脊柱和骨盆骨折

null第六十六章 脊柱和骨盆骨折第六十六章 脊柱和骨盆骨折附属医院骨科第一节 脊柱骨折和脊髓损伤第一节 脊柱骨折和脊髓损伤一、解剖要点 　　脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联结而成。计颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。null 各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自 枕骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎管内通过，并从每一节段发出一对脊神经通过相应的椎间孔。 脊髓节段平面与椎骨平面在颈节应该 是椎骨数加1，中胸节为椎骨数加2，下胸节为椎骨数加3，整个腰髓位于胸椎10～ 12之间，骶髓位于胸椎12和腰1之间，第 二腰椎平面以下是马尾神经。 nullnull胸椎null腰椎null颈椎null寰椎null枢椎null二、损伤类型及病理 （一）脊柱骨折分类 1.根据受伤时暴力作用的方向分为：①屈 曲型。②伸直型。 ③屈曲旋转型损伤。④垂直压缩型。 2.根据骨折后的稳定性，可分为：①稳定型。椎体压缩高度未超过50%。②不稳定型。椎体高度压缩超过50%；椎体畸形角>20°；伴脊髓神经功能损害；骨折伴脱位；压缩骨折伴棘突或棘间韧带断裂等。 null3.Armstrong-Denis分类：是目前国内外通用的分类。根据三柱理论将脊柱分为前、中和后柱。前柱包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前半部，中柱包括椎体及椎间盘的后半部及后纵韧带。后柱包括椎体附件及其韧带。共分为：①压缩骨折。 ②爆裂骨折。 ③后柱断裂。 ④骨折脱位。 ⑤旋转损伤。 ⑥压缩骨折合并后柱断裂。 ⑦暴裂骨折合并后柱断裂。null4.按部位分类：可分为颈椎、胸椎、腰椎 骨折或脱位。按椎骨解剖部位又可分为椎体、椎弓、椎板、横突、棘突骨折等。 5.颈椎骨折脱位类型：颈3～7可发生椎体 压缩骨折；颈椎脱位由于一侧或二侧小关节交锁所致；环椎可发生爆裂性骨折（Jefferson骨折）；枢椎可发生凿状突骨折及伸展型绞刑者骨折（Hangman's骨折）。以及C1-2的脱位等。null6.外伤性无骨折脱位型脊髓损伤（Spinal cord Injury without Radiographic Abnormality SCIWORA）。多发生于儿童和中老年患者，特点是影像学检查无骨折脱位。它和儿童脊柱生理解剖特性有关。中老年则多伴有颈椎病，发育性椎管狭窄等病变存在。nullnullnullnullnull（二）脊髓损伤病理及类型 1.脊髓振荡。表现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失，发生弛缓性瘫痪。组织形态学上无病理变化，数分钟至数小时内可完全恢复。 2.脊髓挫伤与出血。外观完整，但脊髓内 部有出血和水肿，神经细胞破坏及神经传导纤维束中断。 3.脊髓断裂。脊髓连续性完全或不完全中断。null胸12腰1骨折脱位 null胸12腰1骨折脱位 null4.脊髓受压。由于突入椎管的移位椎体、 碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。 5.马尾神经损伤：见于腰2以下的骨折脱位，损伤平面以下弛缓性瘫痪。 6.脊髓休克。脊髓损伤早期多伴有脊髓休克。表现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失。单纯脊髓休克可在数周内自行恢复。球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。null三、脊柱脊髓损伤的临床表现及诊断 （一）脊柱骨折 　1.有严重外伤史，如高空落下，重物打 击头颈、肩背部，塌方事故、交通事故等。 　2.病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局部可扪及局限性后突畸形。 3.由于腹膜后血肿对植物神经刺激，肠 蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。null（二）合并脊髓和神经根损伤 　脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。 1.感觉障碍。损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉消失。 2.运动障碍。脊髓休克期，脊髓损伤节段 以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。 null3.括约肌功能障碍。脊髓休克期表现为尿 潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100毫升，但不能随意排尿。若脊髓 损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（腹部用手挤压）或用导尿管来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁。null4.不完全性脊髓损伤：即损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存。有以下几型： （1）脊髓前部损伤：表现为损伤平面以下的自主运动和痛温觉消失。由于脊髓后柱无损伤，触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。 （2）脊髓中央性损伤：表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。null（3）脊髓半侧损伤综合症（Brown-Sequard‘s Symdrome）表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。 （4）脊髓后部损伤。表现损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折病人。null（三）特殊检查 1.X线检查：常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。 2.CT检查：有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。 3.MRI核磁共振检查。对判定脊髓损伤状况极有价值。MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血、并可显示脊髓损伤的各种病理变化如脊髓压迫、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。null4.SEP（体感诱发电位）。是测定躯体感觉系统（以脊髓后索为主）的传导功能的检测法。对判定脊髓损伤程度有一定帮助。现有MEP（运动诱发电位）。 5.奎肯氏试验。颈静脉加压试验，对判定脊髓受伤和受压有一定参考意义。 null　四、急救和搬运 　　由于急救和搬运不当可使脊髓损伤平面上升或由不完全损伤变为完全性脊髓损伤。先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放在身旁。木板放伤员一侧，由2～3人扶伤员躯干。骨盆、肢体使成一整体滚动移至木板上。防止躯干扭转或屈曲，禁用楼抱或一人抬头，一人抬腿的方法。对颈椎损伤病员，要托住头部并沿纵轴略加牵引与躯干一致滚动。搬动中要观察呼吸道有否阻塞并及时排除。并检查呼吸、心率和血压等变化。null五、治疗 （一）单纯脊柱骨折 1.胸腰段骨折轻度椎体压缩。稳定型。患者可平卧硬板床，腰部垫高。数日后即可背伸肌锻炼。经功能疗法可使压缩椎体自行复位，恢复原状。8周后即可下床活动。 2.胸腰段重度压缩超过20%。应予以闭合复位。①可用两桌法过伸复位 。②可用双踝悬吊法复位。复位后在此位置上石膏背心固定。固定时间需3个月。 null3.颈椎骨折或脱位。压缩移位轻者，用颌枕吊带牵引复位。牵引重量3～5kg。复位后用头胸石膏固定3个月。压缩移位重者，用持续颅骨牵引复位。牵引重量可增加到6～10kg。摄X线片复查，复位后用头胸石膏固定3个月，牵引复位失败者需切开复位内固定。 4.胸腰段不稳定型脊柱骨折，椎体压缩超过1/2以上、畸形角大于20°、或伴有脱位需开放复位内固定。 null（二）脊柱骨折合并脊髓损伤 脊髓损伤的功能恢复主要取决于脊髓损伤程度，但及早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题。手术治疗是对脊髓损伤患者全面康复治疗的重要部分。手术目的是恢复脊柱正常轴线，恢复椎管内径，直接或间接地解除骨折块或脱位对脊髓神经根的压迫，稳定脊柱（通过内固定加植骨融合）。 null1.切开复位内固定术。 2.减压术。 3.综合治疗。①脱水疗法：20％甘露醇 、速尿。 ②激素治疗：地塞米松 、甲强龙等。③一些自由基清除剂如维生素E、A、C及辅酶Q等；钙通道阻滞剂，利多卡因等的应用被认为对防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。 nullnull4.并发症的防治 （1）防治褥疮。 （2）防止泌尿系统感染。 （3）关节僵硬和畸形的防治。 （4）呼吸道感染的防治。 （5）对症治疗：①颈髓损伤时高热（40℃以上）的处理，②便泌处理 。 第二节 骨盆骨折第二节 骨盆骨折骨盆骨折是一种严重外伤,多由直接暴力骨盆挤压所致。多见于交通事故和塌方。战时则为火器伤。骨盆骨折创伤在，半数以上伴有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休克，及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率。null一、解剖特点 　　骨盆系一完整的闭合骨环。由骶尾骨和两侧髋骨（耻骨、坐骨和髂骨）构成。两侧髂骨与骶骨构成骶髂关节，并借腰骶关节与脊柱相连；两侧髋臼与股骨头构成髋关节，与双下肢相连。其前半部（耻、坐骨支）称为前环，后半部（骶骨、髂骨、髋臼和坐骨结节）称为后环。骨盆负重时的支持作用在后环部，故后环骨折较前环骨折更为重要；但前环系骨盆结构最薄弱处，故前环骨折较后环骨折为多。nullnullnullnull二、骨盆骨折分类 　　(一)骨盆边缘孤立性骨折。这类骨折多因外力骤然作用，使肌肉猛烈收缩或直接暴力造成，骨折发生在骨盆边缘部位，骨盆环未遭破坏为稳定性骨折。 1.髂前上棘、下棘或坐骨结节撕脱骨折。前者因缝匠肌、股直肌，后者因腘绳肌猛力收缩所致。 2.髂骨翼骨折。骨折多因直接暴力（如侧方挤压伤）所致,发生在骨盆边缘，未波及骨盆环。骨折可为粉碎性，一般移位不大。null(二)骶骨骨折或尾骨骨折脱位。多为直接暴力所致，不累及骨盆环。 (三)骨盆环单处骨折。骨盆系一闭合环，若只有单处骨折，骨折块移位较微，不致导致骨盆环的变环。故其稳定性尚可。 1. 髂骨骨折。 　　2. 一侧耻骨上下支骨折。 　　3. 耻骨联合轻度分离。 　　4. 骶髂关节轻度脱位。 　　5. 髋臼骨折合并股骨头中心型脱位。 null(三)骨盆环双处骨折。骨盆环遭受破坏，骨折移位和畸形严重，不仅可有骨盆环的分离，并合并骨折块的纵向移位。 1. 一侧耻骨上下支骨折伴耻骨联合分离。 2. 双侧耻骨上下支骨折。 3. 骶髂关节脱位伴耻骨上下支骨折或耻骨联合分离。 4. 髂骨骨折伴耻骨联合分离或耻骨上下支骨折。 nullnullnull三、临床表现及诊断 (一)患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。 (二)疼痛广泛，活动下肢或坐位时加重。局部肿胀，会阴部、耻骨联合处可见皮下瘀斑，压痛明显。从两侧髂嵴向内挤压或向外分离骨盆环，骨折处均因受到牵扯或挤压而产生疼痛（骨盆挤压分离试验）。null(三)患侧肢体缩短，从脐至内踝长度患侧缩短。但从髂前上棘至内踝长度患侧常不缩短股骨头中心脱位的例外。在骶髂关节有脱位时，患侧髂后上棘较健侧明显凸起，与棘突间距离也较健侧缩短。表示髂后上棘向后、向上、向中线移位。 (四) X线检查、CT检查。null(四)并发症 1.肤膜后血肿。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。故必需严密细致观察，反复检查。 null2.尿道或膀胱损伤。对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。null3.直肠损伤。除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症，直肠破裂如发生在腹膜反折以上，可引起弥漫性腹膜炎；如发生在反折以下，则可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。 4.腹腔内脏器损伤。分实质性脏器和空腔脏器损伤。null5.神经损伤。多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部分感觉丧失。骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失，但很少出现括约肌功能障碍，予后与神经损伤程度有关，轻度损伤予后好，一般一年内可望恢复。 null四、治疗 　　应根据全身情况，首先对休克及各种危及生命的合并症进行处理。 （一）休克的防治。患者因腹膜后大量出血，常合并休克。应严密观察进行输血、输液、骨盆骨折的输血可多达数千毫升，若经积极抢救大量输血后，血压仍继续下降，未能纠正休克，可结扎一侧或两侧髂内动脉，或经导管行髂内动脉栓塞术。null（二）膀胱破裂可进行修补，同时作耻骨上膀胱造瘘术。对尿道断裂，宜先放置导尿管，防止尿外渗及感染，并留置导尿管直至尿道愈合。若导尿管插入有困难时，可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术。 （三）直肠损伤，应进行剖腹探查，做结肠造口术，使粪便暂时改道，缝合直肠裂口，直肠内放置肛管排气。null（四）骨盆骨折的处理 1. 对骨盆边缘性骨折。只需卧床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸髋位。卧床休息3～4周。 2.对骨盆单环骨折有分离时，可用骨盆兜带悬吊牵引固定。 3.对骨盆双环骨折有纵向错位时， 需行手术复位内固定。 4.对有移位的骶尾骨骨折脱位可在局麻下，用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。