《伤寒论》寒热并用十二法

2003年第 21卷第 4期 Vo1．21，No．4，2003 四 川 中 医 Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine 15 ● 医经研读 ● 《伤寒论》寒热并用十二法 马作峰 南阳理工学院张仲景国医学院 (河南 南阳 473061) 提要：通过对 《伤寒论》寒热并用用药方法的探讨，为临床医生选方用药提供参考，对分析 仲景组方规律有一定意义。 关键词：《伤寒论》 治法 寒热并用 经云 ： “寒者 热之 ，热者 寒之 ”、 “治热 以寒 ， 治寒 以热” (《素 问 ·至真要大论》)，为后 世治疗寒 证 、热证确立 了总纲 ，然而病情 的复 杂性 ，又常使 单 用寒 热不 能完 全满足寒热错杂之病情 需要 ，因而 寒 热并用之法 就倍 受古今 医家推崇 。由于寒热性类 水 火 ，用之得 当可使 错杂之寒热 冰释雪 融 ，用之不 当寒热互相牵 制 ，反失其功 。仲圣运用 寒热并投 之 法 ，或变化药 味 ，或增减药量 ，总以切合病情 、分 清主次 为根本 宗 旨，笔者 将其 归纳 为 十二 种方 法 ， 现分述如下 。 1 辛 温 发 散 ，甘 寒 清 热 此 配 伍 以麻 杏 石 甘 汤 和大 青 龙 汤 为 代 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf ，皆 以 辛 温发散之麻 黄配伍辛甘大寒 之石膏 ，取麻黄辛散 外邪 ，石 膏清泄里热 。 《金 匮》 中越 婢 汤 、小青 龙 加石膏汤与 此类似 ，均 以调整麻 黄、石膏之剂 量而 使 全 方 功 用 迥 异 。 1．1 重 清 里 热 伤 寒 发 汗 后 ，汗 出 而 喘 ，尤 在 泾 谓其病机关键 为邪未 出表 而并 于肺 ，此说甚 当。本 证之肺热 既有邪气外 闭阳郁所 化 ，又有邪气 内传 入 肺所生 ，若 施 以芩连则有 冰伏 之虞 ，故选辛 甘大寒 之石膏 ，于清热之 中又有辛散 之意 ，更 以辛 散之麻 黄助其散邪 宣肺 。因石膏倍 于麻 黄 ，故其功用仍 以 清 泄 里 热 为 主 。 1．2 重 辛 温 发 散 “太 阳 中 风 ，脉 浮 紧 ，发 热 ， 恶寒 身 疼 痛 ， 不 汗 出 而 烦 躁 者 ，大 青 龙 汤 主 之 ”。 本 证 脉 浮 紧 ，发 热 ，恶 寒 身 疼 痛 ，无 汗 出 与麻 黄 汤 证 同 ，设无烦 躁 ，当以麻 黄汤主之 ，然风寒 闭郁于 表 ，当 见恶 寒 倦 卧 ，何来 烦 躁 一 证 ? 阳郁 化 热使 然 ，故 仲 师 重 用 麻 黄六 两 辛 温 发 汗 以散 表 寒 ， 以小 剂石膏清其 里热 。以大剂麻 黄伍小剂石膏 ，其用意 显 然 在 于辛 温 发 散 。 上述二 方 ，麻杏石甘 汤虽有麻黄却不 背辛 凉之 法 ，大青龙 汤虽有石膏却不 失辛温之意 ，寒热配伍 运 用 之 妙 ， 由此 可 见一 斑 。 2 寒 温 并 用 。和 解 少 阳 或 清 或 下 ，倘 邪 踞 少 阳 ，既 有 入 里 化 热 之机 ，又 有 走 表 外 解 之 势 ，唯正 邪 势 均 力 敌 ，致 使 邪 气 留 连 ， 既 不 能 入 里 ，又不 能 出 表 。有 半 里 之 热 ，以 寒药 黄 芩清之 ，有半 表 之邪 以辛 凉 柴 胡 散 之 ，以针 对病 邪 ；邪 正交争于半表半 里 ，缘于正虚不 足以鼓 邪外 出 ，故 以甘温之参 草匡扶正气 ，以助祛 邪 ，此针对 正虚 。 由此观之 ，小柴胡汤或 以寒 凉攻邪 ，或 以甘 温 扶 正 ，总 以祛 邪 为 首 务 ，故 谓 本 方 为 解 表 之 剂 似 不 为过 。 2．2 柴 胡桂 枝 汤 《伤 寒 论 》 146条 云 ： “伤 寒 六 七 日，发 热 ，微 恶寒 ，支 节 烦 疼 ，微 呕 ，心下 支 结 ，外 证 未 去者 ，柴胡 桂 枝 汤 主 之 ”。“寒 热 、支 节 烦疼 ”显属太 阳表证 ， “微呕 、心下 支结 ”为少 阳 证主证 ，纵观整 体病 情 ，当 为太 阳少 阳并 病 轻者 。 邪 在 太 阳非 桂 枝 之 辛 温 表 散 不 除 ，邪 在 少 阳非 小 柴 胡之和解不去 ，故 仲景将 二方 各减 半量 制成 复方 ， 以兼顾 太少两经 。柯琴谓本证 “外证 虽在 ，而病机 已见 于里 ”，因而其用 药 当 以小 柴胡 和解 为 主 ，桂 枝之辛 温表散次之 。医者 临证运用 此方 ，其寒温之 侧 重 不 可 不 明 。 2．3 柴胡桂枝 干姜 汤 本方 主 治少 阳病兼 水饮 内 结证 。水饮 内结 ，当以温药 和之 ，故选桂枝干姜温 阳化饮 ；兼有少 阳证 ，故选柴胡 黄芩和解枢机 ，也 寒 热并 用之剂 。本证心烦 ，但 头汗 出、 口渴等证杂 见 ，似 以里 热为重 ，其 治应 以寒 为 主 ，其 实则非 。 口渴乃 因水饮 内结 ，气不 化津 ；但头汗 出则缘 于水 饮阻遏 ，阳郁上蒸 ；心烦 为少 阳本证 。故其病机关 键实际在 于水饮为患 ，而 以桂 枝干姜温化无 疑为本 方之重心 。后世运用本 方治疗 寒多热少 或但 寒不热 之疟疾是其 明证 。 《伤寒论 》柴胡类方 如 柴胡 加 芒 硝汤 、柴 胡 加 龙骨牡蛎 汤等 ，皆寒热并 用之剂 ，总以和解 少 阳枢 机为法 ，限于篇幅 ，不 做一一论述 。 3 并 投 寒 热 。 以除 痞 满 2．1 小柴胡 汤 邪在太 阳 ，当以汗解 ，邪入 阳明 ， 利 ， 痞证成 因颇 多 ，然 其 病 机则 皆为 中焦气 机不 升降失 常 ，其病 因单纯者 治之尚易 ，宗 “寒者 维普资讯 http://www.cqvip.com 16 四 川 中 医 Journal of Sichuan 0f Traditional Chinese Medicine 2003年第 21卷第 4期 Vo1．21，No． 4，2003 热 之 ，热者寒 之” 即可 ，寒者桂枝人 参汤 ，热者大 黄黄连泻心 汤。但对寒 热杂 揉 中焦者 ，仲景常 以辛 热之干姜或 附子 ，配伍 苦寒 之芩连 ，制成大寒配大 热之剂 ，如半 夏 、生姜 、甘草三泻心 汤 、附子泻心 汤等 。如此 用药 法 度 ，成 无 己解 释 为 ，芩 连苦泄 ， 降 阳升 阴 ，姜 夏辛散 ，而行 阳 ，参 草枣 味甘补 脾和 中，可使 “中气得 和 ，上 下得通 ，阴阳得位 ，水升 火降 ”，杂揉互结 之寒 热 ，由是 而解 。尤在 泾 在评 附子泻心 汤时叹 日 ： “寒 热异 其气 ，药虽 同行 ，而 功则各奏 ，乃先圣 之妙 用也 。” 4 清 上 热 。温 中寒 <伤寒论》80条 日：“伤寒 ，医 以丸药大下 之 ， 身热不 去 ，微烦者 ，栀 子干 姜 汤 主之 ”。太 阳伤寒 当以汗解 ，医以丸药大下 ，必伤 中焦 阳气 ，当见虚 寒之象 ，而本证却并 见 “微烦 、身热”等热象 ，必 寒 热 错 杂 之 候 也 。 其 热 乃 误 下 伤 正 ， 引 邪 入 里 所 致 ，因其 烦 微 ，故 知 热 邪 入 里 不甚 ，当在 上 焦 心 肺 。上焦有邪热 ，中焦有虚寒 ，单 清上焦之热 ，恐 加重 中寒 ；只温 中焦之 阳 ，又恐 助上焦之热 ，故 仲 圣治 以栀 子干姜 汤 ，以栀 子、干 姜 配伍 寒 热并 用 ， 取栀 子清上焦邪 热 ，干 姜 温 中焦 虚寒 ，药性 相 反 ， 功则 合 奏 。 5 辛 温 解 表 。清 热 除湿 伤寒寒邪在 表 ，瘀热在里 ，热与湿合 而见 黄疸 者 ，仲 景 治 以麻 黄 连 翘 赤 小 豆 汤 。 考 本 方 用 药 ，取 麻 黄 、杏 仁 、 生 姜 辛 温 宣 发 、解 表 散 邪 ，针 对 在 表 之寒 邪 ；而 黄 疸 必 因湿 而 成 ，本 证 又 明言 “瘀 热 在 里 ”。故 里 有 湿 热 是 本 证 病 机 之 重 要 一 环 ，因 而 方 中 以连翘 、赤 小豆 、生梓 白皮 苦寒清热 除湿 。全方 外 散风寒 、内清湿 热 ，共成寒 温并用之剂 ，与本证 病机恰合 。后世 治疗黄疸必 以茵陈为君 ，而本方未 用茵陈 ，黄疸 亦退 ，医者须 志之 。 6 甘寒 佐 温 。护 胃 固 本 “顾 胃气 、存津 液”是 仲景 学 术思 想 的 核心 之 一 ， 对伤寒解后余 热未 清 ，气 液两伤 的证 治 ，仲景 创 竹叶石膏 汤。对本证治疗 ，既要考虑余热未 清的 一 面 ，又 要 顾 及 气 液 两 伤 的 因 素 。 因 其 有 气 液 两 伤 ，虽有余 热不可滥用苦寒 ，否则可化燥 损气 ，致 使气液更 伤 ；因其有余热未 清 ，虽有正气 大伤 ，不 可单投甘 温大补 ，否则余 热可 由微 至渐。故方 中用 竹叶 、石膏 、麦 冬甘 寒养 阴清余 热 ；人 参 、炙 草 、 粳米甘 温益气 护 胃气 ；以半 夏 辛苦 而 温 ，降 逆 和 胃，止呕 逆。此方堪称 清热护 胃之典 范。 7 辛 热 佐 寒 。以 防 格 拒 病本 阴盛 阳衰 。投 以辛热 甘 温 ，乃 正治 之法 ， 即寒者热 之。然药性 之温热源 自外来 ，并 非 自身之 阳气 ，药物必 与 机体 阳气 相合 ，方 能 发 挥 回 阳作 用 ，若 阴气极盛而 阳极衰 ，热药下 咽 ，或不能与 阳 合而 罔效 ，或人 口即吐。x,-j-于此种情况 ，仲圣创 白 通加猪胆汁汤 、通脉 四逆 加猪胆 汁汤 ，均 以辛热之 附子 、干姜为主破 阴回阳 ，佐 以苦寒之猪胆 汁引姜 附人 阴 ，防止格拒 。后世 以J／l：方为准绳创许 多不朽 名方 ，或于大热 之 中佐 苦寒 ，或 于大 寒 剂 中佐 辛 热 ，均 以 “甚者从之 ”为理 论依据。 8 酸 苦 泄 热 。辛 甘 温 阳 本法以乌梅 丸 为代表 ，乌梅 丸非 治蛔 之专 剂 ， 已被历代 医家公认 。<医宗金鉴》、章虚谷等 皆强调 该方 为厥 阴正治之方 。厥阴肝病最易犯 胃乘脾而致 胃热脾寒 。方 中用药就药性 而言无非寒热两端 ，并 投 酸 苦 辛 甘 。 以 大 苦 大 寒 之 连 柏 伍 大 辛 大 热 之 姜 附 ，调其错杂之寒热 ，此 属直接治法 ；方 中尚有乌 梅之 酸 与参 、桂 之 甘 合 ，酸甘 化 阴，与连 柏 之 苦 合 ，酸苦泻热 ，同时细辛 、花椒之辛与甘合 ，辛甘 化 阳，与苦合 ，辛 苦 通 降 ，此 属 调 寒 热 之 间接 治 法 。 临床 寒 热 错 杂 ，阴 阳 两 伤 之 证 ，屡 见 不 鲜 。医 者常 因病情复杂而 不知从何 下手 ，乌梅 丸之用药思 想 ，可资借鉴 。 9 寒 温 并 用 。阴 阳 并 补 《伤寒论》 177条 云 ： “伤 寒 ，脉 结 代 ，心 动 悸 ，炙 甘 草 汤 主之 ”。 本 证 关 于 心 动 悸 、 脉 结 代 之 成 因 ，《医宗金鉴》谓 ：“以其人平 El气血衰微 ，不 任寒邪 ，故脉不 能续行 也 。”说 明既有气血之不足 ， 又有寒性之 收引凝滞 。故提 出 “总 以补 中生血复脉 为 急 ，通 行 营卫 为 主 ” 之 治 疗 原 则 。然 而 方 中补 气 有参草 ，补血有胶 麻 ，散寒通脉桂枝 生姜 ，投以上 述 温 药 即可 ，缘 何 又 投 大 量 甘 寒 之 生 地 麦 冬 ?血 虚 既久 ，阴液必 伤 ，生地麦冬补 阴液 ，利血 脉既可补 其 不足之阴 ，又能利血脉而兼治其脉之结代 。纵观 全 方 ，补气有 参草 ，补血有胶麻 ，补 阴有地 冬 ，补 阳有桂 甘 ，实 为 气 血 阴 阳并 补 之 剂也 。 笔者 临证 用 其治 杂病 ，并非 必见 脉结 代 ，心 动悸 ，每收 良效 ， 故推广运用本方 颇有价值 。 lO 清 肺 热 。温 脾 寒 《伤寒论 》357条云 ： “伤寒六 七 El，大下 后 ， 寸脉 沉 而 迟 ，手 足 厥 逆 ，下 部 脉 不 至 ，咽 喉 不 利 ， 唾脓血 ，泄利不 止 为难治 ，麻 黄升麻 汤主 之。”J／l： 证 既有寸脉沉迟 ，手足厥逆 ，下部脉 不至和大下病 史 ，又有唾脓血 ，咽喉不利 ，显属脾寒肺热 。大下 后 脾 阳受伤 ，阳陷入里而见寒 象 ；阳郁不伸 ，肺热 内炽 ，故吐脓血 。尤在泾 说本证 “阴 阳上下并受其 病 ，虚实寒热混淆不清 ，欲治其 阴必伤其 阳 ，欲补 其虚 ，必碍其实”，足见 其 病机 之复 杂性 。然而 其 病机关键为正伤邪 陷 ，肺 热脾寒 ，故 以麻黄 、升麻 伍桂枝 发 越郁 结 之 阳 ，以 黄芩 、知 母 、石膏 清 肺 热 ，干姜 、桂枝 、甘草救 已伤之脾阳 ，恰合本证病 机 ，故可使纷繁复杂之重症 “汗出愈”。本方用药 维普资讯 http://www.cqvip.com 2003年第 2l卷第4期 Vo1． 21，No．4，2003 四 川 中 医 Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine 17 张仲景桂芍配伍的意义及应用 崔连有 焦作市中医药学校 (河南 焦作 454000) 提要：通过对张仲景桂枝与芍药配伍意义及应用规律的分析研究，表明二药配伍意义深奥， 应用前景广阔，有较高的理论探讨及推广应用价值。 关键词 ：桂枝与芍药的配伍意义 临床应用 张仲景 汉 代 医家 张 仲景撰著 的 《伤 寒 杂病论 》，为其 毕 生临床经验 之总结。本书所 载方 剂立法新颖 ，用 药 独特 ，组织 严谨 ，化裁灵活 。仅就其对桂枝 与芍 药 配伍而言 ，意义深奥 ，应用 广泛 ，有较高 的理论 探 讨及推广应 用价值 。本文将 其归纳为 如下 10端 ， 以供 同仁参 考。 1 解 肌 发 表 。调 和 营 卫 疗 中风 《伤 寒 论 > 第 12条 ：“太 阳 中 风 ， 阳浮 而 阴弱 ， 阳浮 者 热 自发 ， 阴弱 者 汗 自出 ，啬 啬 恶 寒 ，淅 淅 恶 风 ，翕 翕 发 热 ，鼻 鸣 干 呕 者 ，桂 枝 汤 主 之 ”。 此 “太 阳 中 风 ” 者 ，乃 外 感 风 寒 ， 营 卫 不 和 而 为 之 。 治 宜 解 肌 发 表 ，调 和 营卫 。 方 中桂 枝 辛 温 ，解 肌 发 表 以散 肌 表 之 风 寒 而调 卫 ；芍 药 酸 寒 ，益 阴 敛 营 以 固在 里 之 营 阴而 和 营 。桂 芍 相 伍 ，一 以解 肌 祛 邪 而 调 卫 ；一 以 固 阴 护 正 而 和 营 。 发 中 有 补 ，散 中 有 收 ，使辛 散而不 伤阴 ，酸敛而不碍邪 ，解表之 中寓 有 敛 汗养 阴之 意 ，和 营 之 中寓 有 调 卫 散 邪 之 功 ，以 达 “解肌发 表 ，调 和营卫 ”。生 姜助 桂 枝辛散 表 邪 以 调 卫 。甘 草 、 大 枣合 芍 药 酸 甘 化 阴 以 和 营 。如 此 配伍 ，表 邪 解 ，营 卫 和 ，则 “太 阳 中 风 ” 证 可 愈 。 2 温 经 散 寒 。养 血 通 脉 疗 厥 证 剂 量 悬 殊 ， 药 之典范 。 《伤 寒 论 》 第 351条 ： “手 足 厥 寒 ，脉 细 欲 绝 者 ，当归 四逆 汤 主 之 ”。此 厥 证 乃 素 体 阳气 外 虚 ， 阴血 内弱 ，复 因寒 阻经 脉而成 。治宜温经散寒 ，养 血 通 脉 。 方 中桂 枝 辛 温 ，温 经 通 脉 以祛 经 脉 间 客 留 之寒 邪 ，又能宣通 阳气 ，鼓舞血行 以畅血脉 。芍药 酸寒 ，养 血 和 营 。桂 芍 相 伍 ， 以 “温 经 散 寒 ，养 血 通脉 ”。当归 与桂枝 相 配辛甘 化 阳 ，使 阳气 旺 盛而 血 脉 通 ，客 寒 祛 ；与 芍 药 相 配 酸 甘 化 阴 ，以加 强 补 益 阴 血 之 功 。 细辛 外 温 血 脉 ， 内温 脏 腑 ，通 达 表 里 以散 寒 邪 ，并 助桂 枝 温 经 散寒 ；通 草 以通 血 脉 ；大 枣 益 气 调 药 。诸 药 合 用 ，可使 阳气 振 ，阴血 充 ，客 寒 祛 ，经 脉 通 ，则 厥 回而 脉 复 也 。 3 平 补 阴阳 。缓 急止 痛 疗 虚 劳 《金 匮 要 略 ·血 痹 虚 劳 病 脉 证 并 治 第 六 》：“虚劳 里急 ，悸 ，衄 ，腹 中痛 ，梦失精 ，四肢 酸疼 ，手 足 烦热 ，咽干 口燥 ，小 建 中汤 主之 ”。此 即阴 阳两 虚 之 虚 劳 ， 以腹 中急 痛 为 主 症 。故 治 宜 平 补 阴 阳 ，缓 急止痛 。方 中饴糖 、甘草 、大枣甘 温入脾 ，以温中 补 虚 ， 和 里缓 急 。 配 桂 枝 辛 甘 化 阳 以 温 阳气 ；配芍 药 酸 甘 化 阴 以养 阴 血 ，更 善 缓 急 止 痛 。 本方 之辛 酸 甘 合 用 ，妙 在 辛 甘 补 阳 ，酸 甘 益 阴 ，且 善 缓 急 止 主次分 明，寒 热并用 。堪称复杂病证用 12 清上 温下 ，和 胃降逆 11 寒 热 并 用 ． 以除 寒 格 寒格 ，上 热与下寒 相格 之候 ，以食入 口即吐为 特征 。本 证 原 为 胃热脾 寒 ，当温 脾 清 胃，调 其 寒 热 ，而 医者 误用 吐 下之法 ，误 吐伤 寒 ，误 下伤 脾 ， 致 使寒热未 除 ，脾 阳已伤 ，病 机更加复杂 ，此时单 投 寒热则难 救正虚 ，因而 仲师在选芩连苦寒清泄 里 热 、干姜暖脾 散 寒 的 同时 ，又 伍 人 参 救 已伤 之脾 胃，全 方 用 药 简 单 明 了 ，寒 热 补 益 ，各 得 其 所 。 <长沙方 歌括>谓本方 ：“芩 连苦 降借姜 开 ，济 以人 参绝妙哉 ，四 物平 行 各三 两 ，诸 凡 格 拒 此 方 该 ”， 堪称要言不 烦 。后世连理 汤 、香连丸 等名方 ，实为 本方之变通 。 寒 热杂揉互结于心下 ，仲景创 三泻心汤辛 开苦 降除痞 满 ，但若寒热 分踞 上下 ，胃中有 热而 呕吐 ， 脾经有寒 而腹 中疼者 ，泻 心汤似不确切 ，仲景于半 夏泻 心汤 中去黄芩加桂 枝 ，重用 黄连三两 ，名黄连 汤。以黄连清上热 ，干姜温下寒 ，桂 枝交通上下之 阳气 ，兼 散脾 寒 ，参 草益 胃和 中，半 夏和 胃降逆 ， 共 成 清 上 温 下 、 和 胃降 逆 之 剂 。 黄 连 汤 与 半 夏 泻 心 汤药仅一味之差 ，而主治各异 ，足见 仲圣 匠心 。 寒热并用 为医者 临证常用之法 ，但其寒热 之主 次 ，药 物 之 遴 选 ， 变 化 甚 多 ， 非 每 人 均 能 运 用 娴 熟 。笔者试就 <伤寒 论》 中该法运用情 况做一简单 总结 ，希望 能对 同道 选方用药有所裨益 。 (收稿 日期 2003一O1—19) 维普资讯 http://www.cqvip.com