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糖尿病酮症酸中毒的护理查房.ppt

糖尿病酮症酸中毒的护理查房

伊人
2018-07-07 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《糖尿病酮症酸中毒的护理查房ppt》,可适用于领域

糖尿病酮症酸中毒的护理查房年一季度肾内、内分泌科护理查房:何霁黄秋鹏(护士长):各位同道:下午好!按照大内科的工作安排一季度护理查房由我们科室完成结合专科特点我们将要讨论的病例是:糖尿病酮症酸中毒。今天的护理查房由护理组长、糖尿病专科护士何霁老师主持掌声有请何老师。何霁(主持人)各位老师:下午好今天和大家共同分享的题目是糖尿病酮症酸中毒的护理。近年来随着人们生活水平的提高和生活方式的改变糖尿病的患病率越来越高酮症酸中毒是糖尿病的常见急性并发症病死率相当高在不同国家不同医院相差甚远约为岁以下的糖尿病儿童死亡原因中是酮症酸中毒。下面我们共同学习糖尿病酮症酸中毒(DKA)相关知识。首先请责任护士韩冬梅老师汇报病史韩冬梅病员刘小龙男岁因ldquo口干多饮多尿余天恶心呕吐余天rdquo于年月日点分入院轮椅送入病房急性危重病容呈嗜睡状呼出气体可闻及烂苹果味全身皮肤弹性差四肢冰凉阵阵恶心呕吐胃内容物呈非喷射状入院时查体:TP次分R次分BP(下肢)mmhg指尖血糖hi(大于mmolL)血气分析:PH:总胆固醇mmolL血酮体()糖化血红蛋白。血糖mmolL。处理:立即安置病员于抢救室取去枕平卧位头偏向一侧加被保暖遵医嘱吸氧行心电监护建立静脉三通道QH监测血糖纠酸补液降血糖保护胃粘膜抗感染等综合治疗。病员病情逐渐好转空腹血糖~mmolL餐后血糖~mmolL,血脂正常于年月日点出院何霁通过病史汇报我们对该病员的基本情况有所了解病员系青年男性患病期间正处于春季阶段追问病史病员患病多天来感口干主要以饮水和水果解决以至于使病情加重。那么下面请李婷婷老师谈谈该病员的诱发因素和发病机理李婷婷:诱因:感染是最常见的诱因以泌尿道和肺部感染最多见。胰岛素治疗中断或不适当减量。应激状态如心肌梗死、外伤手术妊娠分娩精神刺激等。饮食失调或胃肠疾患过多进食高糖高脂肪食物酗酒呕吐高热腹泻等导致严重脱水。发病机制:糖尿病酮症酸中毒发病的基本环节是由于胰岛素缺乏和胰岛素拮抗剂激素增加导致糖代谢障碍血糖不能被正常利用结果血糖增高脂肪的动员和分解加速生成大量的酮体当酮体生成超过组织的利用和排泄速度时将发展成酮症以及酮症酸中毒。何霁:李婷婷老师已把该病的诱发因素和发病机理讲得很清楚了那么请任思兰老师谈谈该病的临床表现。任思兰:临床表现为:)、有多饮、多尿、多食、疲乏和消瘦病史)、食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍)、呼吸深快且有烂苹果气味)、严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷)、酮症酸中毒接受治疗后病情继续加重血压下降应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。)、少数病人表现为腹痛酷似急腹症易误诊应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。何霁通过任思兰老师的讲解我们已对DKA的临床表现有所了解。该病员表现非常典型下面请胡茂婷老师谈谈该病的实验室检查胡茂婷血血糖明显升高多为mdashmmolL血酮体阳性二氧化碳结合力下降血PH下降呈代谢性酸中毒血钾早期可正常或偏低少尿时可升高治疗后如补充钾不足可下降。尿尿糖尿酮体阳性。何霁:通过以上老师的讲解我们对该病的临床症状、体征、实验室检查有了全面的了解那么下面请杨小青老师谈谈该病的治疗原则杨小青:补液DKA补液的目的是扩容。纠正失水降低血渗透压必须建立两条静脉通道其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。一般先输等渗氯化钠液开始时补液速度应较快在h内输入~ml补充血容量改善四周循环和肾功能。第h至第h输入~ml第一天补液量~ml当血糖降至mmol/L左右时可开始输入GS(比例糖水)防止血糖下降太快、太低以免发生脑水肿。对老年患者及心、肾功能障碍者补液不可太快宜密切观察胰岛素治疗DKA应用小剂量胰岛素治疗可使血糖稳步下降。在病程的第一个h我科均采用持续静滴胰岛素治疗。血糖下降的速度一般以每小时约降低mmolL为宜。如h血糖无明显下降胰岛素用量可加倍。每小时测快速血糖次依血糖水平随时调整胰岛素剂量纠正酸中毒轻症者经补液及胰岛素等治疗后酸中毒可逐渐得到纠正不必补碱。当血pH低至~时或碳酸氢根低于mmol/L时才给适量碳酸氢钠补钾血糖大大升高可引起渗透性利尿钾随尿排出呕吐也会使钾丧失不进食钾得不到补偿更加重了钾的缺乏所以必须补钾。根据血钾、心电图、尿量等把握补钾的时间及量做到见尿补钾补钾速度不宜超过每小时氯化钾g切忌静推不得渗出血管外抗生素感染常是本症的主要诱因而酸中毒又常并发感染即使找不到感染处只要患者体温升高、白细胞增多即应予以抗生素治疗。其它对症处理及消除诱因。何霁由于该病员知识缺乏对疾病未引起重视而延误治疗那么请李婷婷老师讲一下该病的主要护理诊断李婷婷体液不足与脱水有关电解质紊乱低效型呼吸形态(深大呼吸)与酮症酸中毒有关急性意识障碍(昏睡)与DKA有关舒适的改变恶呕吐与DKA有关知识缺乏(饮食、疾病、用药等)与信息来源有限有关营养失调低于机体需要量与进食减少与糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关自理缺陷与急性意识障碍有关潜在并发症有窒息的危险与恶心呕吐有关有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、机体抵抗力下降等因素有关有并发低血糖的危险与持续静滴胰岛素、不能进食有关血栓栓塞脑水肿成人呼吸窘迫综合征(ARDS):少见何霁李婷婷老师把该病员的相关护理诊断作了全面的讲解那么下面请责任护士韩冬梅老师谈谈该病员的护理措施体位去枕平卧位取头偏向一侧。呕吐后及时清理呼吸道保持呼吸道通畅。遵医嘱吸氧、心电监护、建立静脉三通道补液纠酸控制血糖治疗。严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及意识变化。协助医生完善相关辅助检查如电解质、血气、肝肾功能、血常规等。低血钾病人应做心电图监测。为病情的观察判断和观察治疗效果提供客观依据。遵医嘱用药严格掌握输液速度尤其是第一个小时应充分补充血容量但老年人、心肺功能不全者应注意输液不易过多过快以免发生肺水肿。密切监测血糖避免血糖下降过快过低而发生脑水肿以每小时下降~mmoll为宜。症状不典型及老年人应适当增加监测次数以便随时观察病情变化。加强口腔、皮肤及生活护理保持皮肤清洁干燥,qh翻身穿宽松棉质的衣服和衣裤预防圧疮的发生。注意保暖避免烫伤。意识清楚后可给流质或半流质糖尿病饮食以满足机体需要加强营养增强皮肤弹性。准确记录小时出入量。做好心理护理做好病人及家属与医生之间的沟通。活动护理:病情好转时指导室内活动。胰岛素护理(详见后)何霁由于我们积极有效的抢救和护理该病员病情恢复很快第二天停病危、吸氧、心电监护静脉输入胰岛素改为皮下注射注射胰岛素静脉输入常规药物血糖监测已改为每日次针对该病人的实际情况以及我们专科的特点那么下面我谈谈血糖监测的重要性何霁输注胰岛素病员至少需Qh监测一次血糖根据血糖情况调节胰岛素输注速度血糖下降情况每小时不能超过mmolL最好是mmolL而DKA病员当血糖降低到mmolL时那么生理盐水就改为输注比例糖水每个血糖值反应的意义不一样比如黎明现象即夜间血糖控制良好也无低血糖发生仅于黎明短时间出现高血糖可能由于清晨皮质醇生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多所致。苏木杰效应:即在夜间曾有低血糖在睡眠中未被察觉但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加继而发生低血糖后的反跳性高血糖(于、、、、时)测定血糖有助于鉴别高血糖的原因。它们两个是截然相反的黎明现象要求睡前注射胰岛素加量苏木杰效应要求我们睡前或晚餐前胰岛素用量减量当时血糖监测是反应上次胰岛素的用量、病员进食的情况等医生根据血糖监测值调整上次胰岛素的注射剂量何霁血糖监测对该病员非常重要胰岛素的使用已是不可缺少的。请问胡茂婷老师为什么胡茂婷因为酮症酸中毒常为一型糖尿病的急性并发症而一型糖尿病是由于胰岛素分泌绝对不足引起的必须以外源性胰岛素来代替何霁胡茂婷老师已讲了胰岛素的使用在该病员的治疗中非常重要首先急性期静脉滴注胰岛素强调一点静脉滴注只能是普通胰岛素而恢复期须皮下注射胰岛素那么下面请庞晴老师(糖尿病专科护士)为我们讲下胰岛素的相关知识庞晴来源胰岛素于年由加拿大人班廷首先发现。年开始用于临床同时救治了一位濒临死亡患者使他存活到岁。为了纪念班廷把他的生日月日定为世界糖尿病日胰岛素是由胰腺的胰岛B细胞所产生并且是第一个被测序的蛋白质激素也是首次通过重组DNA技术生产的蛋白质胰岛素由个氨基酸残基组成分子量为由A、B两条链通过两条二硫键连接而成种类按作用时间优泌乐和优泌乐、诺和锐和诺和锐(超短效)R=常规(短效)N=NPH(中效)L=Lente(长效)U=Ultralente来得时预混=中效和短效预混=中效和短效预混优泌乐=超短效N诺和锐=超短效N按浓度U:单位毫升U:单位毫升常专用于胰岛素笔。国内胰岛素均为单位毫升国外胰岛素则两种都有。患者在用注射器抽取胰岛素之前必需搞清楚自己使用的是哪种浓度胰岛素否则后果严重按生产厂家美国礼来公司:优泌林(R、N、)系列优泌乐系列(优泌乐和优泌乐)优伴笔优伴经典笔丹麦诺和诺德公司:诺和灵系列(R、N、和R)诺和锐系列(诺和锐和诺和锐)诺和笔吉林通化东宝:甘舒霖系列东宝自动笔东宝电子笔塞诺菲:来得时(甘精胰岛素)中国万邦公司:动物胰岛素R保存冷藏度度以下室温(天)避免过冷或过热装载系统ml空针胰岛素专用注射空针(单位单位)胰岛素泵注射方式:正确的胰岛素注射方法应是:皮下注射为确保胰岛素的吸收稳定可靠,就要真正做到皮下注射针头若插入过深(到达肌肉)或者过浅(仅到表皮),胰岛素吸收速度将会受到影响。注射部位人体最适合胰岛素注射的部位是腹部其次是大腿外侧手臂外侧分之处和臀部。主要是因为这些部位下面都有一层可吸收胰岛素的皮下脂肪组织而没有较多的神经分布注射时不舒适的感觉相对较少。在腹部进行注射时应注意要在以肚脐为中心-公分外的两侧的一个手掌的距离内注射越往身体两侧皮下层越薄越容易扎到肌肉层。同样在大腿上注射时也只能由前面或外侧面进行大腿注射因为大腿内侧有较多的血管和神经分布不适宜进行注射胰岛素注射部位的轮换应注意注射部位的轮流更换每次注射间隔距离应在CM而且不能在伤口、皮肤硬结、有感染的地方注射胰岛素作用时间比较种类起效时间最佳时间持续时间超短效分钟小时短效R分钟小时小时中效N小时小时小时R分钟小时小时长效小时小时小时不良反应低血糖反应(HGR)过敏反应全身性皮肤反应偶见注射部位皮下脂肪萎缩或纤维组织增生胰岛素浮肿胰岛素性屈光不正胰岛素抵抗(少见)低血糖反应mdash包括两大类交感神经兴奋的表现包括软弱无力、出汗、心悸、面色苍白、视物模糊、四肢颤抖、饥饿感、恶心呕吐、烦躁等中枢神经功能障碍包括意识朦胧、定向力和识别力逐渐丧失、头痛、言语障碍、恐惧、慌乱、幻觉、狂躁、易怒、精神病样发作、痴呆、癫痫发作甚至昏迷休克或死亡低血糖诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断无法测定血糖时按低血糖处理意识清楚口服g糖类食品(以葡萄糖为佳)每分钟后监测血糖一次血糖lemmoll再给予g葡萄糖口服血糖在mmoll以上距下次就餐时间在一小时以上继续给予含淀粉和蛋白质食物。意识障碍给予的葡萄糖ml静推或胰高血糖素~mg肌肉注射。分钟监测血糖一次血糖lemmoll继续给予葡萄糖ml静脉注射血糖未恢复注射或的葡萄糖加用糖皮质激素注意长效胰岛素所致的低血糖不易纠正应长时间输注葡萄糖意识恢复后至少监测血糖~小时。低血糖恢复了解发生低血糖的原因调整用药。可使用动态血糖监测注意低血糖症诱发的心脑血管疾病监测生命体征建议患者经常进行自我血糖监测避免低血糖再次发生。对患者实施糖尿病教育携带急救卡儿童及老年患者家属要进行相关培训。血糖未恢复了解发生低血糖的原因、调整用药。可使用动态血糖监测静脉注射或的葡萄糖注意低血糖症诱发的心脑血管疾病监测生命体征加用糖皮质激素。注意长效胰岛建议患者经常进行自我血糖监测避免低血糖再次发生素所致低血糖不易纠正应长时间对患者实施糖尿病教育携带急救卡儿童及老年患者输注葡萄糖意识恢复后至少家属要进行相关培训监测血糖小时何霁糖尿病的治疗是一个综合治疗靠医生和护士是远远不够的疾病的治疗需要ldquo五驾马车rdquo护航药物治疗运动治疗饮食指导血糖监测糖尿病健康教育健康教育贯穿在所有治疗中所以必须做好病人的健康指导使其积极参与到治疗中来尤其是出院回到家中。下面请韩冬梅老师谈谈怎样做好该病人的出院指导(糖尿病特点:大门诊小病房。健康教育)韩冬梅继续糖尿病饮食禁食高糖食品及高脂肪食品饮食定时定量可多吃绿叶蔬菜注意个人卫生勤洗澡、更换内衣每日用温水清洗会阴部如有泌尿生殖系感染征象及时就医按医嘱继续使用胰岛素治疗密切监测血糖严防低血糖的发生预防感冒注意饮食卫生平时可进行轻体力活动锻炼增强体质平时注意多饮水尤其夏季不可人为限制饮水量随身携带糖尿病病人随访卡及糖果以防止外出时发生意外保持良好情绪指导家属配合患者调节情绪防止精神刺激及情绪剧烈波动按医嘱每周复诊次不可自行停药或减量如感身体不适即使就医并出示糖尿病随访卡不可随便用药以免延误病情何霁糖尿病是终身疾病治疗也是综合治疗病员病程长每天几次的血糖监测及胰岛素注射给病人带来了很多大的痛苦与不便部分病员及家属承受不了各方面的压力而放弃导致了病员并发症的提前到来甚至死亡。所以我们作为医护工作者应该全面掌握疾病的相关知识为病员的健康助一臂之力。护士作为糖尿病教育的主力军对糖尿病相关知识应该有所了解下面我们共同复习也希望在座的各位姐妹参与进来。提问:酮体的产生及组成血糖的正常值空腹血糖正常值餐后血糖餐后血糖的正常值葡糖糖耐量试验空腹葡糖糖受损葡糖糖耐量受损糖尿病诊断标准酮体的产生糖尿病加重时胰岛素绝对缺乏三大代谢紊乱不但血糖明显升高而且脂肪分解增加脂肪酸在肝脏经beta氧化产生大量乙酰辅酶A由于糖代谢紊乱草酰乙酸不足乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化供能二缩合成酮体:同时由于蛋白质合成减少分解增加血中成糖、成酮氨基酸均增加使血糖、血酮进一步增高。酮体的组成betandash羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮血糖的正常值空腹~mmoll餐后<mmoll空腹血糖定义:~小时无任何热量摄入测的血糖餐后血糖定义:开始吃第一口饭时小时后测得的血糖。葡萄糖耐量试验(OGTT)成人口服g无水葡萄糖或g含一分子水的葡萄糖溶于~ml水中~分钟饮完。空腹及开始饮葡萄糖后、、小时静脉血浆葡萄糖。儿童服糖量按每公斤体重g计算总量不超过g。馒头餐需g标准面粉制作的馒头空腹葡萄糖受损是指空腹血糖>mmoll,<mmoll葡萄糖耐量受损餐后血糖>mmoll,<mmoll糖尿病的诊断标准为:糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖gemmoll或空腹血糖gemmoll或OGTT小时葡萄糖gemmoll需重复一次确认诊断才能成立。糖尿病症状是指多尿、烦渴和难于解释的体重减轻。何霁:非常感谢各位的参与掌声鼓励。今天我们科室的护理查房到此结束有不当之处敬请指正。请护士长总结。护士长:非常感谢在座的各位老师能在工作的百忙之中来参加今天我们科室的查房讨论谢谢!今天查房讨论的是一个非常典型的DKA病例抢救成功的喜悦也曾和陈金华老师分享过在此我提议:为我优秀的团队鼓掌鼓励。今天大家踊跃发言主持人表现出色每个环节都有小结非常到位。何老师、庞老师两位糖尿病专科护士的护理组长表现优秀我个人认为查房内容具体、全面希望能对大家平时的工作有所帮助。护士长:糖尿病由于ldquo大门诊小病房rdquo的特点强调糖尿病教育。今天我们这个病例突出的护理问题是:知识缺乏那么护士作为教育的主体首先是我们教育者的培训问题今天就是对大家进行教育培训的过程希望通过我们教育能力的提高用我们的专业形象和感召力去影响和帮助到身边的每一个需要帮助的糖尿病病人。护士长:在糖尿病胰岛素注射技术这一块我重点强调:注射装置的正确选择。在糖尿病病人胰岛素治疗过程中往往医生只关注结果而我们更应关注的是过程。不断的学习让我们变得更专业。胰岛素注射技术指南(版)介绍。大科科护士长(陈金华):今天肾内、内分泌科的护理查房非常成功表示祝贺。前面黄老师对今天的查房作了很好的总结。分享今天的护理查房我有很多体会和感触也学习到了很多又有了一些科研论文思路了。今天黄老师科室的查房形式较新颖用了PPT使参与者更能一目了然有问答的互动环节很好。何老师、庞老师两位专科护士给我们指明了护士职业发展的方向。希望通过今天的学习能将所学用于工作中。(结合临床提问)请护理部杨主任指导。护理部副主任(杨邦翠):今天参加大内科组织的护理查房非常高兴地看到了内科护理姐妹的风采。在内科病人非常之多的情况下有这样多的同志用休息时间来参加今天的学习非常好。今天的查房非常成功组织形式很好内容丰富护士长和科护士长已作了很好的总结和点评糖尿病病人分布在全院各科室希望通过今天的学习能使大家在今后的工作中更专业、更规范。

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