Achenbach儿童行为量表(CBCL)

茶言心坊家庭情感心理咨询中心 茶言官网www.chayanxf.com 服务热线025-******** / 133******** 咨询地址:南京龙蟠中路317号达美御园北楼602室 儿童行为量表(CBCL) 第一部分:一般项目 儿童姓名: 性 别: 男 口 女 口 年 龄: 出生日期: 年 月 日 年 级: 种 族: 父母职业(请填具体,例如车工、鞋店售货员、主妇等) 父亲职业: 母亲职业: 填表者:父 口, 母 口, 其 他 人:口 填表日期: 年 月 日 第二部分:社会能力 I .(1) 请列出你孩子最爱好的体育运动项目(例如游泳,棒球等): 无爱好:口 爱 好:a . b . c . (2) 与同龄儿童相比,他(她)在这些项目上花去时间多少? 不知道 较少 一般 较多 口 口 口 口 (3) 与同龄儿童相比,他(她)的运动水平如何? 不知道 较低 一般 较高 口 口 口 口 Ⅱ.(1) 请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮,看书,弹琴等,不包括看电视) 无爱好 口 爱 好 a . b . c . (2) 与同龄儿童相比,他(她)花在这些爱好上的时间多少? 不知道 较少 一般 较多 口 口 口 口 (3) 与同龄儿童相比,他(她)的爱好水平如何? 不知道较低一般较高 口口口口 Ⅲ.(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称 未参加口 参加 a. b. c. (2) 与同龄的参加者相比,他(她)在这些组织中的活跃程度如何? 不知道较差一般较高 口口口口 Ⅳ.(1) 请列出你孩子有无干活或打零工的情况(例如送报,帮人照顾小孩,帮人搞卫生等)没有口 有: a. b. c. (2) 与同龄儿童相比,他(她)工作质量如何? 不知道较差一般较好 口口口口 V.(1) 你孩子有几个要好的朋友? 无 1个 2—3个 4个及以上 口口口口 (2) 你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次? 不到一次 1—2次 3次及以上 口口口 Ⅵ.与同龄儿童相比,你孩子在下列方面表现如何? 较差差不多较好 a.与兄弟姐妹相处口口口 b.与其他儿童相处口口口 c.对父母的行为口口口 d.自己工作和游戏口口口 Ⅶ.(1) 当前学习成绩(对六岁以上儿童而言)未上学口 不及格中等以下中等中等以上 a.阅读课口口口口 b.写作课口口口口 c.算术课口口口口 d.拼音课口口口口 其他课(如历史,地理,常识,外语等) e.口口口口 f.口口口口 g.口口口口 (2) 你孩子是否在特殊班级? 不是:口 是:口,什么性质? (3) 你孩子是否留级? 没有:口 留过:口,几年级留级? 留级理由: (4) 你孩子在学校里有无学习或其他问题(不包括上面三个问题)? 没有:口 有问题:口,问题内容: 问题何时开始: 问题是否已解决?未解决:口已解决:口,何时解决: 第三部份:行为问题 Ⅶ.以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字(O,1, 2),如你孩子明显有或经常有此项表现,圈2;如无此项表现,圈O。 1.行为幼稚与其年龄不符 0 1 2 ( ) 2.过敏性症状 0 1 2 ( ) 3.喜欢争论 0 1 2 ( ) 4.哮喘病 0 1 2 ( ) 5.举动异象性 0 1 2 ( ) 随地大便 0 1 2 ( ) 6.喜欢吹牛或自夸 0 1 2 ( ) 7.精神不集中,注意力不能持久 0 1 2 ( ) 8.老是想某些事情不能摆脱,强迫观念 0 1 2 ( ) 9.坐立不安活动过多 0 1 2 ( ) 10.喜欢缠着大人或过份依赖 0 1 2 ( ) 11.常说感到寂寞 0 1 2 ( ) 12.糊里糊涂,如在云里雾中。 0 1 2 ( ) 13.常常哭叫 0 1 2 ( ) 14.虐待动物 0 1 2 ( ) 15.虐待、欺侮别人或吝啬 0 1 2 ( ) 16.好做白日梦或呆想 0 1 2 ( ) 17.故意伤害自己或企图自杀 0 1 2 ( ) 18.需要别人经常注意自己 0 1 2 ( ) 19.破坏自己的东西 0 1 2 ( ) 20.破坏家里或其它儿童的东西 0 1 2 ( ) 21.在家不听话 0 1 2 ( ) 22.在校不听话 0 1 2 ( ) 23.不肯好好吃饭 0 1 2 ( ) 24.不与其他儿童好好相处 0 1 2 ( ) 25.有不良行为后不感到内疚 0 1 2 ( ) 26.易嫉妒 0 1 2 ( ) 27.吃喝不能作为食物的东西 0 1 2 ( ) 28.除怕上学外,还害怕某些动物、处境或地方 0 1 2 ( ) 29.怕上学 0 1 2 ( ) 30.怕自己想坏念头或做坏事 0 1 2 ( ) 31.觉得自己十全十美 0 1 2 ( ) 32.觉得或抱怨没有人喜欢自己 0 1 2 ( ) 33.觉得别人存心捉弄自己 0 1 2 ( ) 34.觉得自己无用或有自卑感 0 1 2 ( ) 35.身体经常弄伤,容易出事故 0 1 2 ( ) 36.经常打架 0 1 2 ( ) 37.常被人戏弄 0 1 2 ( ) 38.爱和出麻烦的儿童在一起 0 1 2 ( ) 39.听到某些实际上没有的声音 0 1 2 ( ) 40.冲动或行为粗鲁 0 1 2 ( ) 41.喜欢孤独 0 1 2 ( ) 42.撒谎或欺骗 0 1 2 ( ) 43.咬指甲 0 1 2 ( ) 44.神经过敏,容易激动或紧张 0 1 2 ( ) 45.动作紧张或带有抽动性 0 1 2 ( ) 46.做恶梦 0 1 2 ( ) 47.不被其他儿童喜欢 0 1 2 ( ) 48.便秘 0 1 2 ( ) 49.过度恐惧或担心 0 1 2 ( ) 50.感到头昏 0 1 2 ( ) 51.过份内疚 0 1 2 ( ) 52.吃得过多 0 1 2 ( ) 53.过份疲劳 0 1 2 ( ) 54.身体过重 0 1 2 ( ) 55.找不出原因的躯体症状: a.头痛 0 1 2 ( ) b.疼痛 0 1 2 ( ) c.恶心想吐 0 1 2 ( ) d.眼睛有问题(不包括近视、器质性眼病) 0 1 2 ( ) e.发疹或其它皮肤病 0 1 2 ( ) f.腹部疼痛或绞痛 0 1 2 ( ) g.呕吐 0 1 2 ( ) h.其他疾病 0 1 2 ( ) 56.对别人身体进行攻击 0 1 2 ( ) 57.挖鼻孔、皮肤或身体其他部分 0 1 2 ( ) 58.公开玩弄自己的生殖器 0 1 2 ( ) 59.过多地玩弄自己的生殖器 0 1 2 ( ) 60.功课差 0 1 2 ( ) 61.动作不灵活 0 1 2 ( ) 62.喜欢和年龄较大的儿童在一起 0 1 2 ( ) 63.喜欢和年龄较小的儿童在一起 0 1 2 ( ) 64.不肯说话 0 1 2 ( ) 65.不断重复某些动作,强迫行为 0 1 2 ( ) 66.离家出走 0 1 2 ( ) 67.经常尖叫 0 1 2 ( ) 68.守口如瓶,有事不出来说 0 1 2 ( ) 69.看到某些实际上没有的东西 0 1 2 ( ) 70.感到不自然或容易发窘 0 1 2 ( ) 71.玩火(包括玩火柴或打火机等) 0 1 2 ( ) 72.性方面存在问题 0 1 2 ( ) 73.夸耀自己或胡闹 0 1 2 ( ) 74.害羞或胆小 0 1 2 ( ) 75.比大多数孩子睡得少 0 1 2 ( ) 76.比大多数孩子睡得多(不包括赖床) 0 1 2 ( ) 77.玩弄粪便 0 1 2 ( ) 78.言语问题(例如口齿不清等) 0 1 2 ( ) 79.茫然凝视 0 1 2 ( ) 80.在家偷东西 0 1 2 ( ) 81.在外偷东西 0 1 2 ( ) 82.收藏自己不需要的东西(不包括集邮等爱好) 0 1 2 ( ) 83.怪异行为(不包括其他条提及到的) 0 1 2 ( ) 84.怪异想法(不包括其他条已提及过的) 0 1 2 ( ) 85.固执、绷着脸或容易激怒 0 1 2 ( ) 86.情绪突然变化 0 1 2 ( ) 87.常常生气 0 1 2 ( ) 88.多疑 0 1 2 ( ) 89.咒骂或讲粗话 0 1 2 ( ) 90.声言要自杀 0 1 2 ( ) 91.说梦话或有梦游 0 1 2 ( ) 92.话太多 0 1 2 ( ) 93.常戏弄别人 0 1 2 ( ) 94.乱发脾气或脾气暴躁 0 1 2 ( ) 95.对性的问题想得太多 0 1 2 ( ) 96.威胁他人 0 1 2 ( ) 茶言心坊家庭情感心理咨询中心 茶言官网www.chayanxf.com 服务热线025-******** / 133******** 咨询地址:南京龙蟠中路317号达美御园北楼602室 97. 吮吸大姆指 0 1 2 ( ) 98. 过份要求整齐清洁 0 1 2 ( ) 99. 睡眠不好 0 1 2 ( ) 100. 逃学 0 1 2 ( ) 101. 不够活跃,动作迟钝或精力不足 0 1 2 ( ) 102. 闷闷不乐,悲伤或抑郁 0 1 2 ( ) 103. 说话声音特别大 0 1 2 ( ) 104. 喝醉或使用成瘾药 0 1 2 ( ) 105. 损坏公物 0 1 2 ( ) 106. 白天遗尿 0 1 2 ( ) 107. 夜间遗尿 0 1 2 ( ) 108. 爱哭诉 0 1 2 ( ) 109. 希望成为异性 0 1 2 ( ) 110. 孤独、不合群 0 1 2 ( ) 111. 忧虑重重 0 1 2 ( ) 112. 你的孩子还存在上面未提及其他问题 0 1 2 ( )