范建高教授解读新非酒精性脂肪肝诊疗指南
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗(IR)和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（ALD）相似，但患者无过量饮酒史。NAFLD是21世纪全球重要的公共健康问题之一，亦是我国愈来愈重要的慢性肝病问题。为进一步规范NAFLD的诊断和治疗，中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家，在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上，按照循证医学的原则，对2006年制订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》进行了更新，新版指南于今年3月正式公布。本报记者就指南中医师关心的问题采访了指南修订的主要发起专家范建高教授。 问题一：新版指南参考文献中补充了不少近几年发表的文章，读者想知道，在NAFLD哪些方面又增加了新证据？
范教授：新版指南在流行病学、临床诊断、预后转归方面都增加了新证据。
首先，不再把NAFLD看作一个独立的疾病，它与酒精性肝病或病毒性肝病常合并存在，对这些肝病的诊断和转归是临床医师关注的热点，因此在流行病学方面增加了病毒性肝炎合并脂肪肝的内容。
其次 ，在诊断方面，主要关注脂肪肝合并其他肝病，特别是合并病毒性肝炎的鉴别诊断。病情评估也需要同时考虑代谢紊乱和肝脏损伤这两个因素，不能仅看到肝脏疾病或代谢紊乱，而要综合兼顾，强调对脂肪肝患者进行代谢紊乱的全面检查。
最后，在自然转归方面，认为脂肪肝已经不是代谢综合征的结果，而是与代谢综合征的发生、发展互为因果。对一些确诊之初体重、腰围、血脂、血糖、血压都正常的脂肪肝患者，以前认为只要转氨酶和肝活检正常就不要紧，现在认为虽然这些患者发生肝炎、肝硬化的可能性小，但脂肪肝对代谢紊乱的促进因素仍不容忽视。
问题二：在NAFLD临床诊断第一条中提到“无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140 g/周（女性<70 g/周）”，请您再给临床医师讲一下在问诊患者时，这一数值该如何与饮酒量和饮酒度数换算？
范教授：对于脂肪肝患者，临床医师一定要注意询问饮酒史，这对于病因诊断、疾病转归至关重要。 如果患者饮酒，还要询问饮酒年限、最近半年饮酒习惯有无变化，计算最近半年的饮酒量等。酒精量=酒的度数×饮酒量（ml）×酒的比重。
问题三：改变生活方式的处方往往是说起来容易，做起来难。如果能像药物处方一样，每日几次，每次几片，规定得具体些，是不是好操作一些？例如新版指南治疗中推荐，中等程度的热量限制，肥胖成人每日热量摄入须减少2092~4184 KJ（500~1000千卡），中等量有氧运动，每周4次以上，累计锻炼时间至少150 分钟，您能否用更形象些的例子对这个推荐进行说明，比如肥胖成人每日减少500～1000千卡，相当于什么？中等量有氧运动包括哪些？
范教授：成人每日热量摄取减少500～1000千卡，意味着减少2～3成热量摄入，吃7～8成饱。在总量控制的基础上，再强调结构调整，饮食粗细搭配，少喝含糖饮料，多喝白开水，牛奶豆浆可做早饭。水果不是多多益善，而是适可而止，建议多吃新鲜蔬菜来补充水分、维生素、矿物质。
关于有氧运动，每天大步快走3公里，一周15公里，以10分钟一公里算，即为150分钟。建议肥胖患者每周走20公里。
建议临床医师要意识到饮食、运动对患者治疗、转归的影响，掌握简单的饮食、运动疗法，能对患者进行有针对性的指导，效果不好的情况下，再找营养科和运动康复科医师进行专业咨询。
问题四：关于NAFLD的药物治疗推荐，本次指南的基调是什么？与前一版指南相比，用药适应证是有所放宽，还是缩窄了?
范教授：对于NAFLD，以前过分强调改变生活方式的重要性，认为单靠药物，而不改变生活方式很难取得好的疗效，以致于许多临床医师和患者都认为患了脂肪肝不需要用药。
最近的研究认为，单纯改变生活方式很难有效持久减肥或延缓糖尿病发生，很难减少动脉粥样硬化相关并发症的发生，药物治疗还是需要的。正确的方法是，在改变生活方式的基础上用药，效果会增加。正确降糖、降压是需要的。
以前还顾虑降糖、降脂药物的安全性。临床实践证实，降糖、降脂药物防治脂肪肝的肝脏损伤、降低肝酶的效果可能不一定很好，但其安全性是可以肯定的。
但是患者毕竟有肝脏损伤，因此新指南认为还是要用保肝药物作为基础治疗和病因治疗的补充，其可以延缓肝硬化的发生，对终末期器官损害也可能起到预防作用。
总之，本次指南的基调更加贴近临床，用药指征有所放宽，主要是对基础治疗用药的安全性顾虑有所减少，而对保肝抗炎药物治疗重要性的认识有所提高。
问题五：2006年指南也有检测方面的内容，那么新指南在有关监测随访方面，有些什么变化？
范教授：2006年的指南有检测方面的内容，但是没有强调随访。
新指南明确提示，对于脂肪肝患者，糖尿病、代谢紊乱的高危人群，应该加强随访，每半年左右监测血脂、血糖、血压，随访体重、腰围，可以减缓疾病的发生和发展。
指南还推荐NAFLD患者每年接受包括肝脏、胆囊和脾脏在内的上腹部超声检查。建议根据患者实际情况并参照有关诊疗指南，筛查恶性肿瘤、代谢综合征相关终末期器官病变以及肝硬化并发症（如肝癌、食管-胃静脉曲张）。
随访监测方面，一方面针对医师，一方面针对患者，希望通过健康宣教，加强患者自我监督，设置能让患者针对自己的饮食、运动、体重、腰围以及与生活质量相关观察指标进行自我记录的图表。
此外，要注重医患交流，完善个体化的饮食和锻炼
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■小结
需要强调的是，本指南只是帮助医师对NAFLD的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD诊疗中的所有问题。当临床医师针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制订合理的诊疗方案。由于NAFLD研究进展迅速，本指南仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。
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