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安徽中小学教师资格申请人员体检表
安徽省中小学教师资格申请人员体检表 姓名   年龄   性别   婚否   民族   相 片 籍贯   现住所   联系电话   既往病史(本人 如实填写)   五 官 科 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正度数 右 医师意见: 签名: 左 左 左 辨色力   眼病   听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉   鼻及鼻窦   面部   咽喉   口腔唇腭   齿   其它   外 科 身高 Cm 体重 Kg 医师意见: 签名: 淋巴   脊柱   四肢   关节   皮肤   颈部   其它                                       (粘贴检查单处) 内 科 营养状况   医师意见: 签名: 血 压   心脏及血管   呼吸系统   腹部器官   神经及精神   其它   心 电 图   签名: 实 验 室 检 查 血常规   签名: 尿常规   签名: 转氨酶   签名: 胸 部 透 视   签名: 体检结论 负责医师签字: 体检医院 意 见 体检医院公章 年 月 日           安徽省幼儿园教师资格申请人员体检表 姓名   年龄   性别   婚否   民族   相 片 籍贯   现住所   联系电话   既往病史(肝炎、结核、皮肤病、性传播性疾病、精神病、其他)(本人 如实填写) 体检者确认签名 五 官 科 裸眼视力 右 矫正视力 右 矫正度数 右 医师意见: 签名: 左 左 左 辨色力   眼病   听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉   鼻及鼻窦   面部   咽喉   口腔唇腭   齿   其它   外 科 身高 Cm 体重 Kg 医师意见: 签名: 淋巴   脊柱   四肢   关节   皮肤   颈部   其它                                       (粘贴检查单处) 内 科 营养状况   医师意见: 签名: 血 压   心脏及血管   呼吸系统   腹部器官   神经及精神   其它   心 电 图   签名: 实 验 室 检 查 血常规和梅毒螺旋体   签名: 尿常规   签名: 转氨酶   签名: 胸 部 透 视   签名: 妇科项目:淋球菌、滴虫、外阴阴道 假丝酵母菌(念球菌)   签名: 体检结论 负责医师签字: 体检医院 意 见 体检医院公章 年 月 日          
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