中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华医学会骨科学分会北京协和医院骨科邱贵兴深静脉血栓形成－肺栓塞一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（Pulmonarythromboembolism，PTE） VTE=DVT+PTE DVT与PTE同一疾病在不同阶段不同部位的表现骨科大手术后VTE发生率较高-该人群处VTE极高危状态国外常规血栓预防20余年参考文献:静脉血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的预防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453 术式 DVT(%) PE(%) 总发生率 近端发生率 总发生率 致命性% THR 42-57 18-36 0.9-28 0.1-2.0 TKR 41-85 5-22 1.5-10 0.1-1.7 髋骨骨折 46-60 23-30 3-11 0.3-7.5亚洲骨科大手术后DVT发病率 02-07~03-03 亚洲19个中心407例患者 THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%） 髋部骨折手术96例（23.6%） 其中278例（77.6%）静脉造影 入选中心中国：北京协和北大人民上海六院中国台湾 韩国马来西亚菲律宾印尼泰国 结果120例患者（43.2%）发生DVTAIDA研究国内 邱贵兴等报道THA及TKA术后DVT发生率 LMWH预防组11.8%(8/68) 未预防组30.8%(16/52) 两组发生率的差异有统计学意义(P0.05) 余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率20.6%(83/402) 膝关节置换术后DVT发生率58.2%(109/187)骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率骨科大手术患者必需常规预防DVT骨科大手术患者VTE的危险分度 危险度 判断指标 低度危险 手术时间<45’＜40岁无危险因素 中度危险 手术时间<45’40~60岁无危险因素手术时间<45’有危险因素手术时间>45’＜40岁无危险因素 高度危险 手术时间<45’＞60岁有危险因素手术时间＞45’40~60岁有危险因素 极高危 骨科大手术重度创伤脊髓损伤手术时间＞45’＞40岁有多项危险因素预防骨科大手术DVT形成的措施 基本预防 物理预防 药物预防基本预防措施 手术操作轻巧避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动尽早下床 术中和术后补液多饮水避免脱水 改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂物理预防方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）物理预防方法 充血性心衰肺水肿下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症血栓性静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常血管病变下肢严重畸形禁忌证物理预防方法与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联用注意事项药物预防方法 普通肝素 低分子肝素（LMWH） 维生素K拮抗剂华法林 Xa因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班普通肝素治疗窗窄 需监测APTT并调整剂量 需监测血小板计数可能会造成(HIT) 长期应用可能会导致骨质疏松低分子肝素（LMWH） 根据体重调整剂量皮下注射使用方便 严重出血并发症少较安全 一般无需常规监测Xa因子抑制剂治疗窗宽固定剂量无需常规监测可用于HIT 间接抑制剂磺达肝癸钠皮下注射较依诺肝素效好安全性相似 直接抑制剂利伐沙班应用方便口服较LMWH效好不增加出血风险维生素K拮抗剂华法林价廉用于DVT的长期预防缺点治疗窗窄个体差异大需常规监测INR(2.0~2.5)>3.0增加出血风险易受药物及食物影响药物预防注意事项 只能用一种药不能换用注意使用说明、注意事项和副作用 肝肾功能损害者LMWH和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者椎管内操作的前后短时间内避免用抗凝药物 区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛）注意用药停药及拔管时间区域阻滞麻醉/镇痛的注意事项 阿司匹林 术前5天停用 华法林 避免硬膜外麻醉 或末次给药48hr后拔管 LMWH 末次给药18hr后拔管 肝素 末次给药8~12hr后拔管 磺达肝癸钠 硬膜外麻醉/镇痛前不建议用药物预防禁忌证 近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20×109/L 肝素诱发血小板减少症（HIT）----禁用肝素和LMWH 孕妇禁用华法林绝对禁忌证药物预防禁忌证 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板低于100×109/L 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证骨科大手术DVT具体预防
方案
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人工全髋关节置换术（THR） 人工全膝关节置换术（TKR） 髋部周围骨折手术基本预防+物理预防+药物预防THR及TKR后的药物预防 LMWH术前12hr内不再使用术后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常规剂量或术后4~6hr给予常规剂量一半次日恢复常规剂量 华法林术前或术后当晚开始应用监测INR(2.0~2.5)<3.0 磺达肝癸钠 2.5mg皮下注射 术后6~24hr（硬膜外管拔除后2-4h）开始 利伐沙班10mg口服1次/日术后6~10h开始（硬膜外管拔除后6~10开始）Xa因子抑制剂THR及TKR后的药物预防 不建议单独应用低剂量普通肝素阿司匹林右旋糖酐 不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE 高出血风险患者建议物理预防风险下降后采用药物联合预防注意事项髋部周围骨折术后的药物预防伤后12小时内手术者 术后12~24hr（硬膜外腔导管拔除后2~4hr）皮下常规剂量LMWH或术后4~6hr给予常规剂量一半次日常规剂量 磺达肝癸钠2.5mg术后6~24hr皮下注射 术前或术后当晚用华法林者需监测INR(2.0~2.5)调整药物剂量髋部周围骨折术后的药物预防延迟手术者 入院即开始综合预防 术前12小时停用LMWH 术前不建议用磺达肝癸钠（半衰期长） 若术前已用药物抗凝尽量避免硬膜外麻醉 术后用法同12小时内手术者 利伐沙班暂无适应证髋部周围骨折术后的药物预防高出血风险患者推荐单独采取物理预防风险下降后建议药物联合预防注意事项预防VTE的开始时间和时限 骨科大手术围手术期VTE高发期术后24hr内可持续3个月 权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间 THR比TKR所需的抗凝时限更长 推荐药物预防最少10天可延长至11~35天关于指南的几点说明 各种预防前参阅药物及医疗器械生产商提供的产品
说明书
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VTE高危患者综合预防高出血风险者慎用药物预防关于指南的几点说明 不建议单独采用阿司匹林预防VTE 严密观察药物副作用，如出现严重出血倾向及时检查、会诊及处理 药物联用会增加出血的可能性故不推荐联合用药谢谢
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