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西医诊断学问诊.ppt

西医诊断学问诊

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2019-03-22 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《西医诊断学问诊ppt》,可适用于医药卫生领域

问诊问诊:医师与病人(或有关人员)交谈了解疾病的发生、发展,即症状经过综合、分析提出临床判断的一种诊断方法是最基本最重要的诊断手段三、问诊的内容(一)一般项目(二)主诉(三)现病史(四)既往史(五)个人史(六)婚姻史(七)月经史(八)生育史(九)家族史(一)一般项目包括:姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度陈述者不是本人应注明与患者的关系记录年龄应填写实足年龄小儿要写到月份因年龄本身也具有诊断参考意义(二)主诉定义:病人感受最主要的疾苦或最明显的表现及持续时间是本次就诊的主要原因内容:最痛苦的症状(体征)自发生到就诊的时间主诉发热三天受凉后发热咽痛三天间断咳嗽十年再发伴发热、咳黄痰三天注意、一两句话概括(一般字)、按时间顺序、复杂病史应归纳、不能用起病时间、不能用诊断用语、病人的第一句话不一定是主诉、不能用方言土语(三)现病史是疾病发生发展的全过程起病情况:日期、时间、缓急、诱因、环境主要症状的特点:部位、性质、时间、程度、加重与缓解因素病情的发展与演变:主要症状的变化、新症状的出现伴随症状:重要阴性症状也应反映诊治经过:病名、药名、剂量、疗程hellip一般情况:发病以来的精神、饮食、睡眠、体重、大小便书写要求用医学科学的思维与知识整理加工内容详尽语言简练顺序清楚段落分明完全句子多个问题最好分别叙述举例医学的思维和整理加工那是在年月的一天春光明媚小鸟歌唱大地一片葱绿她悠闲地漫步在街头。突然间感觉到一阵阵胸痛患者于月前始觉右胸下分疼痛多为刺痛于咳嗽、深呼吸时加重症状的来龙去脉要描述清楚患者男性岁建筑师已婚川籍因咳嗽周加重伴咯血周入院周前受凉后始觉咳嗽为轻咳带少量白色泡沫痰无明显发热、胸痛自视为ldquo感冒rdquo服用ldquo感冒清rdquo及中药冲剂(名不详)天无效未再治举例:周前咳嗽加重持续时间延长可至分钟致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒寒热往来午后明显汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝痛咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重在当地县医院门诊胸片谓左上肺炎用青霉素肌注(量不详)每日次周无效。周前咳嗽更频痰量增多每天约ml色黄发热亦渐升高伴气紧。一周前痰中带血继有三日咯出全血每天约ml气紧加重而发热胸痛反有减轻。患病以来患者神差睡眠不好食纳大减体重下降约kg大便干结小便黄少。既往史既往的健康状况过去曾经患过的疾病外伤手术预防接种史过敏史传染病和地方病史等。系统回顾(各系统可能出现的症状和体征)注意事项:、与现病有无关系、按时间顺序排列、系统回顾:重复询问以防遗漏全面估计各系统状态。个人史:出生地个人居住迁徙史疫区居住史个人嗜好包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量婚姻史、月经史、生育史家族史:双亲、兄弟姊妹及子女健康情况,有否同类疾病、遗传疾病问诊的方法与技巧、从礼节性的交谈开始医生先做自我介绍用语言或肢体语言表示愿意为解除他的病痛和满足患者的要求尽自己的所能。这样很快就会缩短医患之间的距离改善互不了解的生疏局面使病史采集能顺利进行下去、问诊由主诉开始逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问先开放式的提问:您哪儿不舒服?您为什么来看病?据此积极思考逐步提出比较针对性的问题:腹痛多久了?再往后才用更直接的选择性提问要求患者回答是或不是或做出选择回答:你曾经有过类似的腹痛吗?腹痛是阵发性的还是持续性的?不要用明显责怪的提问否则可能产生对医生的抵抗心理、避免暗示性提问和逼问当患者回答的问题与医生的想法有距离时不应暗示医生主观的答案和逼问以免患者为满足医生而随声附和暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式如:你上腹疼时放射到右肩了吗?放射到左手了吗?而应问:除了上腹疼还有哪儿疼?、避免重复提问提问时要注意系统性、目的性和必要性医生应全神贯注倾听病人的回答不要反复问杂乱无章的提问是漫不经心的表现会降低患者对医生的信心和期望、避免使用有特定意义的医学术语如隐血、谵妄、里急后重等以免给病人产生错误理解导致病史资料不确切有时医生应对术语作必要解释、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况如病情与时间之间的相关关系某些症状检查结果过去诊断的名称用药名称和剂量以免含糊记录于病历当中降低了病史的真实性问诊的注意事项态度语言对象记录参考更新特殊情况的问诊技巧缄默与忧伤:观察病人表情、目光、躯体姿势为可能的诊断提供线索以尊重态度耐心地询问病人焦虑与抑郁:应鼓励患者讲出其感受注意其语言的和非语言的各种异常的线索多话与唠叨:提问应限定在主要问题上根据初步判断巧妙打断病人无关内容愤怒与敌意:医生一定不要发怒也勿认为自己受到侮辱而耿耿于怀应坦然、理解、不卑不亢态度尽量发现发怒原因予以说明。切勿迁怒与他人或医院其他部门多种症状并存:注意其描述的大量症状中抓住关键、把握实质说谎和对医师的不信任文化程度低下和语言障碍重危和晚期患者:高度浓缩病史及体格检查同时进行残疾患者老年人、儿童精神病患者:有自知力患者问诊对象为本人缺乏自知力患者从患者家属或相关人员获得对医生的要求:.态度.语言.非诱导性.保证真实客观和准确.有顺序.有层次浅rarr深简单rarr复杂常见rarr少见主要疾病rarr合并症.有条理.有分析恰当运用一些评价、赞扬与鼓励的语言询问病人的经济情况医师应明白病人的期望问诊结束时应感谢病人的合作问诊方法与要求牢记问诊内容极为重要现病史是主体。通过实践掌握问诊技巧方法理论联系实际总结成书面材料再作补充、核实问诊看书发现遗漏、缺陷写出病历熟记问诊内容!病史LOGOYourBusinessCompanysloganinherewwwthemegallerycom

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