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乳腺癌改良根治术的手术技巧.pdf

乳腺癌改良根治术的手术技巧

shuiyun120
2010-05-07 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《乳腺癌改良根治术的手术技巧pdf》,可适用于医药卫生领域

外科理论与实践年第卷第期窑专家论坛窑乳腺癌改良根治术的手术技巧曹旭晨渊天津医科大学肿瘤医院乳腺中心袁天津冤关键词院乳腺肿瘤曰乳房切除术袁改良根治性曰方法中图分类号院R文献识别码院A文章编号院鄄渊冤鄄鄄随着对乳腺癌研究的深入袁认为乳腺癌是全身疾病已成共识遥手术治疗趋势也从过去野可耐受的最大治疗冶到目前野有效的最小治疗冶袁局部治疗日趋人性化袁目前已进展到保乳及探讨保腋窝阶段遥但在我国袁保乳手术仅占豫左右袁保腋窝也仅限于个别医院进行袁而改良根治术在各种术式中所占比例仍最多遥因此袁改良根治术的手术技巧仍是临床外科医师应重点掌握的遥近年在化疗方法不断改进的背景下袁一些医师轻视外科技术袁依赖化疗保驾袁故临床上因外科技术不到位袁而致复发情况时有出现遥乳腺癌的治疗包括局部和全身控制两个方面袁缺一不可袁恰如人之两手袁不可野一手软袁一手硬冶遥改良根治术又称仿根治术袁有Patey手术渊保留胸大肌尧切除胸小肌冤和Auchincloss手术渊同时保留胸大尧小肌冤之分袁也称改良根治术域式和玉式遥二者对腋窝淋巴结清扫基本上可达到与Halsted根治术相同的效果遥比较而言袁改良根治术域式手术暴露清晰袁较玉式易于清扫高位的淋巴结袁但增加了手术创伤袁并有增加术后并发症的可能遥改良根治术适应证较广泛袁适用于临床玉尧域期及芋期浸润性乳腺癌遥当然袁现在对临床玉期尧部分域期病例袁主要考虑行保乳手术遥对于保乳手术以外的病例袁我们更多采用Auchincloss手术遥目前关于腋淋巴结清扫的临床意义与改良根治术刚出现时相比有明显变化袁现认为腋淋巴结清扫主要目的是腋窝分期袁即了解预后袁故手术清扫程度各地略有不同遥本文不涉及手术方式的选择和临床意义的问题袁仅谈改良根治术的标准操作问题遥手术切口的设计乳腺癌改良根治术的手术切口设计因人而异袁与肿瘤大小和位置相关袁也受原活检切口位置的影响遥一般取横行尧纵行或斜行切口袁即Halsted切口尧Meyer切口或Stewart横行切口袁我们多采用改良的Stewart横行梭形切口遥其优点为院淤因胸壁的血管神经多沿肋间横向走行袁所以横行切口不易切断皮肤细小血管神经袁切口上尧下方皮瓣的血运由于有完整的血管网袁有利于皮瓣的存活与感觉曰于横行切口并不影响手术暴露曰盂乳房多为下垂型袁横行切口利于切除乳房多余的下垂皮肤袁避免了纵行切口切除乳房后袁两侧皮瓣多余皮肤形成野猫耳冶而使皮瓣贴附欠佳曰榆外观好袁瘢痕隐蔽袁愈合后为一横线曰虞对肩关节影响小袁缝合时张力小袁穿着低领衣服时切口不外露遥如精心设计袁以上的手术切口可取横行遥具体皮瓣设计我们采用野平行四边形法冶或称S型切口袁即取两个基本平行于横向切口的长边袁两端弧形处理袁两端切口终点在两侧游离边界的中间处渊见图冤遥这样袁两面皮瓣宽度一致尧皮缘长度一致尧皮肤张力相当可使皮瓣贴附好袁易于缝合袁外观更佳遥需注意的是袁乳房内侧较平坦袁皮肤的切除范围要小曰皮肤切口向内不宜超过正中线曰外侧切口达到腋前线附近即可袁切忌达到腋窝袁以避免瘢痕挛缩造成问题曰此外袁腋下出汗和上臂内侧与胸壁摩擦也可影响腋下切口愈合袁腋下皱襞破坏也影响外观遥皮瓣上尧下皮缘应平缓地对合袁即可避免切口外端的野猫耳冶现象遥图野平行四边形法冶渊S型切口冤图示窑窑JSurgConceptsPract,Vol,No皮瓣的游离采用Haagersen提倡的薄皮瓣袁在皮肤与浅筋膜层间进行分离遥各地采用方法有所不同袁有非直视下直接手术刀刺皮的袁有直视下电刀分离皮瓣的袁还有直视下直接手术刀游离的遥直接手术刀分离皮瓣可先皮下注入带肾上腺素的生理盐水袁以减少刺皮时的出血遥笔者近年不注入带肾上腺素的生理盐水袁而直接刺皮袁效果不错遥由于刺皮间隙选择适当袁皮瓣厚度均匀袁游离时间短袁有时仅用耀min袁出血并不多袁值得一试遥电刀分离皮瓣虽时间需要长一些袁但出血可减少许多遥需要注意的是手术刀在刺皮时要平行于皮瓣袁平滑运行袁避免出现高低不平尧厚度不一的皮瓣袁助手则注意展平皮瓣袁不要松弛遥理想的皮瓣薄厚程度是术后不会引起坏死袁而皮下又无癌细胞残留遥皮瓣游离的范围院向内至胸骨缘袁外达背阔肌前缘袁上到锁骨下袁下达肋弓处腹直肌上端遥肿瘤附近的皮瓣厚度以薄为宜袁距皮肤切开线耀cm之后可保留少许脂肪袁保持皮瓣为斜形袁使皮肤上的脂肪从切口缘向外依次增厚袁以使切口的内侧部与健侧相比差别不明显袁达到美观效果遥乳腺的切除皮瓣游离完成后袁乳腺连同胸大肌筋膜一并从胸大肌上切除袁切除的乳腺向外方向翻转袁充分显露胸大肌表面遥现存有争议的问题是袁是否需要保留胸大肌筋膜钥我们认为对于浸润性癌还是要切除胸大肌筋膜袁而对于病灶范围广泛的非浸润性癌则不必切除胸大肌筋膜遥在此阶段操作需注意的问题是袁可稍用力牵拉乳腺组织袁使筋膜有张力袁便于切除遥手术接近胸骨侧时袁注意胸廓内动脉的穿支袁对其可予分离结扎如不小心损伤袁动脉断端收缩于肌肉中袁将导致止血困难遥近十年袁我们直接电凝切断这些血管袁并未出现出血等问题遥另外袁在解剖胸肌外缘时避免损伤胸大肌外侧的下胸肌神经和血管袁在下方不要损伤腹直肌前鞘和腹外斜肌遥腋窝筋膜在手术中的意义构成腋窝的筋膜分为浅尧深两部分遥浅层筋膜包括胸大肌筋膜袁其在胸大肌外侧缘向内后方反折覆盖腋窝底部袁进而与棘上肌筋膜尧棘下肌筋膜尧小圆肌筋膜尧大圆肌筋膜和背阔肌背侧筋膜在腋窝底连接为浅层腋筋膜遥而锁骨下肌筋膜尧胸小肌筋膜尧肩胛下肌筋膜在腋窝底连接为深层腋筋膜遥腋窝的筋膜将腋窝分为几个间隔袁应熟悉这些间隔的范围和连接袁清扫淋巴结时袁选择筋膜作为分离进刀的间隙袁这样才可更快速地分离遥避免触及肥胖病人过多的脂肪袁其中有无数毛细血管袁常可出现持续渗血袁影响操作遥尽力正确选择自然间隙袁不切入脂肪组织袁这样可避免过多出血袁保证术野清晰袁更不用担心损伤重要器官或组织遥与腋下清扫相关问题理论上讲袁腋下清扫应逆淋巴引流方向袁但在实际手术时很难从最高位做起袁尤其对所有病人均应尽可能保留胸肌神经和肋间臂神经袁因此保留胸大尧小肌的改良根治术的高位清扫需要很高的技巧袁受暴露的限制而手法操作困难遥Auchincloss渊改良根治术玉式冤手术时袁先进行胸大尧小肌之间淋巴结清扫袁将胸大肌外缘向上拉起袁用电刀逐步向内侧分离袁使胸大肌与胸小肌分离袁注意保护在胸大肌外缘走行的下胸肌神经及其伴行血管遥清除胸大尧小肌之间的脂肪及淋巴组织袁此处注意保护胸肩峰动脉的胸肌支及胸前外侧神经即胸前神经遥腋淋巴结清扫时袁应用拉钩向内上方牵拉胸大肌和胸小肌袁即可显露锁骨下区的锁胸筋膜袁切开此筋膜袁即可显露出腋静脉遥由腋脉管开始解剖袁见有腋鞘将腋动脉尧腋静脉和臂丛神经包绕遥小心提起腋静脉鞘袁用电刀切开后袁仔细解剖腋静脉袁解部分离全部腋下脂肪组织及淋巴组织袁并从胸壁上分离遥再将腋静脉下方的腋动尧静脉各分支一一分出尧钳夹尧切断袁细线结扎袁然后经胸小肌后方向深部继续解剖分离袁直至腋顶遥清除腋顶淋巴结和脂肪组织后袁沿侧胸壁向下即可见到与胸外侧血管伴行的胸长神经和与肩胛下血管伴行的胸背神经袁在解部分离过程中应注意避免损伤遥Patey渊改良根治术域式冤手术由于切除了胸小肌袁术野暴露好袁易于操作遥手术步骤基本与改良根治玉式相同遥不同的是袁将乳腺与胸大肌解部分离后袁切断胸大肌的第尧尧肋附着点袁然后将胸大肌向上翻起袁保护胸大肌深面走行的胸前神经及其伴行血管袁用电刀将胸大肌深面的脂肪和淋巴组织窑窑外科理论与实践年第卷第期清除遥解部分离腋静脉方法同前袁至胸小肌外缘时袁将胸小肌在肩胛骨喙突部的附着点处切断遥将胸小肌向下翻袁充分暴露腋下术野袁清除腋静脉周围脂肪组织及淋巴结遥最后将胸大肌及其附着点间断缝合遥有人认为不分开胸小肌袁暴露不好袁难以清扫第三水平袁而实际上只要拉钩方向力度合适袁是完全能够暴露至腋尖的遥如仍觉困难袁手术时可使患侧上肢保留可以屈曲肘关节的野活冶体位即可遥腋窝清扫时应注意的是袁行全腋窝清扫一定要彻底袁向内侧清扫到腋尖袁也就是到半月韧带遥我们的病例中袁腋尖转移并不少见袁腋尖组织要单独送病理遥向后一定要清扫到深筋膜腔的后壁袁此处以肩胛下脉管系统为界袁分为野内三角冶和野外三角冶袁要分别清理遥我们常见在外三角部位腋窝淋巴结存在和复发曰向外要彻底清扫外侧组淋巴结遥野内三角冶和野外三角冶的清扫并不难袁从腋静脉下找到深筋膜袁在肌肉表面袁提起此深筋膜向下清扫就很容易袁但不应超出筋膜腔范围袁以减少上臂水肿的机会遥血管神经的解剖和保留一尧动脉根据与胸小肌的位置关系可将腋动脉分段袁胸小肌的内侧尧背侧和外侧袁相当于淋巴结分组的个水平遥在胸小肌的内侧仅发出一支胸最上动脉曰胸小肌的背侧发出胸肩峰动脉和胸外侧动脉两支袁胸肩峰动脉的胸肌支穿过胸大肌进入乳腺袁在行保留胸大肌切除胸小肌的改良根治术时袁不应结扎切断此动脉曰胸小肌的外侧发出肩胛下动脉袁其在肩胛下肌下缘处发出袁走向后下方袁发出旋肩胛动脉后下行袁即称胸背动脉袁营养背阔肌和前锯肌遥腋动脉的分支在乳腺手术中是重要的解剖标志袁熟悉掌握其走行袁便于手术中的保护遥二尧静脉主要是腋静脉血管的变异袁有下面几种情况院肱静脉和贵要静脉汇合点高袁手术时可见到两条粗细相等的静脉曰头静脉注入腋静脉时夹角小袁则亦可见到粗细相等的或条静脉曰腋静脉在腋动脉后方曰腋动尧静脉相互缠绕曰肩胛下静脉位置较浅遥手术时应仔细辨认袁避免损伤血管遥三尧神经乳腺癌手术时袁在术野中可见到上中下胸肌神经尧胸长神经尧胸背神经和肋间臂神经遥以往手术时更多注意淋巴清扫的彻底袁而忽视对胸肌神经的保护袁以至虽然保留了胸肌袁但术后胸肌萎缩袁失去了应有的意义遥上胸肌神经损伤造成胸大肌内上部分萎缩袁中胸肌神经损伤造成胸大肌中间部分萎缩袁下胸肌神经损伤造成胸大肌外下部分萎缩遥上尧中尧下胸肌神经都应该保护遥保留肋间臂神经的问题过去曾被忽视袁认为保留该神经不利于腋下清扫袁可增加乳腺癌局部复发或转移的危险遥因此袁不保留此神经的病人常常术后感觉患侧上臂及腋后部皮肤有疼痛尧麻木尧烧灼感等不适症状遥这种难以用药物及其他方法控制的感觉异常已成为病人长期不能摆脱恶性肿瘤阴影的主要因素之一袁对肿瘤病人心理及生活质量的影响巨大遥在乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经可有效地防止术后上臂内侧皮肤感觉障碍袁能明显改善病人术后生活质量袁且手术时间不长尧难度不大袁并不增加复发率袁应作为一种常规方法施行遥保留肋间臂神经操作时袁寻找该神经可有种方法院经腋静脉下方途径渊中间途径冤曰经其起始部途径渊顺行途径冤曰经背阔肌途径渊逆行途径冤遥笔者取中间途径袁在找到腋静脉后向下清除腋下组织袁在距腋静脉下缘cm处常可看到横行的琴弦样条索状物遥如看不到袁可向外牵拉已切下的乳腺标本袁则多可看到绷起的条索状物袁即为肋间臂神经袁可顺行解剖之袁最快耀min即可完成解剖遥如淋巴结肿大与之粘连紧密无法分离时袁为保证清扫彻底性袁应放弃保留曰如遇单干分支或多干型者无法全部保留袁应尽量保留其中一支渊最好是上支冤遥手术时手法尽量轻柔袁避免粗暴牵拉造成神经损伤遥手术刀的不同特点与应用普通型手术刀与电凝手术刀各有优点遥普通型手术刀刀刃锐利尧切开创面整齐袁手术经验丰富者可显露神经血管遥电刀操作时不易掌握深浅袁易损伤创面和组织袁但野威利冶类型的电刀袁输出功率稳定袁以刀尖在欲切割的组织表面野划过冶袁切忌明显地接触到组织袁达到与普通型手术刀相同的准确切割效果遥在术野狭小的高位区袁若要确切尧干净地清除淋巴结袁需要清楚的解剖知识和熟练的外科技术袁此时便显示电刀优势遥如以手术刀或手术剪解剖袁易损伤软组织中细小血管而形成局部渗血袁需要用窑窑JSurgConceptsPract,Vol,No钳子或镊子夹住出血处袁电凝止血袁但下一步切割后又出血袁往往重复上述步骤袁无法继续前行遥而应用电刀袁操作一如既往袁当然就电刀的使用来说袁个人的手感和娴熟的技术需要训练尧积累和悟性遥电刀操作确实较运用普通型手术刀时有困难和风险袁尤其在应用质量较差尧输出功率不稳定的电刀袁掌握起来尤需小心遥但只要用心体会袁熟练应用电刀是应该可以做到的遥手术操作技巧手术操作技巧可分为两部分袁一部分为纯手术技巧袁如各种器械的使用袁具体操作时的手感和手法遥肿瘤手术讲究的是锐性分离袁当刀刃在组织上划过时如下面有神经尧血管袁手术医师应有所感觉袁此时应将刀向上轻微提起袁避免切到神经尧血管曰左手运用镊子抓持组织时袁其部位和多少也是一重要技巧袁抓持部位得当袁便于右手的切割袁抓持过多可能混有神经尧血管遥另一部分为相对技术袁或可称之为意识袁如解剖标志的寻找遥外科手术的顺利与否关键在于此遥同理袁在乳腺癌手术中袁关键在于迅速找到那些解剖标志如胸大肌缘尧胸小肌缘尧背阔肌缘尧腋静脉和肩胛下脉管等遥特别是在行保乳手术时袁从很小的腋下切口进入袁欲行腋窝淋巴结清扫时寻找到上面的胸大肌缘尧胸小肌缘袁下面的背阔肌缘袁找到这些解剖标志袁进行腋窝淋巴结清扫就容易多了遥上述改良根治术的手术体会仅为一家之言袁仅供参考遥各地各人袁自有心得袁不必求得统一遥只要不违背肿瘤治疗原则和能够提高手术效率即可遥随着乳腺癌治疗专业化程度提高和治疗标准规范化袁对乳腺外科医师提出了更高的要求遥以往乳腺外科是外科的亚专业袁而今传统模式已改变袁出现了许多专业乳腺外科曰且近年乳腺外科与整形外科的界限已消除袁需要交叉学习专业技术知识遥乳腺癌保留皮肤尧乳房的根治术和保留乳房的整形术代表了乳腺外科的两个新的重要手术技能袁乳腺外科正处在变化的开始阶段袁乳腺外科医师必须谋划新策略尧开展新技术尧寻求新联合袁以适应不断扩展的专业领域的需要遥渊收稿日期院鄄鄄冤渊本文编辑院王晔鸣冤我国门静脉高压症外科经历了五十年的历程袁门静脉高压症的研究与治疗达到相当的水平袁基础研究逐步深入袁临床研究广泛开展袁治疗手段丰富多彩遥为了进一步交流我国门静脉高压症外科研究成果及发展的前景袁在成功地举办了十届全国门静脉高压症学术会议之后袁中华医学会外科学分会门静脉高压症学组和中华普通外科杂志将于年月在广东省东莞市召开第十一届全国门静脉高压症学术会议遥大会特邀国内门静脉高压症外科领域的著名专家做专题报告袁同时对有关领域的研究热点和难点进行广泛的讨论遥本次会议将围绕门静脉高压症的综合治疗包括内镜及介入治疗尧药物治疗与终末期肝硬化门静脉高压症的肝移植治疗尧手术后复发出血的再次手术治疗策略等议题进行深入研讨遥会义征文内容包括院渊冤肝移植在治疗门静脉高压症中的地位和实施经验曰渊冤肝功能状况尧肝脏血流动力学特点对手术方式选择的影响曰渊冤手术尧非手术及介入治疗与远期生存和复发出血的关系曰渊冤门静脉高压症上消化道出血综合治疗的新进展曰渊冤合并肝硬化门静脉高压症的消化道其他外科疾患手术治疗时机尧术式选择与预后评价曰渊冤断流术后门静脉系统血栓形成与门静脉高压性胃症的防治袁断流手术的规范化探讨曰渊冤腹腔镜技术在肝硬化门静脉高压症外科治疗中的应用经验曰渊冤门静脉高压症内镜治疗与出血的预防曰渊冤肝脏功能与门静脉高压症上消化道出血关系的探讨曰渊冤肝硬化门静脉高压症治疗指南渊会议上将形成治疗指南草案冤曰渊冤门静脉高压症的免疫功能损害袁特殊感染问题与营养支持曰渊冤门静脉高压症的实验研究袁肝硬化的逆转研究等遥请将未公开发表的论文全文及字以内论文摘要渊未投摘要者恕不能收入汇编冤加盖公章寄至北京西城区阜内大街号袁中华普通外科杂志编辑部王黛编辑收袁并在信封左下角注明野门静脉高压症会议冶字样曰同时请将电子稿发送至wangdaisohucom袁注明主题为野门静脉高压症会议冶遥联系电话院袁传真院袁截稿日期院年月日渊以邮戳为准冤遥大会论文将择优在中华普通外科杂志上发表遥参加会议的代表将获得中华医学会I类医学继续教育学分遥第十一届全国门静脉高压症学术会议征文通知窑简讯窑窑窑

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