02-4-4第4节继发型肺结核

nullnull呼吸系统影像诊断学 （供影像专科用） 河北北方学院医学影像系 附属第一医院医学影像中心 副主任医师 副 教 授 静国庆 多媒体教学资料第 六 节　第 六 节　 肺 结 核 (pulmonary tuberculosis)null 四、继发型肺结核又称为Ⅲ型肺结核，此型为再感染型肺结核，包括成人肺结核的全部，故又称“成人型肺结核”，为了更清楚描述，可在继发型肺结核之后加以括号，在其中注明：以渗出浸润为主的肺结核、以干酪样变为主的肺结核（其中包括干酪性肺炎、结核球）、或以空洞为主的肺结核。病理与临床病理与临床 继发型肺结核多为肺内已静止原发结核病灶的再发，也可为外源性再感染引起，即新形成的病灶，再次吸入结核菌而致病，多为成年人，本型X线特点为具有浸润性质的病变，不论在增殖、渗出或干酪性病变的基础上如果有渗出现象发生皆属于此型。 病理：病理： 病变好发于肺尖上叶尖后段和下叶背段，初起的渗出性病变可完全吸收，也可呈纤维增生使病灶缩小，纤维瘢痕愈合。若渗出性病变不在吸收则很快出现干酪性改变，其周围产生结核结节，形成典型的结核肉芽肿。干酪灶液化可以形成空洞，并播散到其他肺野形成新的小病灶。较大的干酪坏死病灶或多个小干酪坏死灶融合，并为纤维组织包饶成一直径大于2CM的圆形或椭圆形病灶时，称为结核球，可孤立存在或与其他形式的病灶同时存在。当病灶以广泛渗出和干酪坏死为主时，可累及整个肺叶，并由支气管播散，称干酪性肺炎，预后较差，也可形成慢性纤维空洞型肺TB。 null 大多数病理呈时好时坏的慢性过程，常为渗出、增殖、干酪样变、空洞、纤维化和钙化等多种性质的病变同时存在。 临床表现：与肺内结核病变的性质、范围及病人免疫力、结核菌的致病力等多种因素密切相关。早期为轻度咳嗽、胸痛等非特异性症状。常见症状分两类：一类为全身中毒症状如：低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲不振等；另一类是结核病变直接引发的咳嗽、咯血、胸痛等。影像学表现影像学表现1.X线平片：多种多样 （1）渗出性实变：多为已静止的原发病灶重新活动形成病灶周围炎（内源性感染），起初病灶多在锁骨上、下区及下叶背段呈片状模糊阴影，密度可不均匀，中心致密，病 程长，可伴有纤维索条影，为渗出性病变。也可为锁骨下区新出现的渗出性病变（外源性感染），为小片样云絮壮影。渗出性实变可同时出现在双肺锁骨上、下区，为本型的典型表现。经治疗可完全吸收，或遗留纤维索条影，也可恶化。 null2.大叶性干酪性肺炎：肺段或大叶性、结核性渗出性病变可发生干酪样坏死而形成大叶性干酪性肺炎。 其表现酷似大叶性肺炎，但其密度较高，高千伏摄影可显示病变内有多发的虫蚀样空洞，同侧或对侧肺野内常有经支气管播散的小叶性干酪性肺炎可助鉴别。3.小叶性干酪性肺炎：源自结核空洞或淋巴结内的干酪坏死物质，经支气管播散形成腺泡结节状小叶性致密影—小叶性干酪性肺炎，多分散存在，也可融合成片状影；若与同侧或对侧肺空洞或大叶性干酪性肺炎并存则具有特征性。 null大叶性干酪性肺炎。高 千伏胸片示右上致密影 内可见虫蚀样空洞。 同上病例断层片， 显示虫蚀样空洞。（4）结核球（4）结核球     结核球（瘤）为相对静止的病变。是干酪病灶为纤维膜包裹，或空洞的引流支气管阻塞，空洞被干酪坏死物质充填，形成结核球。多位于上、中肺野后部，单发多见，表现圆形、卵圆形或分叶状密度增高阴影。密度较高，而不均匀，内可有钙化，边缘清晰光整，或有纤维索条影或有与洞内相连之索状引流支气管相，也可又演变成空洞，病灶周围可见卫星灶（纤维、增殖病变）。null（5）晚期，因多种性质病变的进展、好转与稳定交替出现可形成纤维厚壁空洞、广泛的纤维性病变以及经支气管播散的病变组成本病的主体，同时还可见肺组织纤维性收缩或胸膜增厚引起的组织结构移位、支气管扩张、代偿性肺气肿或肺心病。 2.CT 在显示病变特征、数量方面较X线具有一定的优势，但征象及价值与平片相同。在肺结核病诊断中作为辅助性检查方法。 [鉴别诊断]    浸润型肺结核空洞需与肺脓肿及肺癌空洞鉴别，干酪性肺炎需与大叶性肺炎鉴别。继发型肺结核 （以浸润为主）继发型肺结核 （以浸润为主） 病变位于一侧右肺尖和锁骨下区 斑片状或大片状模糊阴影，伴少量边缘较清的增殖小结节和纤维索条状影。继发型肺结核 （以浸润为主）继发型肺结核 （以浸润为主）null继发型肺结核（干酪性肺炎）继发型肺结核（结核球）继发型肺结核（结核球） 左上肺肿块影，2～4cm大小边缘较清楚、整齐，其内密度较高且均匀，有点状钙化；周围有“卫星病灶”。 左上肺结核球继发型肺结核（左上肺结核球）继发型肺结核（左上肺结核球）左上肺肿块影，2～4cm大小边缘较清楚、整齐，其内密度较高且均匀乳头乳头null[影像学表现]    1.结核瘤大多为孤立性球形病灶，多发者少见。多位于锁骨下区。形态常为圆形或椭圆形，有时可见分叶是由几个球形病灶融合在一起形成的。轮廓清晰锐利，有时环绕着一层约1-2mm宽度的线条包膜阴影。     2.结核瘤中心的干酪改变可以液化而形成空洞，常为厚壁性。     3.结核瘤可以有以下几种钙化影：（1）沿包膜下产生局限性弧形钙化；（2）成层或多层环状钙化阴影；（3）弥漫性的斑点状钙化。     4.结核瘤附近的肺野内可见有散在的结核病灶，即所谓的卫星病灶，对诊断有一定的帮助。 [鉴别诊断]    需与周围型肺癌和肺部炎性假瘤鉴别。 左上肺结核瘤。胸片示左锁骨 下直径3.5x5.1cm团块影，为 一层完整的包膜所环绕，上端 包膜有粘连的现象，周围有卫 星病灶。慢性纤维空洞型肺结核（III型肺结核）慢性纤维空洞型肺结核（III型肺结核）[病因病理]    这种以多发空洞合并有较广泛纤维改变为主的慢性结核病是由于浸润型肺结核没有早期诊断,及时和彻底的治疗,经过长期迁延所造成的后果。     慢性纤维空洞型肺结核病理特征是在两肺上部有多发的纤维包膜较厚的慢性空洞存在，空洞周围有较显著的纤维改变和散在的新老不一的结核病灶，并往往伴有肺气肿、肺大泡、支气管扩张、胸膜增厚粘连和肺心病。 [临床表现]     慢性咳嗽、咳痰和咳血是其主要症状，咳血有时可为大量。痰内可间断地找到结核杆菌。null [影像学表现] 两上肺野广泛的纤维索条状病灶及新旧不一的结节状病灶，可见空洞，少有液气面，同侧或对侧可见斑片状播散病灶，密度可低可高甚至钙化，纵隔气管向患侧移位，同侧肺门影上移，其肺纹理拉长呈垂直走向如垂柳状，患侧胸部塌陷，常伴有胸膜肥厚粘连，无病变区呈代偿性肺气肿。     体层摄影和CT有助于显示平片发现不了的支气管扩张情况。 [鉴别诊断]   本病综合病史及X线征象诊断明确，一般不需与其他病变鉴别。慢性纤维空洞型肺结核。右上肺 叶部分萎缩，夹杂大量索条状纤 维阴影，不 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 空洞和结节状病 灶。左上肺叶明显萎缩，呈纤维 不张现象。两侧中下肺野代偿性 肺气肿。两肺门上移，右下方肺 纹理垂柳状改变。左侧胸膜广泛 增厚粘连，气管向左弯曲。继发型肺结核（慢性纤维空洞）继发型肺结核（慢性纤维空洞）继发型肺结核（慢性纤维空洞）继发型肺结核（慢性纤维空洞）垂柳征继发型肺结核（慢性纤维空洞）继发型肺结核（慢性纤维空洞）继发型肺结核（Ⅲ）的主要病理改变及影像特点：继发型肺结核（Ⅲ）的主要病理改变及影像特点：渗出性实变： 上肺野边缘模糊片絮状阴影 大叶性干酪性肺炎：与肺叶一致的大片高密度影，内有多发的虫蚀样空洞，同侧或对侧空洞或干酪性病变共存是其特点。 小叶性干酪性肺炎：分散的小片状致密影，与同侧或对侧空洞或干酪性病变共存是其特点。 结核球：圆形、卵圆形或分叶状高密度影。边缘多光整，内有钙化和空洞，周围可见卫星灶是其特点。 晚期改变：厚壁空洞、广泛纤维化、胸膜肥厚、支气管播散(五) 结核性胸膜炎(Ⅴ)(五) 结核性胸膜炎(Ⅴ) 　　 结核性胸膜炎可为胸膜本身病变或与其它类型肺结核同时存在；是结核菌经淋巴管逆流至胸膜和肺实质结核直接侵犯胸膜所致。null 临床上分为干性及渗出性胸膜炎，前者多为邻近胸膜的肺内干酪坏死灶直接侵及胸膜所致，后者多为淋巴结中的结核杆菌经淋巴管逆流至胸膜所致。后者可与肺部病灶并存，也可单独发生。 （1）结核性干性胸膜炎，有少量纤维素性渗出而 无胸腔积液。发热、胸部剧烈疼痛，深 呼吸和咳嗽时加剧。听诊可有胸膜摩擦音。（2） 结核性渗出性胸膜炎。多为单侧，渗出液多为浆液性，偶为血性。可有发热、胸痛，积液量多时可有气急。病理和临床1.X线表现为1.X线表现为 （1）结核性干性胸膜炎：可无异常发现或仅有膈肌运动受限。 （2） 结核性渗出性胸膜炎：同胸腔积液。 ①少量胸腔积液时见肋膈角变钝或消失，透视下改变体位或深呼吸可见液体移动。 ②中至大量胸腔积液时见肺野呈大片致密阴影，其上部密度略淡，并见外高内低的孤线状上界边缘。胸部不窄或略增宽 ，心脏可向对侧移位，胃泡可向下移位。null③叶间裂积液时见边缘清楚梭形阴影，阴影两端有线条状胸膜影相连。 ④包裹积液时见边缘清楚的半球形阴影突向肺野。宽底面与胸壁连接。胸膜炎型胸膜炎型 右侧中量胸腔积液左侧少量积液2.CT、MRI表现2.CT、MRI表现 CT、MRI除能显示胸腔积液（尤其少量积液）本身外还能明确有无胸膜肥厚、钙化（CT）局限性积液等。还可用于伴有胸膜结节、肿块时的鉴别诊断。但不为首选方法。肺外结核（Ⅴ）肺外结核（Ⅴ） 是指发生于肺部及胸膜以外身体其他部位器官和组织的结核，以后到其他章节再详细讲述，在此不作赘述。null