工伤保险医疗费
清单
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明细
表
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单位名称(章): 单位编码: 编号:
个人编码
姓名
性别
事故发生时 间
身份证号
伤残等级
受 伤
部 位
工伤救治医院
是否旧伤复发
清 单 名 称
份 数
清 单 名 称
份 数
出 院 证
病情证明书
医院结算收据
特殊检查申请表
住院医疗费清单
各类检查
报告
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单
门诊医疗费收据
特殊药品(血费)申请表
门诊医疗费复式处方
合 计
单位经办人
清单交付 日 期
年 月 日
联系电话
医疗工伤生育业务处签字(章)
业务处受理时间
年 月 日
医疗工伤生育审核处签字
审核处收件时间
年 月 日
注:一式两份,医疗保经办机构一份、职工所在单位一份