急性心肌梗死的药物溶栓及介入治疗

心肌梗死的药物/介入策略时间就是心肌，就是生命时间对再灌注抢救的意义0-0.5hrs预防梗死0.5–2hrs大量挽救心肌+IRA开通的益处2–6hrs心肌挽救降低,IRA开通的益处>6hrs根本不挽救心肌,但有IRA开通的益处90年代中已证明溶栓治疗的益处与抚慰剂比照2003年，心梗治疗--溶栓与介入比照---Weknow是否意味着都做PCI?PCI时间肯定要比直接注射药物长，不是所有医疗机构都具有PCI条件。所以一系列问题需要研究……溶栓与介入的比较NRMI-2:死亡率与时间的关系Door-to-BalloonTime(minutes)校正了的死亡率n=2,2305,7346,6164,4612,6275,412“拖〞多久可以接受？2004ACC/AHAAMI指南的选择的推荐以下情形下溶栓更好到院很早〔≤3h〕介入可能延迟介入不可选导管室没空血管入路有困难没有熟练的医生介入延迟(Door-balloon)-(Door-needle)>1h以下情形下介入更好熟练的队伍且有外科保障(Door-balloon)-(Door-needle)<1h髙危患者心源性休克或Killip≥3级溶栓有禁忌或可能增加出血危险到院太迟，病症发作>3h诊断STEMI有疑问如果3小时之内到院，没有特别情况，两种方案均可我们已经知道PCI优于溶栓但是PCI慢于溶栓，慢可用疗效弥补，但有个度这个“度〞的把握很重要北京的调查显示，D2B时间达标比例低如何选择溶栓与介入？溶栓后还可以介入？溶栓与PCI选择之考虑至少有局部病人，溶栓可能优于PCIWho?When?Where?What?Which?SxDoorNeedleBalloon策略的变化2003GregStone(Lancet):PPCIregardnessofnearestcathsuite3floorsor3hrsaway2007JACCACCAHAguidelineLyticifanticipatedPPCIis>90mingivelyticwithin30min选择依据1---起病长短选择依据2---拖延时间起病早<3h到院者PCI/溶栓的衡量P=0.006020406080100PCI相关的时间延误(入院-球囊扩张时间—入院-溶栓时间)死亡的绝对危险差异(%)-5051015圆的尺寸=单独研究的样本大小.实线=加权meta回归..AmJCardiol.2003;92:824-662分钟获益支持PCI受损支持溶栓PCI每延迟10分钟，与溶栓间的死亡率的差异将减少1%Sx-B每延长30min，选择依据2---拖延时间NRMI资料192509例患者，645个中心Circulation2006；114：2021-25114min是个坎但：所有病人一样吗？选择依据3---患者本身风险DANAMI-2发现转运PCI有益于高危者选择依据4年龄，梗死部位，就诊时间Circulation2006；114：2021-25直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情Z=PPCI对TT的益处；X=本身死亡率；Y=PCI延误W=患者病症到就诊时间越是高危，PPCI越经“拖〞直接PCI的可接受延搁时间取决于患者病情50yMdiabeticPt,3hAntSTEMIhemodynamicallystable;TRS=3;Mortality=4.4%D2B-D2N=43min74-yMPt,3hAntSTEMIhemodynamicallyunstableTRS=5;Mortality=12.4%D2B-D2N=200min溶栓后还可以PCI吗？溶栓成功后的PCI---不行到可行的过程ImmediatePCIImmediatePCI---nogoodBeabandonedformanyyearsImmediatePCI？80-90’sdatasuggestharmfullyticactivatedplatelet,morethrombogenicPronetohemorragicinintracoronarylesionMorevascularcomplicationsAspirinnotgivenwiththrombolysisLowdoseheparine,noACTmonitorGPIIb/IIIaantagonist&ThienopydinenotusedStentnotavailableACC/AHA2004AMIGuidelinedescribedearlyangiogramaftersuccessfullyticRoutine,ImmediatelyafterlyticTxClassIIIFollowingsuccessfullyticTxinAsxPtswithoutischemiaClassIIbACC/AHA2005PCIGuidelinedescribedearlyangiogramaftersuccessfullyticLittlebitimproved?06ESCAMIguideline:OKKeytrialsforimmediatePCIOKCAPITALfurthersupportroutinePCIafterlysis07furthermeta-analysis：newevidenceofPCIreasonableafterlysis溶栓后立即或缺血驱动PCI荟萃WijeysunderaH:AmHeartJ2021;156:564-572为什么又行了？介入的开展：支架、IIb/IIIa溶栓药的开展：短效溶栓药介入的时机选对了溶栓失败后的RescuePCI---不得不行到可行的过程RescuePCI—earlyRescuePCI(GUSTO-1)GUSTO-1---不补救更好KeytrialforrescuePCIMetaanalysisofRescuePCI2007易化PCI---与溶栓后PCI有区别区别在哪里？PACTPACTCAPTIMTrialarousesomehope840ptsin27tertiarycareFrenchhospitalswithmobilecareunits2mmSTE-MI->ASA+Heparin5000U;pre-hospitaltPAvsprimaryPCI30deventsrateBonnefoy,Lancet2002；360:825-29KeytrialsforfacilitatePCI如果已经准备PCI,不要乱给药了，不给更好FINESSEPCI前常规abciximab或PCI时嘱情abciximab的比较不管是否有半量瑞替普酶溶栓结果一样且院前应用Ab出血增多Finesse+OnTime2：PCI前Ab无益处MetaanalysisforF-PCIprePCITIMIflownottransfertogoodoutcomeMetaanalysisforF-PCIFacilitatePCI2007guidelinePharmacoinvasive概念的提出转运是平安的易化，立即，转运的综合问题：那些无法在90min内PCI的患者接受半量瑞替普酶+Ab后，是该立即转运作PCI还是等到发现未再通再进行转运补救PCI?180min110minD2B转运与立即PCI的结合Tenecteplase溶栓后的病人何时转运？1059例高危患者均在2h内溶栓提示：尽早转运做PCI有益；发现了溶栓后早期介入的时间窗可以提前到3hNEnglJMed2021;360:2705-2718.转运与立即PCI的结合:Sx<2hTNKBohmerEetal:JACC2021;55:102-1103d溶栓后PCIMeta2021溶栓后PCI获益溶栓后PCIMeta-202130d复合终点溶栓后PCIMeta-202130d缺血终点30d出血终点30d死亡率LatestGuideline,What’snew?TriageandtransferforPCI,espinhighrisk,butnoemphasizesurgicalbackupAbandonthemanytermsofPPCI,immediate,rescueLyticthenPCIsafePtbedividedintosenttocapabilityofPCIinstituteornotEmphasizePPCIASAP2021ESC介入指南rt-PA半量溶栓后早期PCI治疗急性STEMI——疗效及平安性评价Timeintervalslysissymptomonsethospitalizationconsentsignatureballooninfllation2withnolesions≥50%diameterstenosisand1withunsuitableanatomydidnotundergoPCI6hadTIMI0-134hadTIMI2-350enrolledandacceptedhalf-dosert-PA40(81.6%)Achievedclinicalcriteriaofreperfusion1wasunwillingtoundergoangiography9(18.4%)underwentrescuePCI4hadTIMI2-35hadTIMI0-1EarlyPCI75.5%FinalflowofIRAFinalflowofIRA8hadTIMI2-31hadTIMI0-136hadTIMI2-31hadTIMI0-1Proceduralcharacteristics(n=46)GlycoproteinIIb/IIIause,-no.(%)7(15.2%)Thrombectomy,-no.(%)0(0%)Coronary-arterybypassgrafting,-no.(%)0(0%)Distalprotectiondevice,-no.(%)0(0%)Coronarystents,-no.(%)45(97.8%)Complications-no.(%)Minordissection1(2.2%)Noreflow2(4.3%)(PPCI5-25%)ImprovedTIMIgradeflowp＝ImprovedCTFCImprovedMBG59.7±37.226.7±19.936.9±23.437.8±21.5n=12n=8n=15n=11OptimaltimeofearlyPCI(Pilot)n=12n=8n=4n=14OptimaltimeofearlyPCI(Pilot)Clinicaloutcomesat30daysaftersymptomonset(n=47)1.5%~8.1%Borgia1etal.1.0%-4.9%1.2%-5.8%TakeHomeMessage溶栓与介入的选择4个条件：发病时间，可能的拖延时间，患者本身风险度，年龄与梗死部位溶栓后可以PCI，不管是否溶成，及时转运至有条件的中心是必要的溶栓药物必须是短效与纤溶特异性的溶栓后PCI的时间3小时以上是必须的，但最好<12-24hThankyouforyourattention