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肝胆胰手术技巧(1).pdf

肝胆胰手术技巧(1)

shuiyun120
2010-05-07 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《肝胆胰手术技巧(1)pdf》,可适用于医药卫生领域

肝胆胰外科手术探讨丁香园版肝门胆管癌根治术作者:zhoucuncai及跟帖战友序对我影响最大的文字:人类总是要不断地有所发现、有所发明、有所创造、有所前进(毛主席语录)。没有超越现状的锐志睿气就没有人类的发展没有创新的强烈意识就没有人类的进步:这是人类攀登日益文明峰巅的自然法则!(《手术创新与意外处理》一书题记)技术对于潜心钻研它的匠人总是不吝其难度与奥秘。(一位收割机手写在墙上的话)相信这些文字会激励我们共同前进!做一些声明:首先欢迎大家阅读我的文章!其次希望大家在阅读时能读全作者的文章真正理解作者想要表达的意思然后再发表自己的看法或提问。对作者的术式有不同看法这是正常的丁香园就是提供了这么一个很好的地方让我们来探讨共同提高。但探讨不是否定别人也不是指责别人更不是讽刺甚至攻击别人而是要尊重别人每个外科医生在选择一种术式时都是由他自己的知识、经验和教训来决定的。比如严重肝外伤的病人有的医生缝合止血有的医生填塞止血你就不能指责后者为什么不缝合止血。同样是填塞有的医生用大的盐水垫填塞有的医生先用可吸收止血纱覆盖然后再用浸泡过石蜡油的绷带填塞你就不能指责前者为什么不用后面一种方法以致病人将来还要再开一刀。“病人的生命同样只有一次”我们是这样想的也是这样做的正是这种“生命第一”的理念才驱使我将自己的经验和教训报道给大家让大家记住我们的经验不犯我们的教训而不是来接受有些人的指责:你这样做对得起病人吗?你这样做不是在拿人做试验吗?如果丁香园里总是出现这样的声音请问还有谁愿意将自己的教训告诉大家呢?一个勤于总结和思考的医生一生会有很多收获丁香园就是提供了一个让我们共同分享收获的地方。谢谢!!!目录肝门部胆管癌根治术未能切除肝门部胆管癌的引流方法阻黄病人联合肝动脉切除可怕吗?胆囊癌根治术门静脉矢状部的解剖第肝门的解剖经前路右半肝切除规则性中肝切除术Caroli病癌变侵犯胃壁形成内瘘左半肝切除肝胰十二指肠切除术我对胰十二指肠切除术的一些认识我对漏/瘘的一些认识例肝脏手术所致胆漏例肝脏手术所致胆漏例肝脏手术所致胆漏加深对中胰区解剖的认识肝肠吻合肝脏外伤所致胆漏胰管结石胆囊切除术完全彻底地认识胆囊三角(Calot三角):胆囊三角里都有什么?胆囊有没有系膜?肝门部胆管癌联合右半肝全尾叶切除胰十二指肠切除联合门静脉切除术经前路脾切除术肝圆韧带修补胆管阅读图片及文字是很辛苦的要边看边思考还需向深处思考遇到疑问还要查阅别的资料但无论如何一定要钻进去只有这样收获才会更大。另外我们将尽量提供更为清晰的照片(最近发现术中右手再戴上一只无菌手套右手拿相机拍照左手帮助暴露拍好之后脱去该手套可继续手术不需更衣这样拍摄更为方便拍摄的照片更加清楚更符合自己的要求)尽量将文字叙述得通俗易懂尽量纠正其中的错别字。有些照片是边拍边做的带有血迹另外图像上传之后清晰度有所下降敬请谅解。对已经上传的照片我们将逐渐完善文字资料。以后工作中如有新的相关内容(包括手术照片及体会)我们将及时加进去。欢迎广大网友批评指正!肝门部胆管癌根治术患者男性岁因“黄疸一月”住院。向下游离十二指肠球部在胰腺表面显露胃十二指肠动脉。中指所压为十二指肠球部可从胰头上掀下此处游离时有些人较易出血可先引线结扎再切断。在胰腺上缘切断胃十二指肠动脉这样便于将肝动脉牵起清扫。在门静脉(箭)右侧掏出胆总管予以切断这样便于向上掀起胆管进行清扫。胃十二指肠动脉及胆总管是在胰腺上缘切断的这里是我们清扫范围的下限清扫的上限就是肝门顶端清扫的左侧界限是肝总动脉根部。在胰腺上缘切断胆总管时一定要确定肿瘤能够切除如果断了胆总管向上清扫到肿瘤发现不能切除那将较为被动。但是如果不切断胆总管一开始就在肝门部解剖胆管及肿瘤的后方判断是否侵犯门静脉并不是一件轻松的事。因此术前仔细分析影像学资料必要时亲自带病人到彩超室了解PV及HA受侵的情况就显得尤为重要。胃十二指肠动脉及胆总管向上沿门静脉清扫。门静脉前侧几无属支两侧有少量属支较粗的有汇入门静脉右侧的胰十二指肠上静脉。全层剥下胆囊清扫右肝门(箭)。胆囊应全层剥下如为胆囊癌则需将胆囊床处的肝脏楔形切除。胆囊向下牵拉后可清楚显露右肝门便于清扫。血管钳下面为胆囊床有一处黑斑为电刀烧焦所致结合后面肝切除后的照片发现胆囊床已被切除一半有的网友认为左半肝切除不够实际上已经够了。必须强调:左半肝切除的范围因所患疾病的不同而有所不同并非千篇一律此点我们后面已经阐述。随着临床实践的增加术者自然就会发现囿于形式的教条主义是没有意义的。在右肝门清扫出右肝动脉(蓝箭)肝总管(绿箭)掀向前侧。在右肝门处一般动脉居中右肝管在前门脉右支在后切开右肝管一般不致损伤右肝动脉这一点与左肝门不同沿肝总管向左肝管切开常常会碰到左肝动脉。注意此处的解剖关系对施行右半肝规则性切除(肝外处理右肝门)很有帮助。切除右肝管前侧部分肝组织深入右肝门悬吊右肝管以备切断(注意右肝管有根牵引线)。很遗憾这张照片没拍清楚而且拉钩向右侧退了之后的几张照片也不清楚不然可很好地显示右肝门。右肝门在肝外是很短的右肝管仅~cm左右(门脉右支、右肝动脉较长)去除覆盖在右肝门前侧的肝组织向肝内分离可增加右肝门的显露。行右半肝切除时为避免损伤左肝门常需如此操作以策安全。向肝十二指肠韧带左侧部清扫。只要找好间隙门静脉清扫是较为容易的将其悬吊更利于清扫一次我们未曾悬吊以致将门静脉后壁剪了一个直径约cm的小洞出血汹涌用手指捏住出血处远近侧各夹一只无损伤血管夹(哈叭狗)然后将其修补。因此手术室备有血管器械是很重要的。悬吊肝总动脉准备清扫。如果不断胃十二指肠动脉要想牵起HA自如地清扫并不容易这就是断胃十二指肠动脉的原因。清扫肝动脉需要足够耐心越向肝门靠近肝动脉分支越细此时更需要耐心。损伤肝动脉有时是十分可怕的以后我们将附上切断肝动脉后造成可怕后果的教训。清扫出三支肝动脉及门静脉左右支。清扫至门静脉分叉及其左右支时一定要注意肿瘤是否侵犯之术前一定要仔细读片了解肿瘤是否侵犯PV。如侵犯一侧可考虑联合该侧半肝切除如严重侵犯则只能姑息手术。联合左半肝切除后右肝管前侧可再切除部分肝组织以进一步深入右肝门可见门静脉左支断端(箭)。从病人左侧拍摄。术中断右肝管时估计断端距肿瘤约有mm但切下来之后尤其再浸入福尔马林右肝管将明显回缩故在最后行胆肠吻合时宜将保留侧的右肝管剪下一小圈送病理检查以便了解切断有无肿瘤残留。遗憾的是我们没有这样做。该病人正好在右肝管分叉处切断右肝管有三支将其分隔切开成形。无损伤血管镊、精细解剖剪对清扫很重要。该病人出血ml主要在切肝时。不同疾病的左半肝切除有不同的要求:肝癌:强调距肿瘤一定距离切除即切肝要够一般认为距离cm就达到根治性切除(也有书上讲cm或是cm)对胆道切除的要求不高。肝内胆管结石:切除纤维化的肝叶强调肝叶切除后残留胆管的处理(无残石无肿瘤纠正狭窄等)。肝门部胆管癌侵犯左肝管:强调清扫、右肝管切端无瘤。为保证切除的彻底性以及由于左肝管、左门脉切除所致尾状叶左叶无血液供应及胆汁不能回流故需联合尾状叶左叶切除(该病人已切)不强调肝组织要多切多少。以上只是作者愚见欢迎评论!!!Iwrote:手术总体上不错尤其是血管周围组织的清扫。另一方面就如上面提到的:尾状叶未切除、段切除不充分还有右肝管牵引线太粗。诚然外科医生应该不断地追求完美但也要考虑到手术时间在完美与时间方面要找到一个平衡点不能因为一味地追求完美而无限延长手术时间也不能因为追求速度而将手术做得粗糙不堪。肝门部胆管癌联合肝叶切除术我们的手术时间平均在小时左右最长的达小时。精细的解剖、轻柔的操作、较少的出血手术时间就是再延长、个小时也不会给病人增加多少创伤。就拿肝门部胆管癌的手术来说清扫肝十二指肠韧带下半部时并不困难花时间相对较少但清扫肝门区时花时则较多如果肝门区不作清扫只是将胆管一断与空肠做吻合那要节省很多时间。断胆管时如果贴着肿瘤断既省事吻合又好做可节省很多时间但如果你想尽量距肿瘤较远断胆管你就不得不向肝内分离且吻合又难做自然就要花很多的时间。实际上大多数外科医生在天资方面并没有多大的区别如果说他的手术做得如何多快多快那他一定是偷工减料了或者说根本就达不到那个水平。再比如我写这段文字为了让大家读上去顺口肯定要多花一些时间如果说只是写出来而不管病句、错别字那当然就节省时间了。如果你想将左半肝沿着肝中静脉直至第二肝门处断下如果你想将尾状叶从下腔静脉上剥得干干净净对我来说手术时间起码要延长小时出血将增加ml左右。问题是这样做对肝门部胆管癌值得吗?如果不值得那为什么要这样做呢?因此做任何事情都不能教条。例:肝门部胆管癌联合左半肝切除术(包括尾状叶)肝门部胆管癌主要侵犯邻近的肝组织因此联合左半肝切除时不强求一定要切到肝中静脉联合尾状叶切除不强求将尾状叶从下腔静脉上干干净净地剥下来。深入肝内断右肝管要花时间吧?!将三支胆管成形要花时间吧?!做吻合很困难要花时间吧?!术中的风险、术后胆瘘的风险要比偷工减料大得多吧?!你是想做一个追求完美、勇于承担风险的外科医生呢?还是想做一个偷工减料、哗众取宠的外科医生呢?据说日本的外科医生做胃癌根治时能将剥下的小网膜囊灌水立起来手术时间在小时左右不知国内有没有这样的高手。例:标本例:肝门部胆管癌联合左半肝切除术(包括尾状叶)肿瘤明显侵犯肝动脉故联合肝动脉切除门静脉左支发白以为侵犯但病理报告为炎性增厚。切除肝固有动脉可怕吗?请关注本贴后面的资料。镊子所夹为右肝管因怀疑PV左支受侵故用下腔静脉阻断钳钳夹PV主干及右支然后缝合PV左支切断端而不是结扎、切断PV左支。例:标本。例:标本。PV壁明显增厚以为是肿瘤侵犯但病理报告为炎性增厚。例:蓝线为PV右前支黄线为PV右后支。例:骨骼化清扫。我们常用手套剪成的橡皮筋牵拉血管(在橡皮筋上结扎一号丝线延长便于牵拉)有弹性十分安全。联合右半肝切除。结扎PV右支后在中间剪断肝侧结扎线滑脱大量出血一下子达ml开始未止以为近肝侧血液流出后会很快停止哪知出血仍然汹涌肝右静脉倒流的血液也不至如此之多、如此之快呀?不得其解。该病人术后肝功能不全大量腹水、黄疸加重、胆瘘幸亏年轻(多岁)才未致严重灾难。蓝箭:PV右支结扎端黄箭:成形的左肝管。胆肠端侧吻合以前我们用丝线现在全用可吸收排线。丝线缝合胆管我们自己就遇到好多教训以后可一一告诉大家。此人针距太小缝线过密不必如此。桥袢上常规放置减压管伸入肝内胆管目的是为了减压吻合口内而不是为了支撑胆管。如为肝内胆管结石行胆肠吻合我们在桥袢放置较粗的乳胶管(黄色常用T管修剪而成)或硅胶管(白色)便于术后拔除减压管后胆管镜取石。例:右侧胆管断端有个开口(蓝圈标出其中个)。照片太红并非出血或渗血。左侧胆管断端有个开口(黄圈标出)行成形处理。数码相机拍摄术中照片有时明显失真不知有何克服之法???骨髂化清扫后照片黄圈为成形左肝管。狭小的空间内做个胆肠吻合口(蓝箭示)且成形的右肝管、右肝管形状很不规则因此吻合十分困难需要足够的耐心。cwvsvy总结

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