安徽省中小学教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相 片
籍贯
现住所
联系电话
既往病史(本人
如实填写)
五
官
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
矫正度数
右
医师意见:
签名:
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外
科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见:
签名:
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
(粘贴检查单处)
内
科
营养状况
医师意见:
签名:
血 压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
心 电 图
签名:
实
验
室
检
查
血常规
签名:
尿常规
签名:
转氨酶
签名:
胸 部 透 视
签名:
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日
安徽省幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相 片
籍贯
现住所
联系电话
既往病史(肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病、其他)(本人
如实填写)
体检者确认签名
五
官
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
矫正度数
右
医师意见:
签名:
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外
科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见:
签名:
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
(粘贴检查单处)
内
科
营养状况
医师意见:
签名:
血 压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
心 电 图
签名:
实
验
室
检
查
血常规和梅毒螺旋体
签名:
尿常规
签名:
转氨酶
签名:
胸 部 透 视
签名:
妇科项目:淋球菌、滴虫、外阴阴道 假丝酵母菌(念球菌)
签名:
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日
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