病案管理制度

病案 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 全套病案管理制度全套PAGE/NUMPAGES病案管理制度全套病案管理目录一、管理组织二、医院各部门对病案和病案管理的职责三、病案保留束度四、病案归档、借阅和复印管理制度五、病案管理赏罚制度六、病案质控标准七、病案管理工作流程图八、有关法律法例和规定1、《医疗机构病历管理规定》2、《病历书写基本 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 》3、出院病历内容排序九、有关表格1、移交病历登记表2、病案借阅登记表（附：示踪卡）3、病案复印登记表深红医务字〔2009〕05号对于建立病案管理委员会的通知1/17各科室：为了增强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，建立深圳红十医院病案管理委员会。（一）成员以下：主任：副主任：委员：（二）职责1）对病案管理存在的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，提出解决 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的建议。2）按期抽取病案室对各病案管理状况的报告。3）监察病案管理制度及医院解决的实行状况。4）审察申请新病案内容、项目、格式的报告。5）组织与病历书写有关的教育培训。6）按期向医院领导报告病案委员会的工作。（三)会议制度时间：每季度第一个月的礼拜四下午5：00召开参加人员：全体委员及有关人员参加主持：主任委员招集：医务科内容：研究议论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 或改良操作的举措。2/17附1、各科室（部门）病案管理有关责任2、病历保留束度3、病历查阅及复制制度各科室（部门）病案管理有关责任病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，一定全院各部门各科室共同努力，执行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）详尽实行。（1）挂号、住院、收费处和病案室责任①正确使用病案号。②认真填写和认真检查病案首页及病案各项内容能否正确。③严格住院病人病案的传达。④按病案整理要求采集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供给借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对采集整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦展开随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任1）住院医师的责任：①认真咨询病史，注意采集与诊断有关的各样记录。②认真书写（记录）病案。③珍爱保留好病案。2）护士的责任：①按操作常例填写护理记录。②保留好科室内病案和其余影像等资料。③负责转交出院病案。3）科主任（主治医师以上）责任：①按一致标准，检查病案质量和病案管理工作。②敦促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室联系配合工作，提出改良病案质量的建议。3）医技科室责任认真填写检查报告，坚持查对，实时回报，尽量缩短病人预准时间，防备延迟病情。4）病案管理委员会责任3/17①培育全院医务人员的病案质量和管理意识，敦促并检查指导全院各科室的病案质量和病案管理质量。②制定病案书写规则、管理制度、病案质量和管理标准等。③解决全院有关病案管理工作中的问题，组织病案展览、病案工作年会等。（5）医院领导责任①重视病案室的建设，特别是技术力量、设备装备、人员编设等。②增强对病案和病案管理工作的领导，充散发挥病案管理委员会和病案管理人员的作用。③教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推进医疗、保健、教课、科研和管理工作的发展。病历保留束度1、门、急诊病历由患者自行保留。住院病历自患者最后一次出院时间计算，保留年限不得少于30年。病案原件的销毁应经院长和或病案委员会赞同决定。2、住院病历在住院时期由病区护理部保留；除医务人员外,没关人员禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。3、病人各样检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。4、住院病历应在病人出院当日整理完成，科级质控应在三天内完成，并送到病案管理部门，二者须有移交记录。5、院级质控应在一周内完成，并整理归档。6、住院病历因医疗活动等走开病区时，应由本院工作人员携带和保留。7、任何机构、个人要求复印、复制、查阅病历一定由医务科赞同，管理人员按规定完成复印等。8、本院工作人员查阅病案，不得将病案带出病案室。9、寄存病案库房保持适合的温度、湿度，要有防火、防晒、防腐、防害和防污染等安全举措。4/17病历查阅及复制制度1、住院病历查阅及复制由申请人提出，医务科受理。2、申请人应符合《医疗机构病历管理规定》中二、十三条的规定。3、病历的复印、复制应在医务人员按规准时限完成病历后进行。4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送到指定地址，申请人在场的状况下完成。5、复印、复制内容：住院记录、体温单、医嘱单、各样报告单、各样赞同书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录，除此以外其余项目不予复制。6、申请人进行有关登记确认后，复制件加盖医院公章交申请人。7、发生医疗事故争议时，在规定完成病历的时限后两方在场共同封存病历。8、病案管理部门应建立病历交接记录本、病历复制记录本。9、复印复制病历按规定收取工本费。病案管理赏罚制度一、差错：①玩忽职责泄露病案资料内容。②无借条或赞同手续，私自出借病案。③办理病案资料内容张冠李戴。④病案责任性扔掉，粘污，挖补，涂抹，水浸，雨淋等。二、缺点：①写错或计算机录错病案号。②挂号显然挂错科别。③病案资料项目未按规定填写或录入计算机。④汉语拼音拼错、写错。⑥建重号病案。⑧归档病案排错、插措。⑨报告单归档（粘贴）错。⑩报告单办理未按规定。⑾病案整理不合格。⑿“借阅病案”未准时催还或注销。⒀不按制度管理规定盖印、建病案、借病案。⒁发现或赞同别人自找病案，从库房任意取走病案等。（15）医疗文书书写未按规准时间完成。（16）出院病历未按规准时间移交病案管理部门。（17）借出病历未准时送还。5/17三、出现上述差错之一者，依据情节轻重，一例罚款100-500元；出现上述缺点之一者，依据情节轻重，予以警示仍未整顿，则一例罚款10-50元，责任落实到详尽个人。四、病案质量评估成绩优异者，参照年关评估奖赏方案。病案质控标准1、住院病历评分标准（附表）2、护理质量评分标准（附表）3、门诊病历评分标准（附表）病案工作流程图医疗机构病历管理规定第一条为了增强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真切、完好，依据《医疗机构管理条例》和《医疗事故办理条例》等法例，制定本规定。第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包含门（急）诊病历和住院病历。第三条医疗机构应该建立病历管理制度，设置特意部门或许装备专（兼）职人员，详尽负责本机构病历和病案的保留与管理工作。第四条在医疗机建立有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保留；没有在医疗机组建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保留。住院病历由医疗机构负责保留。第五条医疗机构应该严格病历管理，禁止任何人涂改、假造、隐藏、销毁、强抢、盗取病历。第六条除波及对患者实行医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其余任何机构和个人不得私自查阅该患者的病历。因科研、教课需要查阅6/17病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门赞同后查阅。阅后应该立刻送还。不得泄露患者隐私。第七条医疗机构应该建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应该注明页码。第八条在医疗机建立有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应该由医疗机构指定专人送到患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应该由医疗机构指定专人送到后续就诊科室。在患者每次诊断活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应该回收。第九条医疗机构应该将门（急）诊患者的化验单（查验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。第十条在患者住院时期，其住院病历由所在病区负责集中、一致保留。病区应该在收到住院患者的化验单（查验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的特意部门或许专（兼）职人员负责集中、一致保留与管理。第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应该由病区指定特意人员负责携带和保留。第十二条医疗机构应该受理以下人员和机构复印或许复制病历资料的申请：（一）患者自己或其代理人；（二）死亡患者近家属或其代理人；（三）保险机构。第十三条医疗机构应该由负责医疗服务质量监控的部门或许专（兼）职人员负责受理复印或许复制病历资料的申请。受理申请时，应该要求申请人依据以下要求供给有关证明资料：（一）申请人为患者自己的，应该供给其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应该供给患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明资料；（三）申请人为死亡患者近家属的，应该供给患者死亡证明及其近家属的有效身份证明、申请人是死亡患者7/17近家属的法定证明资料；（四）申请人为死亡患者近家属代理人的，应该供给患者死亡证明、死亡患者近家属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近家属关系的法定证明资料，申请人与死亡患者近家属代理关系的法定证明资料；（五）申请人为保险机构的，应该供给保险合同复印件，包办人员的有效身份证明，患者自己或许其代理人赞同的法定证明资料；患者死亡的，应该供给保险合同复印件，包办人员的有效身份证明，死亡患者近家属或许其代理人赞同的法定证明资料。合同或许法律还有规定的除外。第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或许复制病历资料的，医疗机构应该在公安、司法机关出具采集凭证的法定证明及执行公事人员的有效身份证明后予以辅助。第十五条医疗机构能够为申请人复印或许复制的病历资料包含：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即住院记录）、体温单、医嘱单、化验单（查验报告）、医学影像检查资料、特别检查（治疗）赞同书、手术赞同书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。第十六条医疗机构受理复印或许复制病历资料申请后，应该在医务人员按规准时限完成病历后予以供给。第十七条医疗机构受理复印或许复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或许专（兼）职人员通知负责保留门（急）诊病历档案的部门（人员）或许病区，将需要复印或许复制的病历资料在规准时间内送至指定地点，并在申请人在场的状况下复印或许复制。复印或许复制的病历资料经申请人查对无误后，医疗机构应该加盖证明印记。第十八条医疗机构复印或许复制病历资料，能够依据规定收取工本费。第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或许专（兼）职人员应该在患者或许其代理人在场的状况下封存死亡病例议论记录、疑难病例议论记录、上司医师查房记录、会诊建议、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或许专（兼）职人员保留。封存的病历能够是复印件。8/17第二十条门（急）诊病历档案的保留时间自患者最后一次就诊之日起好多于15年。第二十一条病案的查阅、复印或许复制参照本规定执行。第二十二条本规定由卫生部负责解说。第二十三条本规定自实行。病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包含门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取有关资料，并进行概括、解析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应该客观、真切、正确、实时、完好。第四条住院病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写应该使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。第六条病历书写应该文字工整，笔迹清楚，表述正确，语句通畅，标点正确。书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除本来的笔迹。第七条，病历当依据规定的内容书写，并由相应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应该经过在本医疗机构合法执业的医务人员批阅、改正并署名。9/17深造医务人员应该由接收深造的医疗机构依据其胜任本专业工作的实质状况认定后书写病历。第八条上司医务人员有审察改正下级医务人员书写的病历的责任。改正时，应该注明修他日期，改正人员署名，并保持原记录清楚、可辨。第九条因抢救急危患者，未能实时书写病历的，有关医务人员应该在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。第十条对依据有关规定需获得患者书面赞同方可进行的医疗活动(如特别检查、特别治疗、手术、实验性临床医疗等)，应该由患者自己签署赞同书。患者不具备完好民事行为能力时，应该由其法定代理人署名；患者因病没法署名时，应该由其近家属署名，没有近家属的，由其关系人署名；为抢救患者，在法定代理人或近家属、关系人没法实时署名的状况下，可由医疗机构负责人或许被受权的负责人署名。因实行保护性医疗举措不宜向患者说明状况的，应该将有关状况通知患者近家属，由患者近家属签署赞同书，并实时记录。患者无近家属的或许患者近家属没法签署赞同书的，由患者的法定代理人或许关系人签署赞同书。第二章门(急)诊病历书写要求及内容第十一条门(急)诊病历内容包含门诊病历首页(门诊手封立面)、病历记录、化验单(查验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、出生年代、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。门诊手封立面内容应该包含患者姓名、性别、年纪、工作单位或地址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必需的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗建议医师署名等。10/17复诊病历记录书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必需的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗办理建议医师署名等。急诊病历书写就诊时间应该详尽到分钟。第十四条门(急)诊病历记录应该由接诊医师在患者就诊时实时完成。第十五条抢救危重患者时，应该书写抢救记录。对收入急诊察看室的患者，应该书写留观时期的察看记录。第三章住院病历书写要求及内容第十六条住院病历内容包含住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(查验报告)、医学影像检查资料、特别检查(治疗)赞同书、手术赞同书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例议论记录、会诊建议、上司医师查房记录、死亡病例议论记录等。第十七条住院志是指患者住院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检查获取有关资料，并对这些资料概括解析书写而成的记录。住院志的书写形式分为住院记录、再次或多次住院记录、24小时内入出院记录、24小时内住院死亡记录。住院记录、再次或多次住院记录应该于患者人院后24小时内完成；24小时内入出院记录应该于患者出院后24小时内完成，24小时内住院死亡记录应该于患者死亡后24小时内完成。第十八条住院记录的要求及内容。(一)患者一般状况内容包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。(二)主诉是指促进患者就诊的主要症状(或体征)及连续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊断等方面的详尽状况，应该准时间次序书写。内容包含发病状况、主要症状特色及其发展变化状况、陪同11/17症状、发病后诊断经过及结果、睡眠、饮食等一般状况的变化，以及与鉴识诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无亲密关系、但仍需治疗的其余疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。(四)既住史是指患者过去的健康和疾病状况。内容包含既往一般健康状况、疾病史、传患病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。(六)体格检查应该依据系统次序进行书写。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，一般状况，妓肤、粘膜，浑身浅表淋奉承，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)专科状况应该依据专科需要记录专科特别状况。(八)辅助检查指人院前所作的与本次疾病有关的主要检查及其结果。应该写明检查日期，如系在其余医疗机构所作检查，应该写明该机构名称。(九)初步诊断是指经治医师依据患者人院时状况，综合解析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应该主次分明。(十)书写住院记录的医师署名。第十九条再次或多次住院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记录，其特色有：主诉是记录患者本次人院的主要症状(或体征)及连续时间；现病史中要求第一对本次住院前历次有关住院诊断经过进行小结，此后再书写本次住院的现病史。第二十条患者住院不足24小时出院的，能够书写24小时内人出院记录。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、住院时间、出院时间、主诉、住院状况、住院诊断、诊断经过、出院状况、出院诊断、出院医嘱、医师署名等。12/17第二十一条患者住院不足24小时死亡的，能够书写24小时内人院死亡记录。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、人院时间、死亡时间、主诉、住院状况、人院诊断、诊断经过(抢救经过)、死亡原由、死亡诊断、医师署名等。第二十二条病程记录是指继住院志今后，对患者病情和诊断过程所进行的连续性记录。内容包含患者的病情变化状况、重要的辅助检查结果及临床意义、上司医师查房建议、会诊建议、医师解析议论建议、所采纳的诊断举措及收效、医嘱改正及原由、向患者及其近家属见告的重要事项等。第二十三条病程记录的要求及内容。(一)初次病程记录是指患者住院后由经治医师或值医师书写的第一次病程记录，应该在患者人院。8小时内完成。初次病程记录的内容包含病例特色、诊断依据及鉴识诊断、诊断计划等。(二)平时病程记录是指对患者住院时期诊断过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写平时病程记录时，第一注明记录日期，另起一行记录详尽内容。对病危患者应该依据病情变化随时书写病程记录，每日最少1次，记录时间应该详尽到分钟。对病重患者，最少2天记录一次病程记录。对病情牢固的患者，最少3天记录一次病程记录。对病情牢固的慢性病患者，最少5天记录一次病程记录。(三)上司医师查房记录是指上司医师查房时对患者病情、诊断、鉴识诊断、目前治疗举措疗效的解析及下一步诊断建议等的记录。主治医师初次查房记录应该于患者人院48小时内完成。内容包含医师的姓名、专业技术职务、增补的病史和体征、诊断依据与鉴识诊断的解析及诊断计划等。主治医师平时查房记录间隔时间视病情和诊断状况确立，内容包含医师的姓名、专业技术职务、对病情的解析和诊断建议等。科主任或拥有副主医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包含医师的姓名、专业技术职务、对病情的解析和诊断建议等。(四)疑难病例议论记录是指由科主任或拥有副主医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、招集有关医务人员对确诊困难或疗效不确实病例议论的记13/17录。内容包含议论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、议论建议等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生改正之际，交医师医师分别对患者病情及诊断状况进行简要总结的记录。接班记录应该在接班前由交医师书写完成；接班记录应该由接医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包含人院日期、接班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、人院状况、人院诊断、诊断经过、目前状况、目前诊断、接班注意事项或接班诊断计划、医师署名等。(六)转科记录是指患者住院时期需要转科时，经转入科室医师会诊并赞同接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包含转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧迫状况除外)；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包含住院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、住院状况、住院诊断、诊断经过、目前状况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊断计划、医师署名等。(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊断状况总结。阶段小结的内容包含住院日期、小结日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、住院状况、住院诊断、诊断经过、目前状况、目前诊断、诊断计划、医师署名等。交(接)班记录、转科记录可取代阶段小结。(八)抢救记录是指患者病情危重，采纳抢救举措时作的记录。内容包含病情变化状况、抢救时间及举措、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应该详尽到分钟。(九)会诊记录(含会诊建议)是指患者在住院时期需要其余科室或许其余医疗机构辅助诊断时，分别由医师医师书定的记录。内容包含申请会诊记录和会诊建议记录。申请会诊记录应该简要载明患者病情及诊断状况、申请会诊的原由和目的，申请会诊医师署名等。会诊建议记录应该有会诊建议、会诊医师所在的科别或许医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。14/17(十)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包含简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。(十一)术前议论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上司医师主持下，对拟实行手术方式和术中可能出现的问题及应付举措所作的议论记录。内容包含术前准备状况、手术指征、手术方案、可能出现的不测及防备举措、参加议论者的姓名、专业技术职务、议论日期、记录者的署名等。(十二)麻醉记录是指医师在麻醉实行中书写的麻醉经过及办理举措的记录。麻醉记录应该另页书写，内容包含患者一般状况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉时期用药及办理、手术起止时间、医师署名等。(十三)手术记录是指手术者书写的反应手术一般状况、手术经过、术中发现及办理等状况的特别记录，应该在术后24小时内完成。特别状况下由第一助手书写时，应有手术者署名。手术记录当另页书写，内容包含一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的状况及办理等。(十四)手术护理记录是指巡回护士敌手术患者术中护理状况及所用器材、敷料的记录，应该在手术结束后即时完成。手术护理记录应该另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理状况、所用各样器材和敷料数目的清点查对、巡回护士和手术器材护士署名等。(十五)术后初次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包含手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后办理举措、术后应该特别注意察看的事项等。第二十四条手术赞同书是指手术前，经治医师向患者见告拟施手术的有关状况，并由患者签署赞同手术的医学文书。内容包含术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者署名、医师署名等。第二十五条特别检查、特别治疗赞同书是指在实行特别检查、特别治疗前，经治医师向患者见告特别检查、特别治疗的有关状况，并由患者签署赞同15/17检查、治疗的医学文书。内容包含特别检查、特别治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者署名、医师署名等。第二十六条出院记录是指经治医师对患者此次住院时期诊断状况的总结，应该在患者出院后24小时内完成。内容主要包含人院日期、出院日期、人院状况、住院诊断、诊断经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师署名等。第二十七条死亡记录指经治医师对死亡患者住院时期诊断和抢救经过的记录，应该在患者死亡后24小时内完成。内容包含人院日期、死亡时间、住院状况、住院诊断、诊断经过(要点记录病情演变、抢救经过)、死亡原由、死亡诊断等。记录死亡时间应该详尽到分钟。第二十八条死亡病例议论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或拥有副主医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行议论、解析的记录。内容包含议论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、议论建议等。第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及初步、停止时，间医师书写。医嘱内容应该正确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时间，应该详尽到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应该使用红色墨水注明“取消”字样并署名。一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。抢救结束后，医师应立刻刻据实补记医嘱。医嘱单分为长久医嘱单和暂时医嘱单。长久医嘱单内容包含患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、初步日期和时间、长久医期医嘱内容、停止日期和时间、医师署名、执行时间、执行护士署名。暂时医嘱单内容包含医嘱时间、暂时医嘱内容、医师署名、执行时间、执行护士署名等。16/17第三十条辅助检查报告单是指患者住院时期所做各项查验、检查结果的记录。内容包含患者姓名、性别、年纪、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员署名或许印章等。第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包含患者姓名、科室、床号、住院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出人液量、体重、住院周数等。第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士依据医嘱和病情对一般患者住院时期护理过程的客观记录。内容包含患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情察看状况、护理举措和收效、护士署名等。危重患者护理记录是指护士依据医嘱和病情对危重患者住院时期护理过程的客观记录。危重患者护理记录应该依据相应专科的护理特色书写。内容包含患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情察看、护理举措和收效、护士署名等。记录时间应该详尽到分钟。第四章其他第三十三条住院病案首页应该依据《卫生部对于校正下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号)的规定书写。第三十四条特别检查、特别治疗的含义依据卫生部令第35号《医疗机构管理条例实行细则》第88条。第三十五条中医病历书写基本规范另行制定。第三十六条本规范自实行。移交病历登记表病案借阅登记表病历复印登记表17/17