及切割通常需要应用有能量的器械如电手术器械、激光、超声刀(LaparocopicUltrasonicallyActivatedScalpelLUS)等。各种能量器械的工作原理电手术器械:包括单极电凝器及双极电凝器。单极电凝器的工作原理为电流自手术器械输出、通过病人全身再回到负极板完成电流的循图改变第一Trocar穿刺位置图大网膜血管损伤图腹壁血管损伤的缝合图腹壁血管损伤的Folley尿管气囊压迫CONTINUINGMEDICALEDUCATIONVolNo知识篇环而双极电凝器的电流只在双极的两个电极板之间循环。单极电凝器需要伏高频电流发生器而双极电凝器需要伏的高频电流CO激光。激光的工作原理:包括CO激光、Argon激光、KTP及NdYAG激光等。腹腔镜手术中CO激光应用较多。激光为类似射线的有能量光束。激光的产生:位于激光管中的分子如CO等在强磁场的作用下其电子处于高能量状态当电子回到低能量状态时释放出光子。光子与周围的分子互相碰撞重复上述过程释放出新的光子从而产生连锁反应。在无数激光管中释放的光子聚集在一起形成较强能量的光束成为激光。LUS的工作原理:即通过晶体压电系统器械水平振动频率Hz垂直振幅~μm将电能变成机械能。与能量器械相关的并发症种类:电手术器械引起的损伤主要为电传导以及热传导引起的损伤多与单极电凝器的应用有关受损器官多为腹腔内脏器如肠道或输尿管亦可皮肤或其他部位。单极电凝器的工作原理决定了电流向电阻低的部位如肠管、输尿管等传导因此靠近这些部位手术时可能由于电传导引起损伤如果手术器械表面有破损绝缘层破坏或是负极板有破损术中有可能漏电引起接触部位的损伤应用单极或双极凝血时如果使用时间较长周围组织的热传导作用亦可造成损伤。电手术器械造成的损伤术中不易发现诊断及治疗常常被延误故应加以注意。此外对带有心脏起博器的患者电手术器械可干扰其功能造成严重后果。激光造成的损伤主要为热损伤但CO激光穿透性较差通常仅为mm故较安全。超声刀由于工作温度为℃热传导较少。由于没有电流适合有电手术器械禁忌的患者。电损伤的预防:手术前应检查电手术器械的工作状态绝缘层包括负极板有无破损术中减少单极电凝的使用双极电凝较为安全有条件可使用超声刀电手术器械不用时应断开能源应用电手术器械进行侧盆壁手术操作时应注意输尿图脐部穿刺时应采取‘Z’字法进入腹腔图术中下肢的防护图肩托的安放与防护继续医学教育第卷第期知识篇管的走行分离致密粘连特别是肠粘连时应先暴露组织界限后再用剪刀锐性分离避免用单极电刀肠道浆膜面避免用电凝特别是单极电凝电凝时两种不同的器械不能交叉夹在一起解剖未明确前不能盲目应用电刀切断任何组织。其他并发症麻醉并发症:全麻为首选。麻醉的目的是使腹壁完全放松使得在相同腹腔内压力的情况下更好地观察盆、腹腔情况。麻醉引起的并发症较为少见。且多与头低脚高位、气腹形成、腹腔内压力升高有关。头底脚高位及腹腔内压力的升高增加胃内容物反流的机会但同时减少了反流物吸入气道内的危险。气管内插管对防止吸入性肺炎非常有利。术中充气过多腹腔内压力过高时可引起心血管系统及呼吸系统一系列不良反应。腹腔内压力以~mmHg为宜。如腹腔内压力超过mmHg气道内阻力会增加及下腔静脉回流受阻回心血量减少周围血管阻力增加引起血压升高、心率加快及心律不齐。应用自动充气系统可维持腹腔内一定的压力当腹腔内压力超过预定的压力时气腹机即自动停止充气。局麻还可因术中操作引起迷走神经反射引起心律不齐。术中病人完全放松也很重要如果病人经常翻动或咳嗽增加手术创伤及电损伤的机会。面罩吸氧不宜压力过高否则会引起胃扩张增加胃穿孔的机会如有胃胀可放置胃管。术中还应监测生命体征。神经损伤:较为少见主要包括臂丛神经及坐骨神经损伤发生率约为[,]。臂丛神经损伤主要由于头低脚高位时间过长、使用肩托不当所引起预防措施包括肩托内垫柔软的衬垫、适度的头低脚高位、手臂外展适度、手术者及助手不能倚靠在外展的手臂上以及尽量减少手术时间(如图所示)。坐骨神经损伤的原因主要为术中牵拉。一旦损伤术后即可出现运动的障碍。多为自限性。术后几周内症状可加重~月可痊愈[1]。预防坐骨神经的方法包括:使用膝部及髋部有保护的腿支架(如图所示)。术中双下肢的高度应一致。髋关节及膝关节外展时应小心。先弯曲膝关节再弯曲髋关节。髋部不可过分外旋避免大腿内侧受压。切口疝:腹壁任何部位筋膜缺损都有可能形成切口疝。由于腹腔镜的切口小形成术后切口疝的机会也少发生率约为且多与mm以上的Trocar有关。预防措施包括:尽量用mm的Trocar或用带有钝性扩张器的Trocar导管可将mm的Trocar扩张至mm脐部穿刺时应采取‘Z’字法进入腹腔这样Trocar撤出时腹壁缺损闭合可减少切口疝的发生。如Trocar穿刺口≥mm应缝合筋膜层可有效防治术后切口疝的发生(如图所示)。恶性肿瘤腹腔镜术后切口种植(PortsiteMetastasisPSM):已有许多文献报道恶性肿瘤尤其是卵巢恶性肿瘤腹腔镜手术后插管处转移的情况[,]即使是早期卵巢恶性肿瘤亦有发生腹壁切口转移的现象[]。关于腹腔镜术后插管口转移的机制目前还不清楚可能与肿瘤的病理类型、手术操作或标本取出过程中插管处污染、气腹的压力造成肿瘤细胞的播散以及CO本身对肿瘤细胞生长的影响等有关。动物试验中低气腹压力以及无气腹腔镜能减少恶性肿瘤术后插管转移的发生[,]。体外实验及动物实验关于CO气腹对肿瘤细胞生长的影响尚无定论。由于卵巢是一个腹腔内器官卵巢癌可以认为是一个腹膜疾病很容易出现腹膜的种植转移腹腔镜在卵巢癌特别是晚期卵巢癌治疗中的价值还有争议。手术并发症是各种手术方式共同面临的问题由于腹腔镜手术的特殊性了解其并发症的发生原因、诊断及治疗原则掌握其预防措施是减少并发症发生率以及预防并发症造成严重后果的关键所在。参考文献冷金花郎景和.腹腔镜手术并发症的诊断及治疗[J].中国现代手术学杂志:.JansenFWKapiteynKTrimbosKemperTetal.Complicationoflaparoscopy:aprospectivemulticentre学习提纲掌握腹腔镜特殊并发症掌握腹腔镜特殊并发症的预防措施。熟悉腹腔镜手术并发症的分类。了解腹腔镜手术的特点。CONTINUINGMEDICALEDUCATIONVolNo知识篇observationalstudy[J].BrJObstetGynecol:.WangPHLeeWLYuanCetal.Majorcompl~icationsofoperativeanddiagnosticlaparoscopyforgynecologicdisease[J].JAmAssocGynecolLaparosc:.LeonardFLecuruFRizkEetalPerioperativemorbidityofgynecologiclaparoscopy[J].ActaObstetGynecolScand:.CordickCMLecuruFRizkEetalMorbidityinlaparoscopicgynecologicalsurgeryResultsofaprospectivesinglecenterstudy[J].SurgEndosc:.冷金花郎景和黄荣丽等.腹腔镜手术并发症例分析[J].中华妇产科杂志:.HashizumeMSugimachiK.NeedleandtrocarinjuryduringlaparoscopicsurgeryinJapan[J].SurgEndosc:.StringABerberEForoutaniAetal.Useoftheopticaltrocarforsafeandrapidentryinvariouslaparoscopicprocedures[J].SurgEndosc:.GarryR.Towardsevidencebasedlaparoscopicentrytechniques:clinicalproblemsanddilemmas[J].GynecolEndosc:.CatarciMCarliniMGentileschiPetal.MajorandminorinjuriesduringthecreationofpeumoperitoneumAmulticenterstudyoncases[J].SurgEndosc:.冷金花郎景和刘珠凤等腹腔镜手术并发症及其相关因素分析[J].现代妇产科进展():SchaferMLauperMKrahenbühl.TrocarandVeressneedleinjuriesduringlaparoscopy[J].SurgEndosc:.AudebertAJM.Theroleofmicrolaparoscopyforsaferwallentry:incidenceofumbilicaladhensionsaccordingtopastsurgicalhistory[J].GynecolEndosc试题下列关于腹腔镜特殊并发症说法错误的是()A穿刺并发症B麻醉并发症C气腹相关并发症D能量器械相关并发症简述腹腔镜穿刺并发症的预防措施。:.孙正怡冷金花郎景和.腹腔镜手术后疼痛[J].中国现代手术学杂志:.HarkkiSirenPSjobergJMarkinenJetal.Finnishnationalregisteroflaparoscopichysterectomies:areviewandcomplicationsofoperations[J].AmJObstetGynecol:.RichardsonRESuttonCJG.Complicationsoffirstentry:aprospectivelaparoscopyaudit[J].GynecolEndosc:.NdukaCCMonsonJRTMenziesA.Abdominalwallmetastasesfollowinglaparoscopy[J].BrJSurg:.O`RourkeNPricePMKellySetalTumorinoculationduringlaparoscopy[J].Lancet:.LeminenALehtovirtaP.Spreadofovariancancerafterlaparoscopicsurgery:reportofeightcases[J].GynecolOncol:.WatsonDIMathewGEllisTetal.Gaslesslapa~roscopymayreducetheriskofportsitemetastasesfollowinglaparoscopictumorsurgery[J].ArchSurg:.MoreiraHYamaguchiTWexnerSetal.Effectofpeumoperitonealpressureontumordisseminationandtumorrecurrenceatportsiteandmidlineincisions[J].AmSurg:-.[收稿日期:][本文编辑:王娴]····

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