02-4-4第七节肺肿瘤-原发性支气管肺癌

nullnull呼吸系统影像诊断学 （供影像专科用） 河北北方学院医学影像学系 附属第一医院医学影像中心 副主任医师 副 教 授 静国庆 多媒体教学资料 null五、肺部肿瘤null恶性肺肿瘤支气管肺癌 癌肉瘤 转移瘤 一、原发性支气管肺癌一、原发性支气管肺癌　　 原发于主支气管至终末细支气管粘膜上皮、腺上皮及肺泡上皮。年龄在40岁以上者多见。病理学上可分为鳞癌、腺癌、小细胞癌、大细胞癌、复合癌及细支气管肺泡癌。根据肺癌发生部位可分为中央型(包括中间型)、周围型及弥漫型（细支气管-肺泡癌）。按生长方式：①管内型②管壁型③管外型④段以下较小支气管的肺癌 ⑤细支气管和肺泡上皮的肺癌。病理和临床：病理和临床： （1）按组织学分型：小细胞癌（小细胞癌未分化癌）和非小细胞癌，后者又分鳞癌、腺癌、复合癌及大细胞癌未分化癌。①小细胞癌又称燕麦细胞癌约占肺癌的20%常发生较大的支气管，生长快，转移早，恶性最高，年龄小的男性（＜40岁）。 ②鳞状细胞癌：最多见，约占肺癌的40%，男：80%，段以上较大支气管、生长慢、空洞、转移晚、易阻塞支气管。③腺癌：约占肺癌的30%，男女发病率相仿，在女性中腺癌较多见，好发外围小支气管，也可形成空洞，较早血行淋巴转移，也可转移胸膜，瘢痕癌多为腺癌。细支气管-肺泡癌为腺癌的一个亚型，占肺癌的2%~5%，女性多见。null④复合癌：是指同一肿瘤内有两种类型的癌细胞，以腺癌多见。⑤大细胞未分化癌：较少见，多发生于外围、有早期转移倾向。 （2）根据肺癌发生部位可分为① 中央型(包括中间型) ：段以上大支气管，鳞癌和小细胞癌未分化癌多见。② 周围型：段以下支气管，腺癌多见，其次为大细胞未分化癌。③弥漫型（细支气管-肺泡癌）：亦称肺泡癌，发生于末梢支气管及肺泡上皮，较少见，男女相似，女性偏高，可发生于青年或老年，生长速度差异较大。 病理和临床：病理和临床：病理和临床：按生长方式： ①管内型：向腔内生长（肿瘤侵犯粘膜层及粘膜下层）瘤体呈息肉样、菜花状肿块向腔内突出，造成支气管狭窄阻塞。 以鳞癌多见。 ②管壁型：沿管壁浸润生长—癌瘤在管壁内浸润性生长，管壁增厚，管腔不同程度狭窄或阻塞，多见于鳞癌及小细胞癌。 ③管外型：癌瘤穿透支气管壁外膜向肺内发展，并形成圆形或不规则形肿块，管腔狭窄较轻，多见于小细胞癌。 null①~ ③型为中心型肺癌生长方式。 ④段以下较小支气管的肺癌：因管壁薄弱 易侵入肺内形成肿块—周围型。 ⑤细支气管和肺泡上皮的肺癌：结节型、弥漫型，前者沿肺泡壁生长—形成肺内孤立性结节或肿块；后者弥漫性播散（经支气管、淋巴管）性小结节（粟粒）样或斑片状病灶，亦可融合成大片炎症样浸润病灶。临床症状临床症状 肺癌的症状很复杂，取决于其发生部位和发展情况，外围型肺癌早期无症状，有些是在X线健康检查时发现。在较晚期往往出现 1）肿瘤本身引起的咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、体重减轻或者发生支气管阻塞症状； 2）肿瘤局部扩展引起的症状： ①如果侵犯胸膜、肋骨有胸痛，合并感染可以发烧，咯臭痰等， ②如肿瘤转移到淋巴结压迫血管、神经时，则可出现各种压迫症状。如压迫喉返神经—声音嘶哑，③上腔V受压—头面部、颈部和上肢水肿及胸前部静脉曲张。临床症状临床症状④ 霍纳 （Horner） 氏综合征，位于肺尖部的肺癌称潘（科斯特）氏瘤（pancoast tumor)或肺上沟癌，可侵蚀邻近的肋骨或胸椎，若压迫颈部交感神经即可引起 Horner综合征：同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，压迫臂丛神经—同侧臂痛。 3）由癌肿远处转移引起的症状：如转移至中枢神经系统、全身骨骼、肝脏及锁骨上淋巴结等。 4）癌肿作用于其他系统引起的肺外表现（副癌综合征）， 部分病例可伴有关节肿痛及内分泌紊乱症状。如肥大性肺性骨关节病、男性乳房发育、Cushing综合征、类癌综合征等。影像学表现影像学表现　　1.X线 （1）.中心型肺癌：①早期仅局限于黏膜内，可无异常表现。②病变进展，肿瘤向管腔内或沿管壁生长，致使支气管腔逐渐狭窄以致截断， 病变部远侧相应肺内出现 阻塞性肺过度充气、肺气肿、 阻塞性肺炎或阻塞性肺不张。③若肿瘤同时向管腔内外生长或伴肺门淋巴结转移则可出现肺门影增大，密度加深、结构不清，肺门区类圆形或不规则形肿块（中心型肺癌的直接征象），常为原发癌灶和转移淋巴增大复合影像。④右上叶中心型肺癌：肺门肿块与右上叶不张连在一起可形成倒“S”状下缘；⑤支气管腔狭窄或截断、以及支气管周围软组织肿块影，为中心型肺癌的定性诊断依据。nullnull中心型肺癌中心型肺癌 右肺门肿块伴右肺上叶不全性肺肺不张右中心型肺癌右中心型肺癌中央型肺癌中央型肺癌中央型肺癌中央型肺癌中心型肺癌中心型肺癌局限性肺气肿 固定部位反复发作吸收缓慢的炎症 肺门区肿块 支气管腔内肿块或狭窄阻塞中心型肺癌中心型肺癌肺门肿块+肺不张或炎症=“彗星征” 右上叶反S征X线表现X线表现 （2）周围型肺癌： 发生于较小支气管，位于肺中间带及周边部，在肺内形成肿块，以腺癌及鳞癌多见。 　　临床表现为咳嗽、咳痰、痰中带血，也可无任何临床症状。发生在肺尖部的肺上沟癌可有霍纳氏综合征，部分病例可伴有关节肿痛及内分泌紊乱症状。 X线表现① 单发性肿块阴影，大小一般为2～6cm， 以 3～4cm者多见。或密度略高、边缘模糊的“小片状”影、似渗出性病变；②生长性肿块随访观察或复查，病变呈渐进性生长；③随肿块体积增大可形成分叶状轮廓；X线表现X线表现 ④ 肿块边缘毛糙或有放射状细短毛刺 是一重要X线征象。 ⑤ 胸膜凹陷征 ：胸膜下肿块内的成纤维反应可引起胸肿瘤邻近的脏层膜增厚皱缩向肿瘤凹陷，形成胸膜凹陷征。⑥偏心性空洞：生长快的肿瘤其中心可发生坏死形成癌性空洞，洞内壁不规则、壁结节，很少有液平；以鳞癌多见。瘤内钙化者很少见。⑦ 胸内转移时可有胸腔积液、肺门及纵隔淋巴结增大、肋骨破坏及肺内多发粟粒或结节。⑧V血管穿入征。 nullnull （3）弥漫型肺癌：细支气管--肺泡癌，①孤立结节或肺炎样浸润影病灶密度低（可略高于正常肺组织）、病灶内可含支气管影（支气管气象）或多发小的透亮区（小泡征）为其特点。可伴有胸膜凹陷；②弥漫性粟粒结节或斑片影：一侧或两侧肺野内可见播散性的、大小不等的、边缘不清的粟粒结节或斑片影，病变进一步发展可融合成较大片状的癌性实变影。周围型肺癌周围型肺癌周围型肺癌周围型肺癌左肺上沟癌左肺上沟癌细支气管--肺泡癌细支气管--肺泡癌肺泡癌肺泡癌周围型肺癌周围型肺癌肺泡癌肺泡癌 肺内孤立结界内有空泡征或含气支气管 肺内弥漫性斑片状结节，可融合肺泡癌肺泡癌2.CT表现2.CT表现（1）中心型：横断面显示①正常支气管管壁均匀增厚、约为1~3毫米。病变时表现为：管腔内息肉样或菜花样软组织填加影；支气管壁不规则增厚致管腔呈环形、不规则形或鼠尾状狭窄；管腔截断、断面平直或呈杯口状；支气管管腔狭窄、截断及周围软组织肿块（原发癌与淋巴结转移）。2.CT2.CT②侵犯心脏、纵隔及肺门部血管：表现为瘤体与纵隔结构之间脂肪界面消失，增强扫描可清晰显示，受侵犯的大血管变形移位或被肿瘤包绕、管腔不规则、管腔变窄或闭塞； ③淋巴结转移：纵隔淋巴结短颈＞15毫米或肺门淋巴结短颈＞10毫米即可认为有淋巴结转移,但可有假阳性和假阴性,若胸腔积液伴有胸膜结节或肿块,可确认为肺癌胸膜转移;胸壁转移表现为肋骨破坏伴胸壁软组织肿胀、增厚。图2-25中心型肺癌图2-25中心型肺癌中心型肺癌中心型肺癌中心型肺癌中心型肺癌中心型肺癌中心型肺癌中心型肺癌中心型肺癌左肺下叶中心型支气管肺癌：肿块+支气管壁增厚、阻塞左肺下叶中心型支气管肺癌：肿块+支气管壁增厚、阻塞null左肺下叶中心型支气管肺癌：肿块、支气管壁增厚、阻塞（2）周围型肺癌（2）周围型肺癌 应全胸容积采集CT扫描与病灶局部HRCT显示相结合的检查 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。病灶直径＜3厘米，层面采集CT易遗漏重要诊断信息。周围型肺癌CT表现为①肿块边缘肺窗观察肿块边缘毛糙或呈毛刺状，以短、直、细、放射状毛刺为典型表现，毛刺长约1~5毫米、粗约1.0毫米；周围型肺癌边缘毛刺出现率约为90%，以腺癌发生率最高（见图2-26A）；少数者边缘光滑。周围型肺癌CT表现周围型肺癌CT表现②肿块的轮廓：少数分叶不明显或呈规整圆形；③肿块内部结构：肿块直径＜3.0厘米时，其内常见含气支气管影（支气管气像）和多发小的透亮区（空泡征），这是癌细胞在细支气管和肺泡中呈伏壁生长而不充盈内腔，以致细支气管和肺泡腔中仍含有空气所致，多见于腺癌和肺泡癌；较大的肿块可发生坏死、形成偏心性厚壁空洞、最大残留部分常靠近肺门侧，洞壁内缘凹凸不平或有附壁结节、一般无液平为癌性空洞的特征（见图2-26B）。null周围型肺癌CT表现周围型肺癌CT表现 周围型肺癌CT表现周围型肺癌CT表现 ⑤胸腔内转移肺癌：常转移至肺门或（和）纵隔淋巴结（淋巴结肿大）、胸膜（胸膜结节、肿块、胸腔积液）、胸壁（肋骨溶骨性破坏伴邻近胸壁软组织增厚）及肺内（多发粟粒或结节）。④邻近胸膜改变：腺-鳞癌、腺癌及肺泡癌常伴有胸膜凹陷征（图2-27），鳞癌常引起邻近胸膜肥厚；周围型肺癌CT周围型肺癌CT肺窗纵隔窗周围型肺癌CT周围型肺癌CT周围型肺癌CT周围型肺癌CT肺窗纵隔窗周围型肺癌CT周围型肺癌CT（3）特殊类型肺癌CT（3）特殊类型肺癌CT1 ） 肺上沟癌（有称肺尖癌或Pancoast瘤）：表现为肺尖部肿 块，局限性胸膜增厚，有时可见第一肋骨破坏 2） 纵隔型肺癌：肿块位于上纵隔内以右侧多见，包绕纵隔大血管，类似于纵隔肿瘤 3 ） 肺泡癌：原发于远端细支气管和肺泡，多中心同时生长，表现为多发小结节状或小分叶状高密度，与肺泡形态相似，布满双肺，有时可融合成较大片状，常合并胸水及肺门纵隔淋巴结转移。null3）细支气管肺泡癌CT3）细支气管肺泡癌CT①孤立结节或肺炎样浸润影：多数结节直径＜3.0厘米，肺窗观察肿块边缘毛糙或毛刺状，以短、直、细、放射状为典型表现，病灶内可有含气支气管影（支气管气象）或多发小的透亮区（小泡征）为其特点。可伴有胸膜凹陷；②弥漫性粟粒结节或斑片影：一侧或两侧肺野内可见播散性的、大小不等的、边缘不清的粟粒结节或斑片影；病变进一步发展可融合成较大片状的癌性实变影。由于癌细胞分泌多量粘液致实变区密度较低，其中可见枯树枝状含气支气管影及高密度血管影为其重要特征；常伴有肺门或（和）纵隔淋巴结转移。细支气管肺泡癌CT细支气管肺泡癌CT细支气管肺泡癌CT细支气管肺泡癌CT鉴别诊断鉴别诊断 1 肺内孤立性结节 炎性假瘤： 错构瘤： 结核瘤： 2 支气管阻塞性病变 支气管内膜结核： 分泌物或血块： 3 空洞性病变 肺脓肿： 肺结核： 霉菌感染：肺癌的组织学分型肺癌的组织学分型小细胞癌 非小细胞癌 鳞癌 腺癌 复合癌 大细胞未分化癌中心型：发生于肺段及其以上支气管 周围型：发生于肺段以下支气管 细支气管-肺泡癌：发生于细支气管或肺泡上皮肺癌依生长部位分型肺癌的生长方式肺癌的生长方式管内型 管壁型 管外型 肿块型 结节型和弥漫型早期无异常发现 支气管腔狭窄或阻塞 间接征象：肺气肿和肺不张 直接征象：狭窄或阻塞的部位及相应的软组织肿块（罕见） 肺门部肿块（肿瘤（或）增大的淋巴结） 右肺上叶中心型肺癌：淋巴结短径＞15mm中心型肺癌的 平片诊断要点中心型肺癌的CT诊断要点中心型肺癌的CT诊断要点支气管壁的不规则增厚、狭窄、截断 肿块：不规则状、分叶状、坏死与空洞 肿瘤与纵隔结构间脂肪界面消失 纵隔、肺门淋巴结转移：淋巴结短径＞15mm周围型肺癌的平片与CT诊断要点周围型肺癌的平片与CT诊断要点早期：小的单发结节或球状影 生长性肿块 分叶状轮廓 边缘短毛刺 支气管像和空泡征 胸膜凹陷征及邻近胸膜肥厚 液化坏死及偏心性空洞 胸膜腔内转移肺转移瘤肺转移瘤来源于身体其他部位的恶性肿瘤 表现 肺棉花团状多数阴影 多数粟粒性病灶 也可单个结节影 null肺转移瘤（两中下肺棉花团状影）肺转移瘤（两中下肺棉花团状影）肺转移瘤（两中下肺棉花团状影）肺转移瘤（两中下肺棉花团状影）肺转移瘤（两中下肺棉花团状影）肺转移瘤（两中下肺棉花团状影）nullⅣ.早期肺癌Ⅳ.早期肺癌 　　 肺癌早期被发现，并作根治性切除，其五年生存率可高达40～50%。在肺癌的早期诊断中，X线检查、痰细胞学检查和纤维支气管镜检查是重要手段。 为了认识早期肺癌X线诊断标准，应了解肺癌的国际TNM分期。 null T(tumor)指原发肿瘤。Tis表示原位癌；To表示无原发肿瘤证据；T1：表示肿瘤最长径≤3cm，为正常肺或胸膜包围，肿瘤尚未侵及肺叶支气管近端；T2：表示肿瘤最长径＞3cm，阻塞性肺炎或肺不张小于一侧全肺，未累及肺门，不伴胸水；T3：与肿瘤大小无关，肿瘤已累及胸壁、横膈、纵隔、心包等相邻结构，或者肿瘤近界距离隆突2cm以内，一侧肺不张或阻塞性肺炎或伴胸水。Tx表示不能显示任何肿瘤，痰检有恶性细胞证据，支气管镜检查无异常所见。null　 N(nodule)指区域性淋巴结情况。No无区域淋巴结受累证据；N1有支气管周围或同侧肺门淋巴结受累表现；N2同侧纵隔淋巴结受累。 M(metastasis)指远方转移。Mo无远方转移证据；M1有远方转移证据；Mx各种检查不能确定远方转移。 　　 各期肺癌的分期标准：隐性癌(TxNoMo)，Ia期(T1NoMo)或(T2NoMo)，Ib期( T0～1N1Mo)，Ⅱ期(T2N1Mo)，Ⅲ期(T3N0~1Mo)或任何T、N2Mo，Ⅳ期任何T、任何NM1。null 　 早期肺癌一般认为肿块直径≤2cm、无胸膜浸润及淋巴结转移的周围型肺癌；局限于支气管腔内或在肺段肺叶支气管壁内，无淋巴结和其它转移的中央型肺癌。早期肺癌主要包括TNM分期中的隐性癌(TxNoMo)和Ia(T1NoMo)中肿块≤2cm者。X线表现 X线表现 (一)中央型：胸片上可无异常表现。也可表现为肺段或肺叶性阴影，经抗炎治疗阴影消失，但不久又重新出现。需作断层或支气管造影明确病变。null(二)周围型： 1. 结节型：是最常见的类型，约占80%，为2cm以下结节状阴影，大多数边缘有毛刺、分叶或胳凹；少数边缘光滑，密度不均，可有小泡征，位于胸膜下者可有胸膜凹陷征及尾巴征。 2. 浸润型：较多见，约占17%，为2cm以下斑片状阴影，边缘模糊，类似肺炎样表现。null 3.空洞型：较少见，为厚壁或厚薄不均的小空洞，壁外缘较清，内缘不整齐。结节型及空洞型根据征象可提出诊断，浸润型诊断比较困难，诊断困难病例，需作动态观察。 早期周围型肺癌早期周围型肺癌null