浅谈抗生素的合理应用最终版

浅谈抗菌药物的合理应用中山大学附属第一医院内科匡煜坤合理应用抗菌药物防治感染性疾病合理应用提高疗效减少不良反应发生减少或减缓细菌耐药不合理应用治疗失败或死亡不良反应增多细菌耐药性增长OUTLINE内容提纲如何优化抗菌治疗社区获得性肺炎的诊治信息分享优化抗生素治疗策略目标清除致病菌，恢复机体应有的功能，是抗菌治疗的首要目的防止和减少不良反应的发生减少和预防耐药节约医疗费用抗菌药物治疗性应用的基本原则强调抗菌药物的应用指征（rightpatient）尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物(rightantibiotics)按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药(PK/PD)抗菌药物治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订(righttime&duration)强调综合治疗，提高机体抵抗力强调个体化给药一、强调抗菌药物的应用指征次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！！主要指征：细菌性感染二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。根据细菌耐药监测结果决定抗菌药物使用策略各国细菌耐药监测结果有的细菌对某类药物的耐药率很大差别•如：喹诺酮类对大肠杆菌耐药率，我国高达50%以上，明显高于欧、美各国。~~~~~~泌尿系感染用药策略~~~~~~•如:我国监测结果肺炎链球菌对青霉素的耐药率（R%）低于某些欧美国家和亚洲某些地区，我国PRSP低于5%，PISP约为10%-20%。~~~~~~肺炎链球菌感染用药策~~~~~~三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药动学(PK)：在感染部位药物浓度足够高药效学(PD)：抗菌作用独特，对患者安全，最好还能增强机体免疫能力病原菌MIC药物吸收分布代谢清除最佳给药方案感染部位浓度转归临床疗效细菌清除率给药方案的依从性耐受性好转率耐药性的预防PD时间依赖性和浓度依赖性杀菌杀菌活性和抑菌活性组织穿透性抗菌作用的持续时间PK微生物学作用机制抗菌谱此外，高度个体化！选择抗菌药物时应该想到根据药动学特点选择抗菌药（PK）⑴根据药物吸收的程度和速率选药轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌注时各种因素对其吸收的影响。⑵根据药物的分布特点选药不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药：脑膜炎青霉素G、SD、第三代头孢骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大、氨苄、哌拉胎儿循环氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）⑶根据药物的排泄特点选药①泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上；②胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。根据药效学特点选择抗菌药-PD抗菌活性主要参数：最低抑菌浓度（MICs：MinimalInhibitoryconcentrations)最低杀菌浓度（MBCs：MinimalBactericidalConcentrations)优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性缺点：不能说明杀菌活性的持续时间，也不能提供是否有抗生素接触后产生的持续抑制作用PAE(抗生素后效应)：系指细菌与抗菌药短暂接触，当药物浓度下降到低于最低抑菌浓度（MIC）或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。根据PK-PD相关性制定抗生素使用策略（1）浓度依赖性抗菌药物：包括喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。判定本类药物能否达到满意疗效的指证为：PK/PD：AUC/MIC(AUIC)或Peak/MICAUIC≥12.5Peak/MIC≥10-12.5~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~PK=Pharmacokinetics，药代动力学PD=Pharmacodynamics，药效动力学AUC:曲线下面积(PK参数)Peak:血峯浓度(PK参数)MIC:最低抑菌浓度(PD参数)根据PK-PD相关性制定抗生素使用策略（2）时间依赖性抗菌药物：包括β-内酰胺类，林可霉素类，红霉素及糖肽类抗生素等。评价时间依赖性抗菌药物治疗方案是否能达到杀菌目的的指标为：Time>MIC（T>MIC）Time>MIC≥40%—50%（一般可达到满意杀菌效果）T>MIC≥60%—70%（能达到很满意杀菌效果）~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~T>MIC是指在治疗药物的药时曲线上，用该药对主要致病菌的MIC90值做标线，求出超过MIC90的血药浓度维持时间占给药间隔时间的百分率。Time>MIC计算举例：四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用剂量给药次数给药途径疗程联合用药给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等）较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。给药途径轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。给药次数青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。疗程抗菌药物疗程因感染不同而异一般感染宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。抗菌药物联合用药的模式1酶抑制剂与抗菌药物联合制剂：·β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂·磺胺药/四氢叶酸还原酶抑制剂（TMP）2有协同作用的二药联合：·如青霉素类或头孢菌素类某个品种/氨基糖苷类某个品种3有相同抗菌作用的药物2-4种药物联合以加强菌作用，减少耐药性·抗结核四联化疗，三联或二联化疗·二种抗铜绿假单孢菌抗生素联用治疗铜绿假单胞菌感染4不同抗菌作用药物联合，分别针对混合感染中某种致病菌，如以下混合感染·革兰阳性菌与革兰阴性菌混合感染·需氧菌与厌氧菌混合感染·细菌与真菌混合感染5细菌培养虽阳性，但单药治疗效果不明显，可能作用强度不够或有混合感染应改为联合用药6病原菌不明的危重感染，应联合用药经验治疗，并应根据病情考虑选药覆盖阳性球菌，阴性杆菌，真菌和/或厌氧菌联合用药的注意事项①联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用②联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合③联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合参考药敏结果，灵活调整！三代头孢（耐药）亚胺培南、美罗培南所有β-内酰胺类抗生素(包括亚胺培南)耐药直接使用利奈唑胺、万古霉素或替考拉宁AmpC酶G-杆菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)G-杆菌加用β-内酰胺酶抑制剂(如：哌拉西林/他唑巴坦)氨基糖苷类(阿米卡星、妥布霉素)亚胺培南、美罗培南参考药敏结果，灵活调整！舒巴坦复方制剂（氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）多粘菌素（粘菌素）耐碳青酶烯类、氟喹诺酮类、氨基糖甙类、三代头孢等的鲍曼不动杆菌耐碳青酶烯类铜绿假单胞菌环丙沙星氨基糖苷类多粘菌素（粘菌素）产ESBL菌对三代头孢即使体外敏感，体内仍耐药！耐药性抗菌作用致病作用机体抗菌药病原体宿主、抗菌药与病原体间的相互作用抗病能力体内过程防治作用与不良反应五、强调综合治疗提高机体抵抗力综合治疗措施注意饮食和休息；维持水、电解质和酸、碱平衡；改善微循环，补充血容量；治疗原发病和局部病变等。六、强调个体化给药特殊生理状态　　老年人　新生儿儿童　孕妇　特殊病理状态　肝功能不全肾功能不全　　老人的病理生理特点肾功能减退，半衰期延长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多老人抗菌治疗宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)剂量低、分次(成人的3/4)注意全身状态，心功能、水盐平衡小儿的病理生理特点肝药酶系统不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多小儿抗菌治疗剂量宜低，按体表面积或体重折算避免应用毒性明显的药物：氨基糖苷、多粘菌素、磺胺、呋喃、喹诺酮等等避免肌注孕妇的病理生理血容积大，肾血流量大，分布容积大对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿妊娠期抗菌药物的选用ＴＭＰ、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺磺胺药、氯霉素四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药＋ＴＭＰ、碘苷、阿糖腺苷氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素青霉素类、头胞菌素类、其他内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）最好不用任何药物！妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用　妊娠全程避免应用权衡利弊　谨慎应用　妊娠全程可应用慢性肝炎或肝硬化的患者：可用β-内酰胺类、多粘菌类、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素类；但林可霉素、红霉素、利福平、四环素等应慎用。肝功能不良时应用抗菌药的原则避免或慎用主要在肝内代谢、具有肝肠循环及肝有损害的药物。如：氯霉素→肝损伤→药物浓度升高→造血系统毒性↑→新生儿及早产儿禁用。肾功能减退时应用抗菌药的原则尽量避免使用肾毒性药物尽量选用经胆汁排泄为主、低毒的品种应按肾功能减退程度减量轻度肾功能损伤2/3~1/2中度1/2~1/5重度1/5~1/10肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用**除多西环素外CAP的诊断新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或)湿性罗音。WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。诊断依据CAP的分组与治疗门诊治疗、无心肺病史、无危险因素门诊治疗、有心肺病史和/或其他危险因素住院非ICU有心肺病史和/或其他危险因素无心肺病史和无危险因素入住ICU无铜绿假单胞菌感染的危险因素有铜绿假单胞菌感染的危险因素1、门诊治疗、无心肺病史、无危险因素肺炎链球菌肺炎支原体/肺炎衣原体（单独或混合感染）流感嗜血杆菌呼吸道病毒杂菌军团菌结核分支杆菌地方性真菌新一代大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素）或多西环素2、门诊治疗、有心肺病史和/或其他危险因素耐药肺炎链球菌（DRSP）流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合感染肠道G-杆菌厌氧菌呼吸道病毒军团菌属结核杆菌、卡氏肺囊虫真菌-内酰胺类（口服头孢呋辛、高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸），或肠外应用头孢曲松随后口服头孢泊肟）+大环内酯类，或单用氟喹诺酮类3、住院非ICUa.有心肺病史和/或其他危险因素肺炎链球菌（包括DRSP）流感嗜血杆菌肺炎支原体、衣原体混合非典型性致病菌肠道G-杆菌呼吸道病毒杂菌吸入（厌氧菌）、病毒、军团菌属、结核菌、真菌、卡氏肺囊虫静脉应用-内酰胺类（头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、高剂量氨苄西林）+静脉应用或口服大环内酯类或强力霉素，或单用抗肺炎链球菌氟喹诺酮类IV3代头孢+新氟喹诺酮类3、住院非ICUb、无心肺病史和其他危险因素肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体肺炎衣原体混合非典型性致病菌呼吸道病毒军团菌属杂菌结核菌、真菌、卡氏肺囊虫静脉应用新一代大环内酯类，若对大环内酯类过敏或不能耐受改用多西环素和-内酰胺类（头孢2）；或单用抗肺炎链球菌氟喹诺酮类4、入住ICUa、无铜绿假单胞菌感染的危险因素肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌属流感嗜血杆菌肠道G-杆菌金葡菌肺炎支原体、衣原体呼吸道病毒混合感染结核菌、真菌静脉-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+静脉大环内酯类（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类4、入住ICUb、有铜绿假单胞菌感染的危险因素铜绿假单胞菌+肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌属流感嗜血杆菌肠道G-杆菌金葡菌肺炎支原体、衣原体呼吸道病毒混合感染结核菌、真菌IV抗假单胞菌-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+环丙沙星，IV抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉非抗假单孢菌类氟喹诺酮类ATS、中华医学会呼吸病学会治疗指南推荐方案中的常见抗生素-内酰胺类：阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛酯、头孢曲松、头孢他啶大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素新氟喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星阿莫西林/克拉维酸及头孢呋辛被推荐用于可能发生耐药肺炎链球菌感染的CAP患者的治疗治疗发病8h内开始治疗减少30d内的死亡率根据指南合理使用抗生素足疗程使用抗生素阿奇霉素7~10d、抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类7d；肺炎链球菌感染治疗7~10d，肺炎支原体/肺炎衣原体治疗10~14d；长期使用激素者疗程要大于14d。支扩并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应对此兼顾。除上述推荐药物外，亦可用喹诺酮类+大环内酯类（此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜）。疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。治疗临床病程高龄、基础病、酗酒、多叶肺炎在3d内恶化。健康人发热可持续2~4d，WBC升高可持续达4d。20~40%的患者在第7d仍闻及罗音。<50岁感染肺炎链球菌时，仅有60%的患者在4w时X线表现可吸收。肺炎支原体吸收快，军团菌慢。治疗初期，即使临床好转，X线也可有进展，在72h内不要更换抗生素。重症肺炎，如X线进展则预后差，死亡率高。美国胸科学会(ATS)关于CAP的治疗指南认为，绝大部分CAP经治疗后3天能获得临床改善，这时可考虑转换为口服抗生素治疗（序贯治疗）指标：咳嗽和气急减轻，体温正常（间隔8小时测定2次），WBC↓。当开始口服抗生素治疗后，若无其他医疗和社会问题可以出院。临床病程口服抗生素在临床病情稳定时，可更改为口服抗生素。序贯治疗静脉治疗和口服治疗血药浓度相似多西环素、多数氟喹诺酮类降级治疗静脉治疗改口服治疗后血药浓度降低-内酰胺类、大环内酯类选择 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 类型一致，副作用小，一天用药1~2次。避免药物间的相互作用。初始治疗无效的处理在初始治疗3d患者的病情无改善或恶化，如与宿主基础条件有关应继续用药；如果7d内还无反应或病情在24h内恶化应考虑以下4种原因：抗菌药物选择不当非通常细菌感染肺外并发症非感染性疾病初始治疗无效的处理纤支镜取下呼吸道标本，协作病原学诊断。CT扫描发现有无胸水、空洞、肺栓塞。血清学检查有助与军团菌、支原体、病毒、真菌感染的诊断。对急诊CAP患者的抗生素选择应更加灵活，在门诊治疗失败时应尽早选用广谱抗生素。肺炎诊治工作 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 肺炎经验治疗+病原学检查有效无效信息分享美国FDA发布关于头孢吡肟早期安全警示头孢曲松不宜和含钙溶液合用氟喹诺酮类药物引发肌腱病损美国FDA发布关于头孢吡肟早期安全警示2007年11月14日，美国食品药品监督管理局（FDA）发布了有关头孢吡肟的早期安全警示信息。2007年5月《柳叶刀·传染病》杂志发表了一篇题为“头孢吡肟的疗效和安全性：系统评估和荟萃分析”的文章，提示使用头孢吡肟将导致死亡率增加美国FDA发布关于头孢吡肟早期安全警示作者在<讨论>中提出头孢吡肟死亡率增高的两点可能解释：未被识别的不良事件近期有 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 描述了头孢吡肟的神经毒性反应包括脑病和癫痫持续状态虽然头孢吡肟显示出良好的体外活性，但其体内效果不足，组织浓度不佳等问题YahavD,PaulM,FraserAetal.Efficacyandsafetyofcefepime:asystematicreviewandmeta-analysis.LancetInfectDis2007;7:338–48美国FDA发布关于头孢吡肟的早期安全警示头孢曲松不宜和含钙溶液合用头孢曲松不宜和含钙溶液合用2007年9月11日，美国食品药品监督管理局（FDA）发布罗氏制药公司致医护人员的一封信，信中警告罗氏公司对罗氏芬（Rocephin，头孢曲松钠/ceftriaxonesodium）的说明书再次进行了更新头孢曲松不宜和含钙溶液合用在2007年6月罗氏公司对罗氏芬的说明书已经进行了更改，并陈述了罗氏芬与钙剂或含钙溶液以及其他含钙药品一起使用存在风险2007年9月罗氏公司在FDA的警告下，对罗氏芬的说明书再次进行了更新更改涉及[禁忌症]、[警告]、[注意事项]、[不良反应]和[用法和用量]等部分内容，警示罗氏芬与钙剂或含钙溶液以及其他含钙药品一起使用存在风险氟喹诺酮类药物引发肌腱病损2006年8月，美国消费者团体PubilcCitizen请求FDA对有关氟喹诺酮类药物引发肌腱损伤和肌腱断裂的危险性增加黑框警告该警告是处方药说明书中最严重的一种警告FDA自1997年11月至2007年3月已收到336例患者因使用氟喹诺酮类药物引发的肌腱断裂的报告76岁老年男性，因急性阑尾炎给于静脉抗生素两周治疗（未行手术）。接受口服左氧氟沙星300mg/d两周治疗。开始治疗后7天出现双侧跟腱疼痛，14天出现跟腱肿胀，又过四天出现双侧跟腱的剧烈疼痛。术中发现双侧跟腱中段断裂。KowatariK,NakashimaK,OnoA,YoshiharaM,AmanoM,TohS.Levofloxacin-inducedbilatAchillestendonrupture:acasereportandreviewoftheliterature.JOrthopSci.2004;9(2):186-90.氟喹诺酮类药物引发肌腱病损