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美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南续完

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美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南续完 ·会议指南· 2005 美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 (续完) 李春盛  杨铁成  摘译自《Circulation》杂志 作者单位 : 100020 北京 , 首都医科大学附属北京朝阳医院 急诊科 312  除颤 CPR和除颤何为先 ? 2000 年指南建议对于所有突发心 脏骤停成人尽快使用 AED 除颤 , 2003 年 AHA 建议对 1~8 岁的患儿使用 AED 前进行 1 min CPR。新指南根据最新的临 床试验结果做出如下修订 : (1) 在有 AED 在场的情况下 , 任何人目击...

美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南续完
·会议指南· 2005 美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 (续完) 李春盛  杨铁成  摘译自《Circulation》杂志 作者单位 : 100020 北京 , 首都医科大学附属北京朝阳医院 急诊科 312  除颤 CPR和除颤何为先 ? 2000 年指南建议对于所有突发心 脏骤停成人尽快使用 AED 除颤 , 2003 年 AHA 建议对 1~8 岁的患儿使用 AED 前进行 1 min CPR。新指南根据最新的临 床试验结果做出如下修订 : (1) 在有 AED 在场的情况下 , 任何人目击成人突然意 识丧失 , 应立即除颤 ( I级推荐) 。当有 ≥1 人参与抢救时 , 1 人实施 CPR 直至 AED 到位 , 电极连接完毕并分析心律。 (2) 任何医务人员目击儿童突然意识丧失 , 应立即电 话求救 (或指派他人求救) , 然后实施 CPR , 尽快应用 AED。对于未目击的意识丧失的儿童 , 使用 AED 前 , 施救 者应该给予 5 个周期 (约 2 min) 的 CPR。 (3) 当急救人员到达未被目击院外猝死现场 , 在检查 心电图和除颤前应该给予 5 个周期 (约 2 min) 的 CPR ( IIb 级推荐) 。当急救人员接求救电话到达现场时间大于 4~5 min时 , 应考虑制定如下程序 : 对于既往有突然意识丧失 的 患者除颤前进行 5 个周期的 CPR ( IIb 级推荐) 。 (4) 2000 年指南建议对于室颤 (VF) 和无脉室速 (VT) , 给予连续 3 次除颤 , 其间并不进行胸外按压。首次 电击能量为 200 J , 第二次电击为 200~300 J , 第 3 次为 360 J 。如使用双向波形除颤器 , 选择与单向波形除颤器能量相 当的能量进行电击。新指南建议一次电击后应该立即进行 CPR , 先行胸外按压 ( IIa 级推荐) , 而心跳检查应在实施 5 个周期 CPR (约 2 min) 后进行。成人 VF和无脉 VT时给予 单向波除颤能量 360 J , 做出这一修订是因为简化教学训 练 , 随着单向波除颤器逐渐淘汰 , 关于其除颤能量的争论 也将随之平息。 (5) 关于成人手动双向波除颤能量新指南做出如下建 议  成人使用双相指数截断 (BTE) 波形首次电击能量为 150~200 J , 使用直线双向波形 (rectilinear biphasic waveform) 除颤则应选择 120 J 。而第二次电击应选择相同或更高的能 量 ( IIa 级推荐) 。非能量递增型和能量递增型双向波均能 安全有效终止短期和长时间室颤 ( IIa 级推荐) 。施救者应 参考该除颤器证实有效的除颤能量做出个体化选择。除颤 器生产厂商也应在产品上注明其有效除颤能量。如果施救 者对于除颤器不熟悉 , 推荐 200 J 作为除颤能量。 (6) VT的处理  多形性 VT常预示病情不稳定 , 应按 照 VF处理 , 给予高能量的非同步直流电复律。如果对于单 形或多形性 VT鉴别困难 , 且病情不稳定 , 花费时间分析心 律失常的性质是不明智的 , 应立即给予高能量的非同步直 流电复律。2000 年指南建议对于稳定的多形性 VT 给予同 步直流电复律。新指南做出这样的修订是因为 , 对于许多 波形混乱的多形性VT同步电复律常无法实施 , 而且非同步 模式下使用低能量的电击很有可能诱发 VF。 313  成人高级生命支持 (ACLS) 有效的 ACLS源于高质量的 BLS 特别是高质量的 CPR。 对于 ACLS部分修订的主要目的是最大程度减少因为心律 脉搏检查、ACLS 手段引起的胸外按压的中断。各种 ACLS 干预措施对改善VF导致的猝死预后的意义较即刻、高质量 的 CPR 和早期除颤要逊色得多。新指南对于高质量不间断 CPR 的重视程度远远高于药物抢救。主要修订 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 包括 : 31311  重视高质量不间断 CPR (1) 复苏时 , 建立高级人工气道使得胸外按压中断 , 施救者应充分考虑建立人工气道和中断按压之间的利弊得 失。有时 , 为保证按压的连续性 , 建立人工气道需延迟到 复苏开始后数分钟进行。关于人工气道的选择 , 研究显示 喉罩 (LMA) 、食道气管导管 ( ETC) 可以安全放置且和球 囊面罩通气效果相似 ( IIa 级推荐) 。气管插管仅限于经过 充分 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 者使用。 (2) 综合运用临床评估和呼气 CO2 检测仪或食管内检 测装置判断气管导管位置 ( IIa 级推荐) 。当高级气道建立、 患者转运搬动时都应确认气道装置位置正确与否。 (3) 无脉性心脏骤停的处理流程包括  VF/ 无脉 VT和 心脏停搏和无脉电活动 (PEA) 抢救流程 (见图 1、图 2) 。 抢救无脉性心脏骤停应优先使用 BLS 技术 , 包括有效不间 断胸外按压。建立高级人工气道不享有最高优先权。如人 工气道已建立 , 不应中断按压 , 按压者连续给予胸外按压 (100 次/ min) , 另一施救者给予频率 8~10 次/ min 的通气 [1 次/ (6~8) s ]。最大程度减少因为心律脉搏检查、除 颤、人工气道和血管通路的建立引起的胸外按压的中断。 (4) 虽然诸多药物如利多卡因、肾上腺素、阿托品、 纳络酮和血管加压素均能通过气管内给药吸收 , IV/ IO (静 脉或骨髓内途径) 给药仍作为首选。因此 , 新指南不再列 出复苏药物通过气管途径给药剂量 , 但当 IV/ IO 通路无法 建立时 , 仍可选择气管内给药。大多数药物气管内给药的 理想剂量是静脉途径的 2~215 倍 , 可溶于水中或生理盐水 5~10 ml 注入气管。虽然关于肾上腺素和利多卡因的研究 表明普通水作为溶剂药物吸收效果优于生理盐水 , 但证实 这一点仍需足够的证据。 (5) 心脏骤停时复苏药物的应用时机  复苏药物应该 在脉搏检查后、除颤器充电时或除颤后尽早给药 , 给药时 不应中断 CPR , 抢救人员应该在下一次检查脉搏前准备下 一剂药物 , 以便在脉搏检查后尽快使用。这些需要有效的 组织和配合。2000 年指南建议应在除颤后脉搏检查后立即 给药 , 遵循药物 - CPR - 除颤的循环顺序。给药后 1 min 内 实施 CPR 以帮助药物循环。复苏时每分钟检查脉搏 , 导致 胸外按压中断过多。 ·073· 中华急诊医学杂志 2006 年 4 月第 15 卷第 4 期 Chin J Emerg Med , April 2006 , Vol115 , No14 图 1  ACLS 和 PALS中 VF和无脉 VT的抢救流程   复苏药物应该在脉搏检查后、CPR 同时、除颤器充电时或除颤后尽早给药 , 给药时不应中断 CPR , 抢救人员应该在下一次检查脉搏前 准备下一剂药物 , 以便在脉搏检查后尽快使用。积极寻找并处理心脏骤停的诱发因素。只有在脉搏检查和除颤时才可以中断 CPR , 除颤后 应立即进行胸外按压。院内有连续心电监护设备监护下抢救时 , 医生可根据情况调整流程。 图 2  ACLS和 PALS中心脏停搏和 PEA 的抢救流程    (6) 血管加压素的应用  2000 年指南中肾上腺素 (推 荐级别未定) 和血管加压素 ( IIb 级推荐) 可用于 VF/ 无脉 性 VT。对于心脏停搏和 PEA , 推荐使用肾上腺素 , 现有证 据尚不能支持或反对血管加压素的使用。在新指南中 , 血 管加压素一般可在第一或第二次除颤后通过 IV/ IO 途径给 药一次。肾上腺素可每 3~5 min 给药。血管加压素或许可 替代第一或第二剂肾上腺素。之所以作出以上修订是因为 , 虽然有研究表明血管加压素较肾上腺素具备诸多优点 , 但 并无证据证实其能够改善猝死患者的生存出院率。 (7) VF/ 无脉性 VT时抗心律失常药物的使用  当 CPR、 2~3 次除颤以及给予血管加压素后 , 如 VF/ 无脉性 VT仍持 续时 , 考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮 , 没有胺碘酮时 , 可使用利多卡因。 (8) 治疗心脏停搏和 PEA  虽然对于心脏停搏和 PEA 仍推荐每 3~5 min 给予肾上腺素 (1 mg , iv/ io) , 可用一次 血管加压素 (40 U , iv/ io) 替代第一或第二剂肾上腺素。 阿托品 (1 mg , iv/ io , 可给药 3 次) 也可应用于心脏停搏和 缓慢的 PEA。 (9) 缓慢性心律失常的治疗  与 2000 年指南相比 , 新 指南修改了阿托品的给药剂量 , 因为临床研究证明阿托品 治疗缓慢性心律失常的有效剂量为 015 mg , iv (可重复给予 直至总量达 3 mg) 。另外由于没有证据证实异丙基肾上腺素 的有效性 , 新指南删除了有关内容。具体推荐如下 : 对于 高度房室传导阻滞 , 立即准备行经静脉临时起搏 , 准备期 间可考虑给予阿托品 (015 mg , iv/ io) , 阿托品可重复给予 直至总量达 3 mg , 如无效给予临时起搏。准备临时起搏期 间或临时起搏无效 , 可考虑肾上腺素 ( 2~10μg/ min) 或多 巴胺 ( 〔2~10μg/ (kg·min)〕静脉滴注 , 积极处理原发病。 (10) 快速性心律失常的治疗  不稳定患者首选同步直 流电复律。如患者情况稳定 , 可根据 12 导联心电图 QRS波 ·173·中华急诊医学杂志 2006 年 4 月第 15 卷第 4 期 Chin J Emerg Med , April 2006 , Vol115 , No14 群的宽窄、节律规整与否进行分类后 , 根据不同分类 , 选 用不同治疗。修改后的建议较 2000 年指南更为精炼简捷 , 可在不了解患者既往心功能的情况下使用。 表 2  成人、儿童和婴儿的 BLS (HCP : 只针对医务人员) 成人 非医务人员 : ≥8 岁 HCP : 青春期以上 儿童 非医务人员 : 1~8 岁 HCP : 1 岁~青春期 婴儿 1~8 岁   激活 EMS (单人) 发现无反应者立即激活 EMS HCP : 如考虑窒息 , 5 个周期 CPR (约 2 min) 后呼救 目击突发意识丧失 , 先实施约 5 个周期 (约 2 min) CPR , 然后激 活 EMS。 开放气道 仰头抬颏法 (HCP : 怀疑颈椎外伤使用托颌法) 人工呼吸 初始 2 次吹气 , 每次持续 1 s 以上   2 次有效吹气 , 每次持续 1 s 以上   HCP : 无按压时人工呼吸频率 10~12 次/ min (约 5~6 s 吹气 1 次) 12~20 次/ min (约 3~5 s 吹气 1 次)   HCP : 高级人工气道存在时 8~10 次/ min (约 6~8 s 吹气 1 次) 气道内异物 腹部冲击法 拍背或胸部冲击 循环 HCP : 脉搏检查 ( ≤10 s) 颈动脉 ; HCP : 如为儿童可检查股动脉 肱动脉或股动脉 按压部位 胸部正中乳头连线水平 紧贴乳头连线下方水平 按压方法 快速有力匀速胸壁充分弹性复 位 双手 : 一手掌根接触按压部位 , 另一只手重叠于上方按压 双手 : 一手掌根接触按压部位 , 另一只手重叠于上方按压或 单手 : 单手掌根 单人 : 中指无名指两手指按压 HCP : 两手环绕婴儿胸部拇指 按压胸骨同时手指挤压胸廓 按压深度 115~2 英寸 约胸廓的 1/ 3~1/ 2 按压/ 通气比 30 : 2 (单人或双人) 30 : 2 (单人) HCP : 15 : 2 (双人) 按压频率 约 100 次/ min 电除颤 AED 使用成人电极 , 不用儿童电极 HCP : > 4~5 min 时除颤前应该 给予 5 个周期 (约 2 min) 的 CPR HCP : 尽快使用 AED 除颤。 所有施救者 : 给予 5 个周期 CPR 后 , 使用 AED 儿童电极板除颤 , 如没有使用成人电极板代替 不推荐使用    (11) 复苏后支持治疗 ①心功能支持 : 因为电击除颤和心跳骤停后的缺血 - 再灌流损伤可导致一过性心肌顿抑和心功能异常 , 常需应 用血管活性药物。 ②严格控制血糖 : 但关于但何种血糖水平需要胰岛素 治疗以及血糖水平的控制目标值还需进一步研究。 ③控制性低体温 : 2000 年指南指出控制性低体温对于 复苏后神经功能恢复可能有益 ( IIb 级推荐) , 但复苏后不 应积极降低体温 (推荐级别未定) , 根据最新的临床试验结 果新指南做出如下建议 : 对院前由室颤引起的心跳骤停 , 复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者 , 应将其体温降至 32~ 34 ℃, 并维持 12~24 h ( IIa 级推荐) 。院外、院内非室颤引 起的心跳骤停患者 , 采取类似低体温疗法可能获益 ( IIb 级 推荐) 。 ④预后判断 : 新指南还增加了关于预后判断的内容。 强烈提示预后不良临床征象如下。 Ⅰ. 如果缺血、缺氧昏迷 72 h 以上 , 体温正常 , 大脑 皮层对双侧正中神经感觉诱发电位无反应 ; Ⅱ24 h 仍无皮层反射 ; Ⅲ24 h 仍无瞳孔反射 ; Ⅳ24 h 对疼痛刺激仍无退缩反应 ; Ⅴ24 h 仍无运动反射 ; Ⅵ72 h 仍无运动反射。 314  小儿高级生命支持 31411  高级人工气道 (1) 尚无足够证据表明心跳骤停时常规使用喉罩 (LMA) 的利弊 (推荐级别未定) 。当气管插管无法完成时 , LAM是可以接受的辅助措施 ( Ⅱb 级推荐) , 但婴幼儿出现 并发症的风险较高。 (2) 对婴儿和儿童 , 因为婴儿和儿童气道解剖与成人 有所不同 , 因此对其实施气管插管需要经过特殊培训 , 成 功率和并发症均与操作者的熟练程度以及是否使用快速序 列插管 (RSI) 相关。 (3) 2000 年指南对于带套囊气管导管应用的持谨慎态 ·273· 中华急诊医学杂志 2006 年 4 月第 15 卷第 4 期 Chin J Emerg Med , April 2006 , Vol115 , No14 度。但最新研究显示 , 院内对于婴儿和儿童 (新生儿除外) 使用带套囊的气管导管与不带套囊的气管导管安全性相仿。 在某些特定的情况下 (例如 : 肺顺应性差、高气道阻力、 或巨大声门气漏) , 应优选带套囊的导管 , 但需注意气管导 管的型号、位置和套囊内的压力。( Ⅱa 级推荐) 。应保持套 囊内的充气压力 < 20 cmH2O。气管内导管型号可用下列公 式粗略估计 : 非套囊气管导管的型号 ( mm ID 内径 ) = [ 年龄 (岁) / 4 ] + 4 ; 套囊气管导管型号 (mm ID 内径) = [年龄 (岁) / 4 ] + 3。 (4) 确定气管内导管的位置  除临床征象外 , 对存在 灌注心脏节律的婴儿和儿童 , 在院前 ( IIa 级推荐) 、院内以 及院际转运过程中 ( Ⅱb 级推荐) , 还可通过比色测定仪或 呼吸二氧化碳描计法来检测呼出的二氧化碳来判断气管插 管位置正确与否。对于体重 > 20 kg 存在灌注心律的儿童 , 可以通过自膨胀球囊 (食道探测仪) 来确定气管内导管的 位置。( Ⅱb 级推荐) 。而对心脏骤停的儿童 , 尚无足够的证 据支持或反对其应用 (推荐级别未定) 。 31412  血管通路 (iv/ io) 优于气管内给药  2000 年指南对 于气管内给药仍给予较多重视。新指南推荐抢救过程中 , 优选血管通路 (iv/ io) 给药 , 如无法建立 , 可通过气管内 给药 , 但药物最佳剂量不明。 31413  无脉搏心脏骤停药物抢救的给药时机  同成人 ACLS。 31414  关于肾上腺素的使用 首剂及每次给药均使用 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 剂 量的肾上腺素 (0101 mg/ kg , iv/ io) ( IIa 级推荐) 。常规应 用大剂量的肾上腺素 (011 mg/ kg , iv/ io) 并不能改善生存 率 , 而且可能有害 , 尤其对于窒息患儿 ( III级推荐) 。在某 些特殊情况如β受体阻断剂过量时 , 可考虑大剂量的肾上 腺素 ( Ⅱb 级推荐) 。肾上腺素的气管内给药剂量为 011 mg/ kg 。2000 年指南大剂量肾上腺素 (011~012 mg/ kg , iv/ io) 为 Ⅱb 级推荐。 31415  抗心律失常药物和除颤  强调了胺碘酮的地位 ( Ⅱb 级推荐) , 如无胺碘酮 , 可用利多卡因替代。强调了双向波 除颤的优势和安全性。建议手动单向或双向波除颤器 , 首 次除颤能量仍为 2 J/ kg , 之后可选用 4 J/ kg (2000 年指南为 2~4 J/ kg后增至 4 J/ kg) 。 31416  复苏后治疗  避免过度通气对于大脑血液灌流的不 良影响。强调了复苏后体温升高的危害以及昏迷患者控制 性低体温 [ (32~34 ℃, 并维持 12~24 h) ] 的潜在益处 ( IIb 级推荐) 。复苏后应密切监测体温积极处理发热 ( IIb 级推 荐) 。另外 , 指南还指出血管活性药物对于复苏后心功能不 全的治疗价值。 4  新生儿复苏 产前预测准备、分娩后快速评估以及综合运用人工通 气、胸外按压和复苏药物是新生儿复苏成功的关键。根据 最新的临床证据 , 新指南对于新生儿氧供、清理气道胎粪、 辅助通气和确定气管插管位置方法等问题做出了如下修订。 411  复苏时供氧 复苏过程需要正压通气时 , 推荐使用外加氧 , 对于存 在自主呼吸但有中央性发绀的婴儿 , 应给予吸氧 (推荐级 别未定) 。虽然 100 %纯氧被认为是复苏用氧的标准选择 , 复苏开始吸入低于 100 %浓度氧或室内空气也是合理的。吸 入空气时 , 应准备好供氧设备 , 如分娩后 90 s 内情况无明 显改善 , 则立即改为吸氧 , 在没有氧源的情况下 , 可使用 空气进行正压通气 (推荐级别未定) 。 412  清理呼吸道胎粪 不再建议对产妇羊水胎粪污染的新生儿常规实施口咽 和鼻咽吸痰术 ( I 级推荐) , 临床实验表明这种做法对那些 出生时有活力的新生儿并无益处 ( I 级推荐) 。而对出生后 无活力者应立即气管吸引 (推荐级别未定) 。 413  辅助通气设备 自动充气式气囊、气流充气式气囊或 T - 型装置 (用来 控制气流和压力的机械装置) 均可应用于新生儿复苏通气。 资料显示 , 在某些特定情况下 , 喉罩气道 (LMA) 可 代替气管插管 , 尤其对于早产儿应用熟练者而言。但现在 尚无足够证据支持在新生儿复苏时 , 尤其是羊水胎粪污染、 需要胸外按压、极低体重新生儿或需紧急气管内给药时常 规使用LMA 作为首选气道装置 (推荐级别未定) 。 414  气管插管位置和通气支持效果的判断 心率增快是有效通气的最佳指征。如插管后 , 心率并 无明显增快 , 推荐检测呼出的二氧化碳来判断气管插管位 置正确与否。现有证据尚无法证明食道探测装置的优劣。 415  药物治疗 肾上腺素首选静脉给药 ( IIa 级推荐) , 推荐单次给药 剂量为 0101~0103 mg/ kg , 不推荐大剂量静脉推注 ( III级推 荐) , 如未建立血管通路 , 可考虑气管导管内给予高剂量肾 上腺素 ( > 011 mg/ kg) 。不推荐在早期新生儿复苏过程中使 用纳洛酮 , 纳洛酮不推荐气管内给药 (推荐级别未定) 。如 怀疑母亲长期应用阿片类物质 , 应避免将纳洛酮用于新生 儿 (推荐级别未定) 。 416  体温控制 现有证据尚不支持对于缺氧复苏新生儿常规应用控制 性低体温技术 , 包括全身降温或头部降温 , 哪些新生儿可 能通过低体温获益以及哪些降温措施最为有效 , 这些问题 都需要进一步研究。避免体温过高对于复苏新生儿尤为重 要。聚乙烯袋可能有助于极低体重新生儿的复苏后保温。 (全文完) (收稿日期 : 2006202209) ( 本文编辑 : 何小军 ) ·373·中华急诊医学杂志 2006 年 4 月第 15 卷第 4 期 Chin J Emerg Med , April 2006 , Vol115 , No14
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