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气管插管护理及拔管后护理.ppt

气管插管护理及拔管后护理

majing
2010-03-31 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《气管插管护理及拔管后护理ppt》,可适用于自然科学领域

气管插管护理及拔管后护理气管插管护理及拔管后护理主要内容主要内容呼吸生理呼吸系统的监护呼吸机的应用应用呼吸机的观察与处理呼吸机的撤离拔管后的呼吸处理与护理呼吸生理呼吸生理概述肺通气气体交换概述概述呼吸是机体与外界环境之间进行气体交换的过程即不断地从外界吸入氧气和呼出二氧化碳以维持正常的生命活动包括三个相互联系的环节外呼吸:指外界空气与血液之间在肺部实现的气体交换过程。包括肺通气(肺泡与外界的气体交换)和肺换气(肺泡与血液之间的气体交换)两个过程。气体在血液中运输。内呼吸又称组织呼吸指血液通过组织液与组织细胞之间的气体交换过程。肺通气肺通气肺通气的阻力肺容积肺通气量肺通气的阻力肺通气的阻力肺通气的阻力:包括弹性阻力(来自于胸壁和肺)和非弹性阻力(主要是气道阻力惯性阻力和组织的粘滞性阻力)机体在平静呼吸时弹性阻力是主要因素胸壁和肺的弹性阻力可用其倒数即顺应性来表示顺应性(C)与弹性阻力(R)成反比关系即C=R肺的弹性阻力减退如肺气肿时肺易被扩张但不易回缩非得顺应性增加结果导致呼吸困难肺不张时肺的顺应性减小肺的弹性阻力增加病人也会出现呼吸困难。因此肺的顺应性过分增加或过分减小都对呼吸不利。肺通气的阻力肺通气的阻力气道阻力是指气体流经呼吸道时气体分子之间和气体分子与呼吸道之间的摩擦所产生的阻力在呼吸过程中肺的容积和肺通气量发生规律性的周期变化这种变化随机体运动量的增加而增加。肺容积肺容积潮气量(VT):指机体平静时每一呼吸周期中吸进或呼出气体的量。成人~ml,平均ml。补吸气量(IRT):又称吸气储备量指平静吸气末再尽力吸气所能吸入的气体量正常人为~ml。补呼气量(EVV):又称呼气储备量指平静呼气末再尽力呼气所能呼出的气体量正常成人为~ml残气量(RV):又称余气量指最大呼气末上残留在肺内不能呼出的气体量正常为~ml。肺容积肺容积深吸气量(IC):指机体平静吸气末做最大吸气时所能吸入的气体量即潮气量与补吸气量之和是衡量最大通气量潜力的一个重要指标。功能残气量(FRC):指机体平静呼气末所存留在肺内的气体量。肺活量(VC):最大吸气后在用力呼气所能呼出的最大气体量即潮气量、补吸气量和补呼气量之和。正常成年男性平均为ml,女性平均为ml肺总量(TLC):指肺所能容纳的最大气体量即肺活量和残气量之和正常成年男性平均为ml女性平均为ml肺通气量肺通气量每分通气量:指每分钟进出肺的气体总量等于潮气量乘以呼吸频率。成年男性mlmin成年女性mlmin。最大通气量:单位时间内尽量用力快速呼吸时所能吸入或呼出的气体量是衡量一个人能进行多大运动量的一个重要指标。健康年轻人最大通气量达~Lmin无效腔:分解剖无效腔和生理无效腔前者指上呼吸道至细支气管之间因存留的气体不能参与肺泡与血液之间的气体交换故称此段为解剖无效腔后者因机体直立时肺叶顶部有一些肺泡尝尝得不到血液供应以至于肺泡内有气体存在但却不能进行有效的气体交换故称该处为肺泡无效腔。两者合称为生理无效腔。肺泡通气量=(潮气量解剖无效腔气量)*呼吸频率气体交换气体交换气体交换原理气体在肺内的交换气体在组织内的交换肺的气体交换效率。气体交换原理气体交换原理气体在肺部或组织中的交换都是通过气体交换的扩散进行的。气体扩散是指气体分子在不停的进行着不定向的运动结果使气体分子从分压高处向分压低处流动气体扩散速率是指单位时间内气体扩散的容积气体在肺内的交换气体在肺内的交换气体在肺内的交换顺利与否通常用肺的扩散容量的大小来表示肺的扩散容量(DL):肺的弥散容量是反映呼吸气通过呼吸膜的能力大小的一种指标。气体在组织内的交换气体在组织内的交换气体在组织内的交换是指体循环的毛细血管与组织细胞之间的交换。交换机制与气体在肺泡内的交换原理相似所不同的是该交换必须通过组织间液为中间媒介来进行。肺的气体交换效率肺的气体交换效率不仅取决于呼吸膜的通透面积还取决于肺泡的通气量与肺血流之间的比值大小。足够的气体正常的弥散面积及适当的通气血流比值是实现正常气体交换的重要条件。呼吸系统的监护呼吸系统的监护观察项目常见并发症观察项目观察项目症状体征胸片血气分析及末梢血氧饱和度症状症状安静时呼吸平稳无困难体位自由为正常。烦躁不安精神萎靡呼吸困难呼吸频率快口唇甲床发绀或苍白等为异常。体征体征视诊:术后患者呼吸运动匀称、平稳为正常触诊:于胸骨上窝触及气管在正中者为正常叩诊:清音为正常两侧对称听诊:双侧呼吸音清对称无干、湿性啰音为正常胸片胸片正常情况下胸片基本上与术前相同心影同术前或较术前略缩小或略扩大气管插管头端在胸~椎体之间若胸片一侧的外围为无肺纹理的透明带肺被压缩移向肺门者是气胸的征象胸片上有液平面时一般为液气胸或血气胸的表现平卧位胸片上一侧的密度呈均匀一致的增高一般为胸腔积液或积血的表现。血气分析及末梢血氧饱和度血气分析及末梢血氧饱和度当PaO<mmHg,PaCO>mmHg时应给予足够的重视查明原因及时处理末梢血氧饱和度一般应维持在以上若低于此值时应予以注意。常见并发症常见并发症气胸胸腔积液或积血呼吸道感染气胸气胸病因:肺大疱破裂、胸管破损、用呼吸机时肺损伤等诊断:听诊患侧呼吸音消失或明显减弱处理:于患侧锁骨中线第肋间穿刺抽出气体证实为气胸可在该部位于局麻下行胸腔闭式引流术。胸腔积液或积血胸腔积液或积血病因:术中胸膜破损但未放置胸管使渗出液进入胸腔原胸管不通畅或拔出过早胸膜炎等诊断:呼吸费力、胸痛、咳嗽有时体温增高血气分析结果正常或PaO偏低处理:一般需行胸腔闭式引流术胸管放置在腋中线第肋间。呼吸道感染呼吸道感染病因:术前呼吸道感染未治愈、术前有肺动脉高压自身抵抗力差术后室间隔残余漏、术后痰液未及时排除等诊断:咳嗽、咳脓性痰液胸痛体温增高肺部听诊可闻及干、湿性啰音处理:选择合适的抗生素加大剂量分次静脉注射从多方面考虑增加病人营养增强抵抗力及时排除痰液痰液稠厚时可注入蒸馏水稀释。呼吸机的应用呼吸机的应用呼吸机的分类心脏外科术后应用呼吸机治疗的意义呼吸机的调节使用各种通气方式的意义和选择呼吸机的分类呼吸机的分类定容型呼吸机:呼吸机将预定的潮气量压入患者气道产生吸气肺泡扩张定压型呼吸机:呼吸机将气体送入患者的气道使肺泡扩张产生吸气当气道内压力达到预定的压力时停止送气。定时型呼吸机:呼吸机将气体送入患者的气道当达到预定的吸气时间时停止送气。心脏外科术后应用呼吸机治疗的意义心脏外科术后应用呼吸机治疗的意义维持呼吸功能偿还氧债支持肺功能支持心功能保护脑及肾脏功能。呼吸机的调节使用呼吸机的调节使用呼吸频率通气量(VE)吸呼比率(IE)气道压力(PaW)吸入氧浓度(FIO)湿化。呼吸频率呼吸频率一般按新生儿~次min<岁~次min~岁~次min~岁~次min成人~次min设置若出现呼吸性酸中毒PaCO>mmHg可适当调快f加快二氧化碳的排出若出现呼吸性碱中毒PaCO<mmHg则应减慢f减少二氧化碳的排出。通气量通气量正确估计和调节通气量是保证有效机械通气的根本条件每分通气量VE=潮气量(VT)*呼吸频率(f)VT成人按~mlkg小儿按~mlkg计算肺气肿和肺顺应性差的病人以及灌注肺气道压力较高者潮气量不宜过大PaCO维持在~mmHg病人安静自主呼吸消失或与呼吸机同步两肺呼吸音清晰、对称表明通气效果良好。吸呼比率(IE)吸呼比率(IE)一般调节在:(~)正常吸气时间为~秒IE<则使呼气气流加速静脉回流减少对病人不利呼吸性酸中毒时呼气时间宜长用:~:以利于二氧化碳排出呼吸性碱中毒时吸气时间宜长用:~:以减少二氧化碳排出。气道压力(PaW)气道压力(PaW)成人一般预定在~cmHO影响气道压力高低的因素:胸、肺顺应性气道通畅情况及潮气量大小个方面力求以最低的气道压力获得足够的潮气量同时不影响循环功能为原则。吸入氧浓度(FIO)吸入氧浓度(FIO)麻醉手术过程中FIO以~为妥长期机械通气的病人FIO以~为宜当病人出现缺氧表现时应提高氧浓度但FIO>并超过h者易导致氧中毒应给予注意。湿化湿化生理状态下吸入空气经过呼吸道时空气得到呼吸道的加温、滤过和湿化有利于保护肺组织及气体交换气管插管和气管切开的病人失去了这种生理保护条件应用呼吸机必须装有湿化器湿化必须用蒸馏水不可用生理盐水以免氯化钠沉积在气管壁上影响纤毛活动。吸入温度控制在~℃相对湿度<各种通气方式的意义和选择各种通气方式的意义和选择控制呼吸(CMV)辅助呼吸(AMV)间歇指令通气(IMV)同步间歇指令通气(SIMV)呼气末正压通气(PEEP)持续气道正压通气(CPAP)间歇正压通气(IPPV)压力控制通气(PCV)压力支持通气(PSV)控制呼吸(CMV)控制呼吸(CMV)呼吸机提供给病人预先计算好的潮气量和频率选用较慢的呼吸频率较大的潮气量以较低的通气压力为度。辅助呼吸(AMV)辅助呼吸(AMV)呼吸机具有触发装置(即灵敏度)优点:病人吸气与呼气机工作同步有利于撤离呼吸机缺点:当病人吸气强弱不等时传感的灵敏度调节困难易发生过度通气或通气不足。间歇指令通气(IMV)间歇指令通气(IMV)在每分单位时间内既有指令性机械通气又有发生于其间的自主呼吸两种呼吸方式共同构成每分通气量优点:自主呼吸弱者采用相对较快的机械通气频率随着病情好转自主呼吸不断增强机械通气频率可逐渐减少以至完全脱离呼吸机缺点:容易与自主呼吸不同步掌握不好还会出现过度通气。同步间歇指令通气(SIMV)同步间歇指令通气(SIMV)其特点和用法同间歇指令通气(IMV)区别(SIMV)的指令机械通气由患者的自主吸气来触发达到同步的目的。呼气末正压通气(PEEP)呼气末正压通气(PEEP)作用:增加残气量预防肺泡萎缩改善通气和血流灌注比率及提高氧分压适应症:适用于吸入氧浓度为~时PaO<mmHg的低氧血症、肺水肿、灌注肺及胸腔渗血。常用压力为~cmHO。PEEP的撤离指标:病情缓解FIO<,PaO>mmHg,血气在正常范围内。持续气道正压通气(CPAP)持续气道正压通气(CPAP)间歇正压通气(IPPV)间歇正压通气(IPPV)IPPV在吸气时由呼吸机产生正压将气流送入肺内呼吸道内压升高呼气时肺内气体靠胸、肺弹性回缩排出体外气道压降至零IPPV可改善病人的通气和氧合促使CO排出提高PaO,以维持正常的呼吸功能。压力控制通气(PCV)压力控制通气(PCV)PCV时压力是控制的参数预先设置时间作为吸气末的信号流速按实际情况而定流速先快后慢压力很快达到预置的水平用PCV时VQ比值适当和PaO升高适用于治疗灌注肺引起的呼吸衰竭用PCV时先预置压力使VT到CMV时水平相同并需监测VT以免发生通气不足。压力支持通气(PSV)压力支持通气(PSV)应用PSV时患者感觉良好易被接收合理应用PSV可使呼吸频率减慢呼吸功能及氧耗量减少应用呼吸机的观察与处理应用呼吸机的观察与处理神志呼吸机报警的意义及处理血气分析与呼吸机参数的调整胃肠道方面的调整同步与对抗的问题神志神志由于麻醉的原因病人术后神志不清应用呼吸机后神志逐渐清醒末梢红润说明呼吸机各项参数调节合理如果患者烦躁不安口唇、末梢发绀说明缺氧应脱机用人工气囊辅助呼吸并仔细检查呼吸机各项参数查找原因重新调整。呼吸机报警的意义及处理呼吸机报警的意义及处理高压报警低压报警低通气量报警高通气量报警低氧浓度报警高压报警高压报警高压报警上限设置过低呼吸管道扭曲、打折呼吸道分泌物堵塞气道病人与呼吸机对抗患者肺顺应性降低如出现高压报警应检查管道是否畅通双肺是否有痰鸣音适当调高压力报警上限清醒时病人与呼吸机对抗可用镇静药治疗。低压报警低压报警呼吸机管道脱落漏气气管插管套囊充气不足潮气量设置过少如出现低压报警检查管道是否脱落或漏气气管插管气囊充足情况核对吸入潮气量和呼出潮气量是否相等。低通气量报警低通气量报警潮气量设置不足管道漏气造成每分通气量过低应用SIMV呼吸方式时病人自主呼吸弱或频率过慢而引起通气量过低报警如出现低通气量报警应先查明原因如拧紧松动的接头将气管插管上的气囊充满气调高潮气量等等。高通气量报警高通气量报警自主呼吸通气量加上机械呼吸通气量而引起高通气量报警如病人自主呼吸有力可改用SIMV如病情不允许可用抑制自主呼吸的镇静药或使用灵敏度调至~cmHO使病人不能触发呼吸机而进行完全的机械通气。低氧浓度报警低氧浓度报警氧浓度上、下限设置范围太小所用氧纯度不够或空氧混合器工作失灵此时应请维修人员维修上、下限一般应设在所需氧浓度的上、下。血气分析与呼吸机参数的调整血气分析与呼吸机参数的调整呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒低氧血症呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒任何原因引起的肺通气量不足和肺交换不够均可导致呼吸性酸中毒血气分析特点:pH值下降<PaCO升高>mmHgPaO正常或下降呼吸机参数调整:增加潮气量或呼吸频率来提高每分通气量通过减少吸呼比延长呼气时间增加二氧化碳排出当PaCO过低时可增加FIO当FIO>而PaO仍偏低时应加用PEEP,同时解除病因。呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒任何原因引起的肺通气量过多均可导致呼吸性碱中毒血气分析特点:pH值升高>PaCO明显下降<mmHgPaCO正常或升高呼吸机参数调整:减少潮气量或呼吸频率来降低每分通气量增大吸呼比缩短呼气时间当PaCO过高时降低FIO同时给予镇静治疗。低氧血症低氧血症任何原因引起的肺通气量不足和肺气体弥散功能障碍通气血流比值失调均可引起低氧血症血气分析特点:pH值正常或下降PaCO正常或升高PaO明显下降<mmHg呼吸机参数调整:增大FIO延长吸气时间如果FIO>而PaO仍偏低时可加用PEEP治疗。胃肠道方面的调整胃肠道方面的调整胃肠道胀气主要原因是气管插管套囊充气不足气体漏出至咽部气体克服贲门括约肌的阻力而进入胃内术后常规放置胃管定时抽吸胃内容物气管插管套囊应定时充气长期应用呼吸机时应鼻饲供给营养并观察进食后有无消化不良等。同步与对抗的问题同步与对抗的问题呼吸机对抗原因呼吸机对抗处理措施呼吸机对抗原因呼吸机对抗原因不习惯吸气时负压启动呼吸机呼气时又有阻力感呼吸机有轻微漏气或压力调得过高以至吸气与呼气均费劲通气量不足血PaCO较高严重缺氧神经系统兴奋患者烦躁不安存在其他引起用力呼吸的疾患如气胸、心力衰竭、肺水肿、代谢性酸中毒等。呼吸机对抗处理措施呼吸机对抗处理措施检查呼吸机参数设置是否合适病人氧是否充分有无二氧化碳潴留将呼吸频率调到正常范围内如病人呼吸太快可隔次辅助微弱的自主呼吸不干扰呼吸机工作可不予处理严重不合拍时应注意是否有张力性气胸、大片肺不张、肺感染加重等并发症应及时处理。在上述处理前提下可应用镇静药物处理。呼吸机的撤离呼吸机的撤离停机标准停用呼吸机后拔管程序撤机困难的原因及处理撤机时应注意事项停机标准停机标准综合指标生理指标保留气管插管试停呼吸机后min后下述情况应继续应用呼吸机综合指标综合指标达到呼吸机治疗目的者神志清醒反应灵敏、安静自主呼吸有力咳嗽反射好全身情况稳定循环功能稳定血压正常生命体征平稳无严重的组织水肿和酸中毒无任何呼吸功能不全表现心脏功能改善、稳定升压药用量减少或停用综合指标综合指标外周循环好排尿量不少利尿药用量减少肛温皮温差<℃引流液不多无出血与心包压塞现象无二次开胸的指征估计拔管后可维持呼吸功能。生理指标生理指标PaCO<mmHgPaO>mmHgFIO≤PEEP≤cmHO自主呼吸潮气量成人≥mlkg小儿≥mlkg下述情况应继续应用呼吸机下述情况应继续应用呼吸机心率每分钟增快超过次经皮血氧饱和度由下降至以下者血压下降>mmHg面色苍白皮肤末梢由温暖转为湿凉患者烦躁不安、呼吸困难有鼻翼扇动、吸气时有三凹征下述情况应继续应用呼吸机下述情况应继续应用呼吸机肺部听诊有较多的干湿性啰音及痰鸣音min内必须经气管导管吸痰一次以上呼吸音不清晰婴幼患儿呼吸次数>次minPaCO>mmHg,PaO<mmHg,SaO<停用呼吸机后拔管程序停用呼吸机后拔管程序停机程序拔管程序停机程序停机程序短时间呼吸支持不存在呼吸机撤离问题呼吸支持时间较长者停用呼吸机需逐步过渡:从机械通气→SIMVIMV→CPAP当患者达到停机标准时先降低FIOPEEP然后减SIMVIMV频率每隔min减次min最后降至次min病情严重者应延长间隔时间减低减少幅度。如有神经系统并发症肺部并发症、气管切开患者应单独建议停机方案。拔管程序拔管程序拔管前吸尽气管内分泌物和聚集在咽喉部、口腔内的分泌物解除胃、肠胀气将胃内容物抽空拨出胃管对长时间插管或疑有喉头水肿者拔管前min静脉注射地塞米松~mg拔管前h停用镇静药、松肌药。拔管前~h停止鼻饲。备齐雾化罐、螺纹管、口罩、鼻塞或氧气头罩。拔管程序拔管程序充分吸痰后重新接呼吸机当患者自主呼吸较强时解开固定气管导管的寸带、胶布再次吸痰后快速拔除气管插管拔除气管插管后要吸尽后鼻道和咽喉部的分泌物立即用鼻塞、口罩或头罩雾化给氧。撤机困难的原因及处理撤机困难的原因及处理患者因素呼吸机依赖呼吸机调节因素患者因素患者因素严重肺部疾病如肺炎、肺不张、灌注肺、气胸、血胸、循环功能不全、急性左心衰、营养不良及全身情况衰弱、呼吸肌无力等等出现上述情况应延长呼吸机应用同时治疗并发症。呼吸机依赖呼吸机依赖习惯于辅助呼吸的患者因其较自主呼吸省力不愿停用呼吸机有依赖呼吸机的心理在开始撤离呼吸机之前为增加患者的信心也可将卧位机械通气改为半卧位或坐位解除患者心理上的不安。呼吸机调节因素呼吸机调节因素通气不足和缺氧应重新调节呼吸机待缺氧症改善后再逐步撤离呼吸机。撤机时应注意事项撤机时应注意事项宜在上午、工作人员较多的情况下进行以便必要时抢救镇静、镇痛和肌松药的作用消失后才能停机呼吸和循环指标符合撤机要求在严密观察和监测下撤机停用呼吸机后应继续给氧。拔管后的呼吸处理与护理拔管后的呼吸处理与护理常规处理拔管后常见的缺氧原因和处理二次气管插管常规处理常规处理严密观察生命体征:注意有无鼻翼扇动呼吸增快、费力三凹征、发绀、烦躁不安等缺氧现象拔管后min复查动脉血气拔管后声音嘶哑、喉头水肿的患者常规应用地塞米松术后肺动脉高压、痰多、支气管痉挛患者常规静脉注射二羟丙茶碱(喘定)将呼吸机和清洁过的气管插管备在患者床旁h拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的药物常规处理常规处理减轻发热、疼痛和烦躁不安降低氧的需要量术后有肺部并发症、肺动脉高压、心功能不全者应严格限制补液量口罩雾化吸氧吸氧流量为~Lmin。鼻塞吸氧注意鼻道畅通定时清楚鼻腔内分泌物。持续气道正压吸氧常规处理常规处理头罩吸氧便于管理婴幼儿拔管后的供氧体疗拔除气管插管后h后开始做体疗每h一次教会患者做深呼吸或使用呼吸锻炼器鼓励患者自己咳嗽切口疼痛而不敢咳嗽的患者适量给予镇痛药每h翻身次给予胸、背部叩击及振颤双侧各min常规处理常规处理对不会咳嗽的婴幼儿可定时按压胸骨上凹刺激咳嗽或鼻导管吸痰对拔管后存在喉头水肿或气管痉挛的患者除静脉用药外要给有效的雾化药物吸入术后~d生命体征平稳而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者可采取体位引流吸痰法即患者头低脚高位做双侧胸部、背部叩击及振颤有利于排痰帮助患者肢体活动早期床上或离床活动。拔管后常见的缺氧原因和处理拔管后常见的缺氧原因和处理气胸或胸腔积液则行胸腔穿刺或胸腔闭式引流肺间质水肿、灌注肺恢复期、肺顺应性降低等应持续雾化吸氧限制液体入量加强体疗必要时用呼吸机的CPAP治疗肺不张要定时经鼻导管吸痰应用支气管扩张药加强体疗必要时用支气管镜吸痰拔管后常见的缺氧原因和处理拔管后常见的缺氧原因和处理支气管梗阻如支气管内的分泌物过多用鼻导管下入气管内吸痰应用支气管扩张药限制晶体液的入量加强心肌收缩力紧急时二次插管术后低心排血量、左心功能不全则加强强心利尿增加供氧持续静脉输注多巴胺促使肺水肿好转。二次气管插管二次气管插管二次插管指征二次插管的注意事项二次插管指征二次插管指征出现烦躁不安、发绀、呼吸频率明显增快、三凹征、鼻翼扇动明显等呼吸困难表现血气检验:PaO<mmHg(吸纯氧情况下)PaCO≥mmHg心率增快或减慢、血压下降或突然出现心率失常拔管后喉头痉挛导致通气困难者出现低心排血量者。二次插管的注意事项二次插管的注意事项婴幼儿、小儿二次插管一定要请有经验的麻醉师并争取一次插管成功二次插管前要备好加压供氧口罩和皮球、吸引器和吸痰管提前用注射器抽好肌松药、镇静药及各种抢救要备用接好心电监测仪将除颤器推到床旁二次插管的注意事项二次插管的注意事项一名护士手持吸痰管协助麻醉师插管另一名护士准备随时根据医嘱给药ICU医师负责全面观察插管前后的心率、心律、呼吸、血压等变化并准备随时进行抢救插管后要及时拍床旁X线片min后查动脉血气。谢谢!不妥之处敬请批评指正!

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