中医内科学课件 肺痿

安徽中医学院第一附属医院呼吸科学习提纲肺痿的定义是什么？肺痿证候特征是什么？肺痿的病因病机是什么？如何诊断肺痿？肺痿辨证要点为辨标本虚实与辨脏腑阴阳，其主要内容有哪些？肺痿治疗原则是什么？肺痿分几个证型进行辨证论治？其主证、治法、方药是什么？肺痿病应如何预防及调理一、定义二、历史沿革三、疾病范围四、病因病机五、鉴别诊断六、辨证论治七、证治分类八、医案分析九、课堂练习[定义]肺痿，指肺叶痿弱不用，为肺脏的慢性虚损性疾患。临床以咳吐浊唾涎沫为主症。《金匮要略●肺痿肺前程咳嗽上所病脉证并治》说：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫……为肺痿之病。”[病名释义]肺指肺叶，痿义同萎。草木枯槁不荣曰“萎”，引伸到肺病，肺叶失润，不能发挥正常功能者曰“肺痿”，属于人体生病之萎证，故去“”从“疒”，名为“肺痿”。清●尤在泾《金匮要略心典●肺痿肺痈咳嗽上气》篇注云：“痿者萎也，如草木之枯而不荣。”用形象比拟之法以释其义。定义历史沿革本病病名首见于东汉《金匮要略●肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇，篇中对肺痿的主症特征、病因、辨证、治疗，做了较为系统的介绍。历代医家多在金匮的基础上予以引伸阐述，明确指出总属肺虚不足之疾，认为该书篇中的麦门冬汤即为治虚热肺痿而且设，《千金●肺痿门》出甘草干姜汤、生姜甘草汤以治虚寒肺痿，《外台秘要●肺痿门》倡用炙甘草汤以治肺痿涎唾多，心甘情愿中温温液液者，喻嘉言《医门法律》对本病的理论认识和治疗原则作了进一步的发挥，此后，有的医家主张用他创制的清燥救肺汤治疗虚热肺痿，张璐《张氏医通》列有肺痿专篇，详述证治方药，对临床颇多启迪，叶天士《临证指南医案●肺痿门》对本病的发病机理及治疗，提出了精辟的论述，指导实践颇有裨益。由于仲景及后世医家，共同认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归，故常与相关疾病合并叙述，单独立论者较少，并且提示肺痈、肺痨、久嗽、喘哮等伤肺，均有转化成炒肺痿的可能。如《外科正宗●肺痈论》中说：“久嗽劳伤，咳吐痰血，寒热往来，形体消削，咯吐瘀脓，声哑咽痛，其候转为肺痿。”指出肺痈溃后，热毒不净，伤阴耗气，可以转为肺痿；《外台秘要●咳嗽门》引许仁则论云：“肺气嗽经久将成肺痿，其状不限四时冷热，昼夜嗽常不断，唾白如雪，细沫稠粘，喘息上气，乍寒乍热，发作有时，唇口喉舌干焦，亦有时唾血者，渐觉瘦悴，小便赤，颜色青白，毛茸，此亦成蒸。”说明肺痨久嗽，劳热熏肺，肺阴大伤，进一步发展则成肺痿；他如内伤久咳，或经常喘哮发作，伤津耗气，亦可形成肺痿。为了有利于对本病的系统了解掌握，故予专篇论述。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　范围本篇所论范围，包括肺部多种疾病导致肺叶痿弱不用的慢性病变，西医学中某些慢性肺实质性病变属本证，如肺纤维化、肺硬变、肺不张等。凡临床表现肺痿特征者，均可参照本篇辨证论治。《笔花医镜●虚劳》“肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。”　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病因病机肺为娇脏，喜润恶燥，赖胃（脾）输津以濡润，且为水之上源，主持全身水津的输布。若津气亏耗，肺失濡养，则肺虚致痿。究其病理成因，可分肺燥津伤和肺气虚冷两个方面，而以前者为主。一、病因本病多发生于许多慢性肺系疾病久治不愈以后，其病理因素，可分为两大类：（一）肺燥津伤1、肺痨久嗽——痨虫蚀肺，虚火灼津2、肺痈延久——热毒腐脓，溃后伤阴3、上消日久——虚火伤肺，阴津耗竭4、其他热病——邪热伤津，或因误治肺燥津伤所致的肺痿，多由于肺脏自病，气阴重度耗伤而致，如肺痨、肺痈、上消（消渴病）等。也可因其他温热病证，邪热伤津，灼伤肺叶，或因误治，如过汗亡津，过度呕吐重伤胃液，或过度利小便而伤津，或由便秘而过用泻下之药，重伤肺胃之津，以致病叶干槁失荣，形成肺痿。（二）肺气虚冷1、大病久病（如内伤久咳，喘哮等）耗气伤阳2、虚热肺痿（久延）阴伤及阳肺气虚冷所致的肺痿，较虚热证少见，形成因素大致有二：其一为本脏自病，多生于大病久病之后，如久咳、久喘、久哮，积年累月不已，不仅伤肺气，且伤肺阳，以致肺中虚冷而成。其二为原属虚热肺痿，久而不愈，积损不复，进一步阴伤及阳，以致肺虚寒从中生而成，此即金匮所谓“肺中冷”之类。二、病机（一）发病机理为肺虚，津气亏损，肺叶干萎本病发病机理，总缘肺脏虚损，津津有味气严重耗伤，以致肺叶枯萎。因津伤则燥，燥盛则干，肺叶弱面不用则痿。清●喻嘉言在《医门法律●肺痿肺痈门》说：“肺痿者，肺气萎而不振也。”“总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥……”“于是肺火日炽，肺热日深，肺中小管日窒。”指出肺脏虚损、津液亡失，则肺叶枯萎而不用。（二）病理性质有虚热、虚寒之分尤在泾在《金匮要略心典●第七节》注云：“盖肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿；冷则气沮，故亦不用而痿也。”是以其病理表现有虚热、虚寒两类：1、虚热一为本脏自病所转归，一由误治，或他脏之病导致。因热在上焦，消亡津液，阴虚生内热，津枯则肺燥，清肃之令不行，脾胃上输之津液转化热化，煎而成涎沫；或因脾阴胃液耗伤，不能上输于肺，肺失濡养，遂致肺叶枯萎。火逆上气则喘咳气促，虚火灼津炼液而成浊唾涎沫。2、虚寒其病理成因：一为气虚不能温化、固摄津液，由气虚导致津亏；一为阴伤及阳，气不化津，以致肺失濡养，渐致肺叶枯萎不用。肺气虚冷，不能温化布散脾胃上输之津液则反而聚为涎沫；肺气失于治节，“上虚不能制下”，膀胱失于约束，则小便频数，或遗尿失禁。（三）病理转归一般地说，肺痿属内伤虚证，难治之疾，若见张口短气，喉哑，声嘶，咯血，皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神者，预后多不良。如张中路玉《医通●卷四》云：“肺痿属热，咳信肺瘪，喉哑，声嘶，咯血……多不可治。”又云：“肺痿，六脉沉涩而急，或细数无神，脉口皮肤枯干，而气高息粗者死。”均为肺痿的恶化征候。一、肺痿与肺痈的鉴别两者同属肺脏疾患，多为肺中有热，胆肺痈属实，肺痿属虚，肺痈失治，久延，可以转为肺痿。（一）病因肺痈为风热壅结于肺，热壅血瘀，化脓溃破；肺痿为虚热内灼，或肺气虚寒，肺叶枯槁。尤在泾在《金匮要略收典》中注本节云：“萎者，萎也，如草木之萎而不荣，为灼而肺焦也；痈者，壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺也。”（二）证候肺痿为“其人咳，口中反有浊唾涎沫”；或为“其人不渴或遗尿，小便数”；而肺痈为“口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，而咳唾脓血也。”在脉象上，肺痿“脉数而虚”，肺痈“脉数而实”。（三）联系两病在一定条件下，亦有相互联系的一面，如肺痈溃后久而不已，阴伤肺槁，可转成肺痿。鉴别诊断肺痈肺痿尖证鉴别表一、一般症状（一）肺系证1、咯吐虽唾涎沫；2、唾呈细沫稠粘，或白如雪，或带白丝；3、咳嗽，或竟不咳，气息短，或动则气喘。（二）全身证1、面色白或青苍；2、形体瘦削，神疲、头昏；3、或时有寒热。病因病机二、辨证要点（一）总属肺虚、阴气亏耗肺虚、阴气亏耗，故发病缓，病程长，正虚体弱。（二）区别寒热1、虚热证肺津干枯，阴虚火旺。2、虚寒证肺气虚冷，气不化津。三、治疗原则总的治则是补肺生津。虚热肺痿：润肺燥，生肺津。虚寒肺痿：温肺益气生津。四、证治分类（一）虚热证症状及分析：咳吐虽唾涎沫，其质较粘稠——虚热灼津成痰；或咳痰带血——阴虚火旺，灼伤肺络；气急喘促——火逆上气，肺失肃降；咳声不扬，甚则音哑，口渴咽燥——燥热伤肺，津液不能濡润上承；午后潮热——阴虚则生内热；形体消瘦，皮毛干枯——肺胃津液耗作，不能洒陈脏腑，充身泽毛。舌红而干，脉虚数——津液亡失，阴虚热灼之征；治法：滋阴清热，润肺生津。滋阴润肺生津以治本，辅以清热，复其清肃之职。方药：麦门冬汤、清燥救汤加减。（1）方解：麦门冬汤：滋养肺胃之津，降逆下气。主治肺胃阴伤，气火上逆，咳嗽气急，咯痰粘浊不爽，口喝咽喉干燥不利者。麦门冬（重用）生津润燥；太子参、甘草、粳米、大枣补养胃气；姜半夏降逆下气。清燥救肺汤：养阴润肺，清金降火，主治阴虚燥伤肺，呼吸短促，干咳少痰，口鼻干燥，舌干苔少，或痰中带血者。桑叶、石膏清泄肺经燥热；阿胶、麦冬、胡麻仁润养肺阴；太子参、甘草补益肺气；杏仁、枇杷叶化痰止咳。以上两方，功用与主治大致相同。但前者以润肺生津为主；后者是清泄肺热与润养肺阴相结合，适用于燥火较甚者。（2）加减：肺胃火盛，虚烦呛咳，加芦根、竹叶以清热；咳唾浊痰，口干欲饮，加天花粉，知母、川贝母等以清热化痰；津伤较著者，加北沙参、天门冬、玉竹等以益阴生津；潮热较著者，加胡黄连、银柴胡、地骨皮、白薇等以退虚热。此外，如属肺痨后期，肺叶虚燥成痿者，亦可考虑选用王海藏紫菀散方。本方用紫菀为主药，辛散苦泄，化痰之力较强，辅以贝母、桔梗润肺化痰，茯苓健脾利湿，助紫菀以化浊痰。人参、甘草补养肺气，知母坚阴清热，阿胶润养肺阴，五味子敛肺气而止咳逆，合而为止咳痰下气及养阴散热之方。张路玉《医通》中治疗虚热肺痿，善用此方，认为随证加减收效颇佳。（二）虚寒证症状及分析：咯吐涎沫，其质清稀、量多——肺气虚寒，气不化津，津聚为痰；不咳不渴——因非阴虚火旺，无火逆上气之征；短气不足以息，小劳则喘息更著——肺虚不能主气；神疲乏力、纳少——脾肺气虚；头眩形寒——清阳陷而不升，阳虚不能卫外；小便数、或遗尿——肺为水之上源，上焦阳虚，不能制下，膀胱失约；舌质淡，脉虚弱——阳气虚寒之征。治法：温肺益气。温肺寒与益肺并举，结合具体情况所侧重。如肺寒著者，温肺散寒为主；肺寒不著者，润养肺气为主。方药：甘草干姜汤或生姜甘草汤加减；（1）   方解：甘草甘姜汤：甘辛合用，辛以散寒，甘以滋养，为温肺复气之剂。用治肺寒久咳，痰稀而有白沫者。炙甘草温润肺脾，润燥化痰，淡主药；干姜温肺脾之气，使气能化津，水谷归于正化，则吐沫自止。生姜甘草汤：补肺助脾，益气生津，适用于虚寒肺痿，咳唾涎沫，生姜辛荼寒饮，温宣滞气，能使胃中津液及时灌注于肺，为主药；人参、甘草、大枣补肺脾之气而生津液，为辅药。上述两方，皆用于阳虚肺痿。前者润养与散寒并用，适用于肺中冷偏重者；后者补脾助肺，益气生津，适用于肺脾气虚为著者。对于心口泛泛欲吐的虚寒肺痿，用后方颇合。（2）加减：脾气虚弱，纳少神疲，加白术、茯苓健脾益气，兼化痰湿；肺虚失约，唾沫多而尿频者，加举国智仁，银杏肉等味，以敛气摄涎；肾虚而不能纳气者，加钟乳石、五味子，另吞服蛤蚧粉（每次2克，一日2次），收敛肺气，摄纳肾气。此外，若虚寒肺痿，痰涎壅盛，咳逆上气，不能平卧，本虚标实明显，当采用急则治标之法，暂予《千金方》“治肺痿吐沫法”，用桂枝去芍药加皂荚汤，温肺补中，开壅涤涎。肺痿辩证论治简表医案选读病案一病人述上年五月信直隶白沟河。北方不比南地，湿蒸则热，夜坐仍凉。想是时寒热，亦是轻邪，医用滚痰丸下夺，表邪闭结不出，肺痿音哑喉瘪，咽物艰难。仿徐之才“轻可去实”，用有气无味之药。射干、生甘草、大力子、麻黄炙、蝉衣、囫囵滑石、连皮杏仁（叶天士、临证指南医案、肺痿、上海科学技术出版社、1959）病案二咳嗽四年，曾经失血，今已音哑，脉形细弱，真阴元气皆亏，劳损根深，药难见效。犹幸胃气尚可，大便未溏。姑拟甘润养阴，希图苟安而已。北沙参、麦冬、杏仁、川贝、玉竹、扁豆、生甘草、茯苓、橘饼、枇杷叶再诊：咳嗽止而失血音哑，津液枯槁，劳损成矣。脉形细弱，精气两亏。《内经》于针药所不及者，调以甘药。《金匮》遵之，而用黄芪建中汤，急建其中气，俾得饮食增而津液旺，冀其津血渐充，复其真阴不足，盖舍此别无良法也。黄芪（秋石水炒）、白芍（桂炒，去桂）、北沙参、生炙甘草、玉竹、麦冬、川贝、茯苓、橘饼。（柳宝诒、柳选四家医案、评选环溪草堂医案、中国中医药出版社、1997）课堂练习一、选择题1、A型题（1）“肺痿”病名在中医文献中，首先有哪位医家提出（）A.李时珍B.张仲景C.张景岳D.李东垣E.华佗（2）肺痿的最终病理变化是（）A.肺阴亏虚B.肺气亏虚C.痰瘀伏肺D.肺叶萎弱E.痰热伏肺（3）肺痿的临床特征是（）A.低热B.咳吐脓痰C.咯血D.咳嗽E.咳吐浊唾涎沫2、X型题（1）肺痿可由下列哪些疾病发展而来（）A.肺痈B.肺痨C.哮证D.胃痛E.泄泄（2）病位主要在肺的慢性虚损性疾病有（）A.肺胀B.喘证C.肺痨D.肺痿E.肺痈（3）肺痿的主要治法有（）A.滋阴清热B.润肺生津C.燥湿化痰D.止咳化痰E.温肺益气（4）下列哪些措施预防肺痿的发生（）A.加强锻炼，增强体质B.改善环境卫生，消除烟尘等空气污染C.及时治疗外感咳嗽D.戒烟E.保持心情舒畅二、非选择题1、名词解释肺痿:2、填空题(1)肺痿是由于阴虚，，，以至肺叶枯萎。(2)肺痿的治疗应时刻注意，重视调理，不可妄投，以免助火伤津，且忌之品碍胃。3、问答题简答题肺痿与肺痨、肺痈如何鉴别诊断？(2)论述题肺痿的病因病理、辨证施治要点是什么？4、分析题患者丁某，南，72岁。因咳吐浊涎唾沫反复1年余，加重2周就诊。刻下症见：咳吐涎沫，清稀量多，头眩，气短，神疲乏力，形寒，食少，小便频数，舌质淡，脉虚弱。请写出中医诊断、证型、证候分析、治法、方药及剂量。