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自发性细菌性腹膜炎:回顾与展望(上).pdf

自发性细菌性腹膜炎:回顾与展望(上)

孤竹山翁
2010-05-25 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《自发性细菌性腹膜炎:回顾与展望(上)pdf》,可适用于自然科学领域

十七、肝移植小儿的预后及其生活质量据日本肝移植研究会()报告迄年末为止计完成肝移植例其中活体肝移植例内含岁以下JL例受者年龄分布以岁以下者占最多为例未满周岁者占例。受者生存率年.%年.%年.%年.%。受者原发病为胆道闭锁症(例)、不明病因急性肝衰(例)和乙型急性肝衰(例)患儿肝移植后生存率年分别为.%、.%和.%。年为.%、.%和.%年为.%、.%和.%年为.%、.%。从移植物生存率来看年为.%、年为.%、年为.%、O年为.%表现为较成年移植病例的结果良好。上述结果与美国UNOS的报告效果相可媲美。依ASO血型适合情况分析生存率发现不适合组较符合一致组和适合组的预后明显欠佳。依年龄段分组分析可见岁以下病例的年、年、年与年生存率分别高达.%、.%、.%与.%而岁以下岁以下年龄组分析是.%、.%、.%与.%。肝移植后的生活质量(QOL)在克服了术后外科并发症、排斥反应和各种感染之后还要受成长发育、上学等社会因素及医疗费用负担等诸多条件的制约。Asonuma曾有报告称患儿身长、体重、骨密度诸值于移植后第年全例均有上升%移植小儿未作休学并能参加体育课程而与健常儿童无异亦即维持有良好的QOL。移植术后年之内%患儿可脱离激素治疗taclolimus投予剂量移植后第年平均为./kg第年为lmg/kg第年为.mg/kg。(全文完)(谷仁烨朱丽影译摘姚桢审校李文红编辑)自发性细菌性腹膜炎:回顾与展望(上)KerrDNSPearsonDTReadAE(原载:JHepatolOct():)自发性细菌性腹膜炎(SBP)是一种具有腹水特征的肝硬化病人的感染这种感染并未发生在邻近的感染源(例如肠穿孔、腹腔内脓肿)亦无腹腔内炎症病灶例如脓肿、急性胰腺炎或胆囊炎的部位。首次报道出现于年和之间德国和法国文献中记载了这一情况。包括Caroli和Platteborse等人在内进行的多方面的法国研究报道了例患有大肠杆菌菌血症的病人其中人还患有相关性腹膜炎。该疾病第一次在英国医学文献中两篇几乎同时发表论文中得到公认。英国Kerr等人在发表于年的一篇文章中描述了九例肝硬化病人中次SBP发病情况以及美国的Conn在年发表的文章中描述了例肝硬化病人中SBP的次发病。在后来的报道中首次使用了“自发性细菌性腹膜炎”术语。它及时对流行病学、诊断、治疗、预防的最新知识加以论述并且讨论SBP可能的发病机制旨在推动该领域的进展以确定未来的研究领域。.流行病学在Kerr等人和Corm的报道中年间已出现的SBP的病例其流行率大约为%。在随··维普资讯http:wwwcqvipcom后的研究中伴有腹水的肝硬化病人的SBP的流行率大约为%。在最近一项对肝硬化住院病人年期的大样本预测性研究中观察到SBP是在住院或住院期间最常发生的(ofor%)细菌性感染。它表明在门诊进行穿刺术治疗的无症状病人中SBP的传播是非常低的(.%)并且它的结果可能好于发生在住院病人中的SBP。在预测性研究中在有腹水的肝硬化病人中SBP首次发病的个月发病率的范围在%和%之间但是这个发病率较高地依赖于腹水总蛋白含量(在腹水蛋白>g/dL的病人中为%而在腹水蛋白<lg/dL的病人中为%)。在早期的小组中从腹水中分离出的主要微生物是大肠杆菌(Kerr等报道的病例中/例和Corm报道的病例中的/例)。目前由Fernandez等人报道的大多数病例中培养阳性的SBP病例中%被分离出革兰氏阴性细菌(GNB)。最近在美国一家医院进行的研究显示从肝硬化腹水中分离出的细菌的多种抗生素耐受的频繁发生从年的%上升到年%。最大的可能是广泛使用抗生素预防的结果目前的研究已显示在长期使用诺氟沙星预防的病人中分离出%的GNB对喹诺酮耐受而在从未长期使用诺氟沙星预防的病人中仅为%。值得注意的是从长期使用诺氟沙星的病人中分离出的GNB(%VS.%)也明显地多次发生甲氧苄啶一磺胺恶唑耐受。.诊断SBP的早期诊断是其治疗的关键。Kerr等人注意到sBP的症状与外科腹膜炎典型的表现是不同的例如次发病中仅次出现发热、腹痛和腹膜炎典型的局部特点。Kerr等人和Corm记录了全部出现肝性脑病的病人这些病人的腹水蛋白没有诊断价值并且存在“明显过量”的腹水同质异像体。所有这些发现已经经过了很多年。虽然SBP的典型特点包括无显著特点腹膜炎的症状和体征但病人很少出现全部的临床表现更常出现的是一种典型的临床表现最常见的临床表现是只出现发热或腹痛。病人可能表现出其它少见的典型体征和症状例如不可解释的脑病。腹水协会一致推荐进行诊断性穿刺术以排除出现脑病的腹水病人中的SBP。与以前的论述一样已经发现腹水蛋白可作为SBP进展的前兆但是与渗出的胸水(蛋白>.mg/d)是炎症/感染的征象不同SBP中腹水蛋白没有增加因此无诊断价值。实体同源的SBP自发性细菌性脓胸表示腹膜液进入胸膜腔和这个实体就像在SBP中在以前获得的样本中胸水蛋白在感染期间和感染后保持稳定。在早先的报道中SBP的诊断是根据腹水细菌培养阳性来确定的。然而Corm的这篇论文第一次认定细菌可能不一定从腹水中分离出。在他的报道中一例病人在两次相似的发热、腹痛和中性粒细胞性腹膜炎发病之后出现了SBP培养阳性但是腹水培养为阴性。当该液体灌人血培养瓶中时虽然腹水培养的敏感性改善了但显而易见的是SBP病例中明显的比例依然为培养阴性(Fernandez等人目前的小组中为%)。多形核白细胞(PMN)计数可作为SBP诊断的主要数据来使用并且已确定PMN计数最好的截止值是>mm。实际上PMN计数是用手工进行的而且不可能在几个小时后在所有的医院中应用。对于白细胞酯酶可选择性使用活性试纸条来进行手工计数当结果为最终结果(或)但低于中间的结果时已经显示该方法是有用的。然而这也提示来自不同制造厂家的试纸条可能具有不同的诊断价值应该在当地进行检测。SBP病人治疗的指南中指出将这一生物分离出来是重要的。Corm报道的所有病例血培养为阳性六次发病中的五次从腹水和血中分离出同一种细菌。目前大约一半的SBP病例血培养为··维普资讯http:wwwcqvipcom阳性。并且将分离感染生物的可能性扩大到最大限度血培养也能够在疑似SBP的病人中获得。必须记住患有腹膜炎的病人小组中腹膜炎继发引起内脏穿孔、邻近的脓肿或腹腔内炎症过程。事实上Kerr等人描述了两例尸体解剖的病例。一例显示胆道梗阻另一例显示肠坏死。所以这两例是腹膜炎的第二次发病而不是SBP。当可疑SBP未能对抗生素治疗产生应答的时或当从腹水中分离出一个以上生物的时候特别是当分离出厌氧细菌和/或真菌的时候应该可疑第二次细菌性腹膜炎的发生。有趣的是Kerr等人描述的病例与肠坏死有关从腹水中分离出白色念珠菌。.治疗在Conn的研究中除一例外在所有给予系统性抗生素(四环素和链霉素)的病人中出现了SBP的清除。在Kerr等人的报道中也提到了这一点平均几个小时在血液和腹水之间通过静脉内和腹膜内途径开始治疗是合乎逻辑的而且他们也使用了doramphenicol。然而在对l对标本进行研究后他们认为没有必要常规腹膜内滴注抗生素。他们发现腹水中抗生素的浓度大约是同时存在的血清水平的一半或更多而且除一例外所有上述标本都处于最小抑菌浓度。实际上一些在静脉内使用头孢氨噻(或另外的第三代头孢菌素)的研究已经证实SBP的清除率大约为%而且这是目前可选择的抗生素虽然联合阿莫西林和克拉维酸盐是同样有效的而且有选择性。一旦改善得到证实静脉内抗生素能够转用口服。实际上在“无合并症SBP”的病人中进行的研究显示口服氧氟沙星一种广泛的生物可利用性的口服喹诺酮在SBP的治疗中与静脉内头孢氨噻一样有效的。然而喹诺酮耐药菌的出现限制了氧氟沙星的使用。重要的是这项研究证实了亚组病人中SBP%的溶解并且%存活口服或静脉内使用抗生素能够作为门诊病人、杜区获得性SBP病人、无胃肠道出血或脑病并且肾功能正常的病人可能的治疗。SBP病人中死亡最重要的预测指标之一是肾功能损害的发生大约三分之一的病人发生这种肾功能损害。已经考虑到肾功能损害发生是因为有效的动脉血容量的降低。随着白蛋白而扩张的血浆容量已经显示出是抗生素治疗中有效的佐剂特别是在患有肾功能障碍和黄疸的病人中。除肾功能障碍的发生率明显较低之外与未接受白蛋白的病人比较接受白蛋白的病人住院死亡率(O%vs.%)和个月死亡率(%vs.%)也是比较低的。所报道的SBP病人lO%的住院死亡率是最低的与最初研究中/的病人≥%的死亡率和/的病人在持续发作SBP的O天内死亡比较可以说达到了清除。sBP的死亡率逐渐降低最大的可能是早期检测和早期抗生素治疗的结果。(未完待续)(编译杨露绮)临床微生物实验室如何应对新发和再发传染病(上)FranklinR.CockerillandThomasF.Smith(原载:JClinMicmbiolJun():)过去几年中在快速准确检测各种新发和再发病原体方面临床微生物学家承担着越来越多的责任。但这些责任受到了资源限制和预算的约束。实际上在过去的十年里一些机构尤其是那·l·维普资讯http:wwwcqvipcom

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