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系统性红斑狼疮合并药物性肝炎

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系统性红斑狼疮合并药物性肝炎 石家庄平安医院风湿免疫科 电话:0311-86112971 86117784 网址:http://www.fs120.com 系统性红斑狼疮合并药物性肝炎疑难病例 (石家庄平安医院内部资料) 系统性红斑狼疮(SLE)是一种可累及皮肤、关节、肾、脑等多系统的慢性自身免疫病,与肾脏受累相比,其肝脏受累在临床上常被忽视,特别是在应用免疫抑制剂时,更应关注肝脏的情况,一旦出现药物性肝炎,应尽早应用中医药治疗,方可收标本兼治之效。 一、病例的基本情况 患者:姜××,女,29岁,门诊号:8012,初诊日期:2...

系统性红斑狼疮合并药物性肝炎
石家庄平安医院风湿免疫科 电话:0311-86112971 86117784 网址:http://www.fs120.com 系统性红斑狼疮合并药物性肝炎疑难病例 (石家庄平安医院内部资料) 系统性红斑狼疮(SLE)是一种可累及皮肤、关节、肾、脑等多系统的慢性自身免疫病,与肾脏受累相比,其肝脏受累在临床上常被忽视,特别是在应用免疫抑制剂时,更应关注肝脏的情况,一旦出现药物性肝炎,应尽早应用中医药治疗,方可收标本兼治之效。 一、病例的基本情况 患者:姜××,女,29岁,门诊号:8012,初诊日期:2008年3月9号 (一)主诉 两胁不适、全身乏力、口苦、纳差1年 (二)病史 患者有系统性红斑狼疮(SLE)、狼疮肾(LN)10年,病后因发反复发热、蛋白尿、血小板降低而先后14次住院治疗,长期应用泼尼松10mg~60mg/d,并间断应用环磷酰胺治疗,病情相对平稳。1年前无明显原因出现两胁不适、全身乏力、口苦、纳差、厌食油腻(此时环磷酰胺的用量达26.4g)。曾在当地医院检查:WBC 6.8×109/L、HGB 135g/L、PLT210×109/L、ALT 60.2U/L(正常值0~40 U/L,下同)、AST 65.4U/L(0~40 U/L)、γ-GT 55 U/L(7~32 U/L)、IgG 18.2g/L(8~17 g/L)、IgM 2.6g/L(0.29~3.44 g/L)、IgA 1.8g/L(0.22~4.29g/L) C3 0.69 g/L(0.28~2.1 g/L)、C4 0.11 g/L(0.17~0.48 g/L)、CRP 6.5mg/L(0~8 mg/L)、ESR 21mm/h。PPD试验阴性。B超显示:肝稍大,慢性肝损害。应用甘利欣注射液静点并口服肝泰乐等保肝药物治疗20余天,两胁不适、厌食油腻之象有一定程度改善,而全身乏力、口苦、纳差无改善。于2008年3月9号就诊我院。述自患病以来情绪低落,看什么都不顺心。近一年来体重下降5.6kg,无肝脏疾患及营养不良史,对多种药物过敏(青霉素、链霉素、磺胺类、庆大霉素),无饮酒史。 (三)入院查体 T 37.1℃ P 78次/分 R 21次/分 BP110/75mmHg 发育正常,营养中等,全身皮肤黏膜无黄染、出血点,无肝掌及蜘蛛痣,鼻根部、双颧部可见淡红色充血性红斑,四肢皮肤可见散在色素沉着,周身淋巴结未及肿大,腹部可见三条紫色条纹。心肺(-),腹部平软,右腹部轻度压痛,无反跳痛,肝胁下未触及,脾脏触及不满意。舌质暗红,苔薄黄腻,脉弦缓无力。 (四)辅助检查 血常规:WBC5.8×109/L、HGB 128g/L、PLT 127×109/L;尿常规:PRO(±)、BLD(-);24小时尿蛋白定量0.26g,ESR22mm/h,免疫抗体谱:ANA(+)、ds-DNA(+)、抗Sm(+)、抗SSA(+)、抗SSB(-);肌酶谱:CK 25U/L、LDH 220U/L、CK-MB 21U/L、α-HBDH 210U/L;免疫球蛋白:IgG 14.3g/L、IgM 3.1g/L、IgA 1.46g/L;补体:C3 0.57 g/L、C4 0.12 g/L、CRP 7.29mg/L;肿瘤标志物筛查:CA19-1、CA125、CEA、AFP等均在正常范围;肝功能:AST 75.6 U/L、AST 69.4U/L、γ-GT 65 U/L,余均正常,血糖、血脂、胆红素、肝炎全套、肾功能血清学指标均正常;心电图:大致正常心电图;腹部B超:肝稍大,慢性肝损害。脾肾胰未见异常。 (五)病例特点 1、青年女性,慢性病史,病程长达10年; 2、主要 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为反复性发热、蛋白尿、血小板降低、经血清学证实为系统性红斑狼疮; 3、治疗过程中出现两胁不适、全身乏力、口苦、纳差、厌食油腻,化验室检查AST、AST、γ-GT升高; 4、有长期应用环磷酰胺病史,B超提示慢性肝损害; 5、平素情绪不稳,属气郁体质; 6、过敏体质; (六)诊断与辩证 西医诊断:1、系统性红斑狼疮系 2、药物性肝炎 中医诊断:虚劳(肝郁脾虚、湿热瘀毒内蕴) 二、治疗经过 结合病史和临床表现并四诊合参,此乃病久伤阴、药毒化热、终成阴虚夹湿热之疾,治疗颇感棘手,养阴有助湿之嫌、清热又有伤阴耗液之弊,权衡利弊,果断应用补中祛湿、养阴清热之剂,方选龙胆泻肝汤合一贯煎加减:处方如下: 龙胆草12g 茵 陈10g 泽 泻10g 柴 胡10g 黄 芩10g 郁 金12g 沙 参24g 当 归30g 生 地30g 枸 杞20g 生白术18g 虎 杖15g 玫瑰花15g 二诊:2008年4月16日 服用上方7剂后,全身乏力较前好转,口已不苦,可思食但食后有腹胀感,两胁部仍觉不适,面部偶有洪热感,手足心热,舌质暗红,苔薄黄,脉弦细数。此乃湿去热未清,尽显阴虚火旺之势,随用一贯煎出入,以冀养阴泄热。 当 归30g 生 地45g 赤 芍12g 枸 杞30g 北沙参20g 麦 冬20g 杭白芍18g 黄 柏15g 丹 皮12g 陈 皮9g 佛 手9g 炒白术12 g 三诊:2008年5月1日 服用上方15剂后化验:AST 51U/L、AST 57U/L、γ-GT 55 U/L,免疫球蛋白:IgG、IgM、IgA;补体C3、C4、CRP均在正常范围。自述症状大减,力气一年前相差无几,可闻见饭香味,腹已不胀,偶有右胁部不适。舌质边尖红,苔少,脉弦细数。一派阴虚内热之势,宗前法,调方如下: 当 归30g 生 地45g 赤 芍60g 玫瑰花15g 北沙参30g 麦 冬30g 杭白芍30g 合欢花15g 陈 皮9g 炒白术12g 鸡血藤45g 四诊:2008年5月15日 服用上方14剂后化验:AST 36U/L、AST 25U/L、γ-GT 35U/L,ESR19mm/h免疫球蛋白:IgG、IgM、IgA;补体C3、C4、CRP均在正常范围,腹部B超示肝脾肾胰未见异常。述一周前已无任何不适,舌质淡红,苔薄黄,脉弦。嘱其继用泼尼松7.5mg/d以稳定病情,常服逍遥丸以改善情绪。两个月后其爱人来电表示感谢,告知患者情绪改变了许多,仿佛像变了一个人似的。嘱改泼尼松5mg/d服用半年,半年后来院行骨髓间充质移植术以进一步稳定病情。 按:该例患者属气郁体质之人,加之疾病长达10年之久,不断应用激素和免疫抑制剂治疗,药毒化热是必然趋势。而SLE发病的夙根是“阳常有余,阴不足”。加之女之“以血为体,以肝为用。”、“肝木疏土助其运化之功,脾土营木成其疏泄之用。”肝郁日久,化热伤阴、乘脾犯胃,而终成阴虚夹湿热之疾。故方选“一贯煎”为主方一始而终,意在补肝体,实肝用,然后“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”。一诊,患者湿热较著,宜急则治其标,故配合龙胆泻肝汤清泻肝经湿热;二诊,患者尽显阴虚火旺之势,遂改生地45g、枸杞30g、加黄柏15g,加大“一贯煎”滋阴降火之药味权重,服用10剂后诸症大减,而阴虚内热之象仍存;三诊,患者属气郁体质,宗《内径》“肝苦急,急食甘以缓之,以辛散之”之旨,仍以“一贯煎”为主方,改白芍30g缓肝之急;枸杞60g补肝之体;加用鸡血藤45g和肝之血;玫瑰花15g、合欢花15g解肝之郁。如是7剂后酶降症减、药到病除。 该例治则与选方,粗看似与SLE治疗大法相悖,实乃常法之变,属“同病异治”之案例,正是《内径》所言“必伏其所主,先其所因”也。 PAGE 7 / 7
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