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第十一讲T波分析.doc

第十一讲T波分析

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2018-05-29 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《第十一讲T波分析doc》,可适用于市场营销领域

(六)T波分析主要介绍什么样的T波是正常的什么样的T波是异常的及异常T波的常见临床意义。T波的定义什么是T波?T波是心室的复极波代表左右心室的复极电位。单相动作电位显示T波对应于快速复极相相。也就是说T波是心室相快速复极所形成的复极波。上次讲了ST段在单相动作电位显示ST段对应于缓慢复极相相。单相动作电位显示QRS对应于快速复极相【】与相。这次讲单相动作电位显示T波对应于快速复极相相。这就是动作电位曲线与心电图的关系。图动作电位与心电图的关系图通过这个图可以清楚看出T波对应于动作电位曲线的相快速复极相。分析T波要从方向、形态及高度去分析。一般教科书上都是描述为T波方向与QRS波方向一致电压大于R。这是总原则。具体来说按照黄宛的临床心电图学第五版上的标准还是比较合理。但描述较繁琐一些。下面是黄宛的分析描述:ldquo正常人的I、II标准导联中的T波几乎都是直立的而TIII则可能是直立、平坦、双向甚至倒置。在单极肢导联中TaVR无例外是倒置的。但在aVL及aVF中T波是否直立却因QRS波群而异。如aVL或aVF的QRS基本是直立的并且R波电压高于mV则其T波一般是直立的。相反aVL或aVF的QRS系rS、QS或呈小的综合波形时其T波可能是平坦或倒置的。但一般说来其倒置深度不应超过mV。正常成年人的V甚至V导联中T波也可能是倒置的其深度一般不应超过mV至多也不超过mV(一些书认为不超过mV)。在幼儿中则甚至是TV仍可能是倒置的但是在成年人中一般自V及以左的导联不应有倒置的T波。更重要的一点是如在V中发现倒置的T波它的右侧的导联(V,V)中不应有直立的T波。例如V的T波是倒置的则在V,V中若有直立的T波便视为不正常。在正常个胸壁导联VV中T波应是直立的TV虽然往往是直立的但在瘦高的年轻人或妇女中TV可以浅浅的倒置。直立的T波其正常形态是圆滑而有个顶端但此顶端却不显得高耸而是很自然的。T波一般不十分对称升支始自ST段末自等电位线斜长的升至顶端又较升支略为陡斜地下滑至等电位线。T波的高度因导联不同而异。总之它在肢体导联中很少超过mV在胸导联中也很少超过mV。异常高尖的T波往往出现在心肌梗死的最早期或高血钾症rdquo。以上是黄宛的临床心电图学上对T波的描述。其它一些书本、词典中往往还有:正常T波的TVTV、TIIITI所以就有TVTV综合征、TIIITI综合征之说。其次对允许倒置的T波电压正常倒置深度在aVR、V导联应lemV。摘自马向荣ldquo临床心电图学词典rdquo:正常T波形态呈圆钝状无挫折与切迹其近支由基线缓慢上升达顶点随即迅速下降故T波两支不对称。T波方向应该和QRS主波方向一致即在I、II、VV导联中T波直立。aVR导联T波倒置在aVL与aVF导联中若QRS波群主波向上且R波大于mV时则T波一般是直立的若QRS波群主波向下则T波低平或倒置。III、VV导联变异较多T波可以直立、平坦、双向或倒置。V导联通常直立若V导联T波倒置其倒置深度不应超过mV最多不超过mV且VV不应有直立的T波。T波的振幅在以R波为主的导联应超过同导联R波振幅的。心前导联T波可以高达mV但V不应超过mV。aVR可以深达mVaVL、aVF可高达mV。基本是大同小异我为了大家记忆方便把正常T波诊断标准总结为以下几点:()正常T波顶圆钝升支缓慢降支陡峭。()aVR导联必需倒置。()I、II、V~V导联应正向并>R。()aVL、aVF(含V)导联以R波为主R波电压大于mV时必须正向。()III、V、V导联可正向、低平、双向或倒置。()允许倒置的T波在aVR、V导联深度lemV。其它导联还要浅一些肢导联正向T波一般lemV胸导联正向T波电压应在mV内但V导联T波正向时电压不应超过mV。()其它:右侧胸导联T波正向后其左侧胸导联不能低平、双向及倒置正常TI>TIII、TV>TV图T波正常心电图:本图T波()aVR导联倒置。()I、II、V~V导联应正向并>R。()V、aVF导联以R波为主所以也正向。()III、aVL正向电压稍低V导联倒置。()TI>TIII、TV>TV。()允许倒置的T波aVR、V导联深度mV。肢导联正向T波mV胸导联正向T波电压在mV内T波顶圆钝符合升支缓慢降支陡峭特征所以这份心电图的T波是正常T波。发报告可以这样描述:aVRV导联倒置余正向。(如有双向的T波放在两者之间)。描述时一般先描述aVR导联。注意:对于一般教科书上所说的T波方向与QRS方向一致。笼统上可以这么说。实际对于成人当胸导联T波全部都直立后就要注意VV以S波为主但其T波正向也是正常的只是V导联的T波的电压一般不超过mV且要低于VV导联的T波就可以视为正常。也就是说只要VV以S波为主其T波正向就不符合T波方向与QRS方向一致了!但目前有一种新观点是:V导联的T波不能是正向的一旦正向就考虑右冠状动脉有病变了!到底做了几例研究就把前人几十年的看法推翻了不得而知!建议有条件做心血管造影的注意总结得出的结果左右意义。病例不能少于例能有例以上最好!T波改变凡不符合上述正常T波标准的心电图都诊断为T波改变近来有所谓年新标准:T波异常①T波倒置:I、II、aVL、V~V导联T波倒置振幅在.~一.mV。②T波深倒置:I、Ⅱ、aVL、V~V导联T波倒置振幅一.~一.mV。③巨大倒置T波:I、II、aVL、V~V导联T波倒置振幅~.mV。④T波低平:T波振幅低于同导联R波振幅的/。⑤T波平坦:I、lI、aVL、V~V导联T波振幅在.~一.mV而I、II、aVL导联R波振幅.mV。图T波改变心电图本图为冠心病患者的一次心电图。其T波在aVR导联呈负正双向II、aVF、VV导联正向I、aVL、V、V导联倒置V导联正负双向。完全不符合正常T波诊断标准。故本图诊断T波改变。有些学员说:临床医师要求我们诊断T波倒置不要诊断T波改变。我以为还是诊断T波改变好。因为R波为主的导联T波倒置是不正常的而此时往往应该倒置的aVR变成正向或双向了。其次以S波为主的导联T波倒置往往是正常的统一诊断T波倒置就不确切了。但在描述心电图特征时要具体描述清楚。哪个导联倒置哪个导联双向低平哪些导联正向。这份图如果是描述就这样描述:aVR、V分别负正或正负双向I、aVL、V、V倒置余正向。T改变的意义:T波是心室复极波。复极异常可引起T波改变。引起复极异常可见于原发性与继发性两类。继发性T波异常:是指继发于除极异常的病变如室内传导阻滞、心室肥大伴劳损、预激征侯群、起搏心电图及室性异位搏动。T波方向、电压改变的意义与ST段压低相似多同时伴ST段压低通常与ST段改变一起考虑属于继发性STT波异常。但倒置过深像前面讲的②T波深倒置与③巨大倒置T波或倒置T波两支对称时还要结合实际给予诊断要考虑同时有T波原发性改变原发性T波改变:可见于下列情况:、T波增高。T波增高是指T波在肢导联>mV胸导联>mV。常常称巨大T波或T波高耸。T波增高可见于:)部分正常人主要见于体质较好、心率较慢的青壮年人。)急性心肌梗死。主要在超急性期表现为T波高大伴ST段斜上型抬高。)高血钾特别呈窦室传导时两肢可不对称顶可变较圆钝。)脑血管意外的T波呈高耸宽大。)早期复极综合征的高大T波伴ST段凹面上抬及伴有J波且R波电压相对增高T波符合升肢缓慢,降肢陡峭特征。、R波为主导联T波低平<R、双向、倒置一般见于:①各种心肌缺血。包括冠心病、心肌梗死、血容量减少及严重贫血等。冠心病的T波改变一般能定位表现为时而正常时而异常常与ST段压低相伴典型患者伴劳力性心绞痛。T波倒置深达mV以上顶尖、两肢对称时称冠状T波。血容量减少者常有明确原因如分娩大出血、外伤出血等。其T波段改变一般无定位特征一般与ST段压低相伴这是心肌绝对缺血。②心肌损害。各种心肌病、心肌炎、心包炎、中毒等损害心肌可使心肌复极异常产生T波改变。③低血钾。轻度低血钾心电图可仅表现为T波切迹、顶圆钝、低平较重者T波倒置伴ST段压低及U波增高。④植物神经调节异常。心脏beta受体高敏症的T波异常大多数伴心动过速同时有其它植物神经调节紊乱的症状。⑤劳损性T波异常即心脏肥大致继发性T波异常T波降肢缓慢升肢陡峭。T波改变应出现在以R波为主导联以S波为主导联应正常或稍增高。⑥其它:药物作用、体位改变、显著心动过速、冷饮也可见到T波改变。特别应排除上述良性T波异常。一般认为劳损性T波异常属于心肌相对缺血当然还有负荷过重造成的心肌损伤部分也可能同时合并冠状动脉狭窄造成绝对缺血。由此可见T波改变的意义更要密切结合临床不可随便下心肌缺血。或符合心肌缺血改变。下面再具体举一些T波改变的例子予以说明。图T波改变心电图:本图为高血压性心脏病患者的心电图。在aVR导联T波正向R波为主的导联除aVF导联外T波均不正常。II导T波切迹I、aVL、VV导联倒置、V导联正负双向。V导联QRS虽呈S波为主但V已正向V呈双向也属不正常。这种图的T波与正常完全相反了正常该正向的它倒置正常该倒置或可能倒置的它正向了!而且部分R波为主导联伴有ST段改变象这样的图病因明确除T波改变外还有ST段改变发报告时必须描述交代清楚。其左室电压不高能否下左室肥大?我以为可以提示左室肥大伴劳损。不直接下诊断好。这份图的T波可以这样描述:aVR、III、aVF正向II低平且迹V、V正负双向余倒置。图幼年性T波本图为岁小儿常规体检时的记录的心电图该患儿心脏正常。心电图示:VV导联T波倒置余各导联T波均符合正常T波标准。幼年性T波的VV导联的T波一般应该正常偶见V稍低平一些幼年型T波或单纯T波倒置综合征。是一种T波正常的变异。V~V导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置。图持续幼年性T波:持续幼年性T波:胸导联V~V导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置。当这些导联的倒置T波持续到成年人仍未直立称持续幼年性T波。通常深吸气末记录心电图可使倒置的V、V导联T波转直立。本图:女岁孕妇,无其它疾病。持续性幼年型T波(persistentjuvenilepatternTwave)亦称幼年型T波或单纯T波倒置综合征。是一种T波正常的变异。V~V导联的T波在婴儿及儿童时期可以倒置。当此种导联倒置的T波持续到成年期仍未直立时称为持续性幼年型T波。心电图表现为VV导联的T波倒置。深吸气时可使倒置的T波转为直立。由于持续性幼年型T波的病人无心脏病证据因此有人认为此种心电图改变可能为未被肺叶覆盖的心脏切迹(cardiacnotck)部位的局部电位所致。因从心外膜记录的局部心电图常表现为负向T波而心脏切迹被肺叶覆盖的面积相当于VV导联所对向的区域当此区域未被肺叶覆盖VV导联的T波倒置。而深吸气时肺叶膨胀将心脏切迹覆盖故可使VV导联倒置的T波变为直立。这种局限性T波倒置改变常可造成临床诊断上的错误所以凡遇到局限性T波改变特别是VV导联改变时要排除持续性幼年型T波。(摘自马向荣编著都本洁审校的ldquo临床心电学词典rdquo)这里讲到深吸气时肺叶膨胀将心脏切迹覆盖故可使VV导联倒置的T波变为直立。好象不容易做到。多数病人不配合!图正常巨大T波注意这幅图的定标是mV=mm的。在早复征中这样高大的T波还是常见到的。是否诊断巨大T波我的意见可以诊断但最好提示早复征引起的可能性大请结合临床。本图诊断早期复极综合征。V、V导联T波电压高达~mV。T波升支缓慢降支陡峭符合正常T波特征。病人心脏无异常。T波升支缓慢降支陡峭符合正常T波或正常变异T波特征。这点很重要!图高血钾性T波高血钾性T波一般各导联T波尖窄两肢对称。肢导>mV,胸导联>mV。多是胸导联VV导联T波明显增高!本图心率次分QT间期sQTcsV~V导联T波基底窄电压高达mV~mVII导联达到mV。本图血钾图为mmolL。图明显高血钾性巨大T波本图各导联T波尖窄两肢对称。V、V导联电压高达mV~mVII、aVF导联mV同时有QRS增宽达s。各导联P波较低平的高血钾心电图特征!图高血钾巨大T波窦室传导:该患者的血钾mmolL全图看不清P波心室率次分QRS时限秒。本图高血钾T波高大两支基本对称但电压高的程度不一定与血钾高的程度平行的!这份图QRS明显增宽P波消失T波高大且呈尖形又是见于尿毒症患者可以诊断窦室传导明确肾衰病史患者高血钾QRS宽大达到秒肢导联T波也高大明显没有看到P波RR也基本整齐。由于没有看到P波主导心律是窦律还是房速都不重要了!一般考虑窦室传导!窦室传导是由于心房肌因高血钾麻痹失去电动力或除极产生的向量很小窦房结的激动直接从窦房结下传至心室引起心室除极称窦室传导!缺血性T波缺血性T波(ischaemictypeTwavechange)是冠状动脉机能不全的直接心电图表现之一。指冠状动脉机能不全出现心肌缺血时的T波改变。心肌缺血的T波改变根据缺血程度和部位(心内膜下心肌缺血与心外膜下心肌缺血)不同可有不同的表现。心肌缺血引起的缺血性T波改变主要为影响T波的形态、幅度及方向。其心电图表现有如下特征:缺血性T波的心电图特征:)T波的升支与降支对称其初始角度(ST段与T波升支所构成的角度)与终止角度(T波降支与基线之间所构成的角度)相等。)T波的基底部变窄。)T波电压增高也可以低平双向或为倒置(倒置较深)不论直立或倒置T波均具有上述特征直立或倒置T波的顶峰或底端明显变尖呈箭头样表现。)ST段与T波有明确的交接点。此外还有能定位、有动态改变与对应(导联)改变。所谓的冠状T波就是倒置的缺血性T波。图急性心肌梗死的巨大正向缺血性T波与T波与ST段构成单项曲线图本图为急性下壁心肌梗死当天记录心电图VV导联T波高达mV。急性心肌梗死细胞内钾大量出细胞外使局部血钾明显升高从而出现类似高钾T波。这份图可以诊断三度AVB吗?下壁心肌梗死容易合房室传导阻滞!按照现在一些人的观点凡能转为下传的都不算!因为这个患者没有过几分钟就呈二度AVB了!我的看法照下三度AVB诊断后面转二度是另一回事!这里的传导阻滞是因梗死局部缺血水肿而出现暂时的传导阻滞!图冠状T波:冠状T波:一般见于急性心肌梗死演变过程中没有心肌梗死者要考虑有慢性冠状动脉供血不足的可能。冠状T波表现为顶尖窄、两支对称的倒置T波电压一般在mV以上。本图为急性下壁梗死第三天记录的心电图。书本上冠状T波没有电压一般在mV以上的说法是我加上去的。一般书本描述的冠状T波要求倒置T波两支对称顶较尖即可下诊断。但我认为没有达到mV的与正向同时有两支对称的T波称为缺血性T波较好。正向同时有两支对称的T波也属于缺血性T波。当然要除外高血钾T波!图巨大倒置T波本图为急性外伤性心肌梗死第、天时记录图。第天图VV导联T波深度倒置呈顶尖、两肢对称其中V、V导联倒置深度达~mV符合冠状T波诊断标准。讨论山羊老师你好请问:图如果不知道病人有高血压病史那么主要考虑它是劳损性T波异常还是心肌缺血?似乎前壁导联和侧壁导联出现比较明显的T波倒置。T波是不是可以认为是所有心室细胞期动作电位的叠加(带方向)?如果是的话为什么早期复极综合征T波振幅会增加呢部分提前复极了T波不是要下降了么?图图还是考虑缺血型T波异常因为两支基本对称没有劳损性下斜型ST段压低而且基本可以定位前侧壁T波异常。注意T波改变不是所有心室细胞相动作电位的叠加(带方向)请看看心电图形成二次成像机理是一样的。至于早期复极综合征T波振幅增加的机理我不是很理解希望谁掌握好提供帮助吧?山羊附:这里提供几份陈旧性前壁心肌梗死的横面QRST环中间黄色的是T波。供参考。前壁MI向量图JPG(KB,下载次数:)周顺男岁急性前壁梗死横面向量图jpg(KB,下载次数:)山羊老师您好:关于ST段的改变您能讲讲吗?我感觉有一些急性心梗的病人由于发现时间较早自救意识较强心电图的表现只有单纯的ST抬高没有T波的融合更没有Q波这时候能溶栓吗?怎样和心绞痛鉴别?ST改变在上一节讲了具体对讲课内容有何不明白可以继续发帖提问。至于后一个问题得问专门搞心血管病的教授我对临床不是很熟悉讲错了会误人子弟。好像溶栓治疗或介入治疗是在心绞痛或ST抬高只需分钟以上就可以进行具体标准我不熟悉啊。山羊山羊老师你好诊断书上说部分脑血管意外是出现宽大深倒置的T波这里写是高耸T波是两者都会存在么?脑血管意外可以见深倒置的T波但多见TU正向融合的T波。山羊老师:你好!什么叫ldquo外伤性心肌梗死rdquo?顾名思义外伤性心肌梗死大概就是心脏受外伤使冠状动脉血管受血肿压迫或栓塞后马上发生的急性心肌梗死。当然部分不能排除原来存在冠心病外伤后诱发。山羊老师下结论时T波改变需要下原发性或继发性吗?我不习惯下因为大多数心电图申请单都没有给出具体临床资料所以这个应该由临床去确定。山羊ldquo急性外伤性心肌梗死rdquo这份图我以前学习时见过一份类似的胸导几乎全是深倒的T报告为:心内膜下心肌梗死。老师您能就此谈一谈吗?这个不一定。关键这样的病例比较少见我见过的两种情况都有。我以为一般都符合急性心肌梗死的心电图演变规律不一定是内膜下心肌梗死。当然部分可以是无Q波性心肌梗死出现典型的深倒置、两支对称的冠状T波。山羊老师T波双峰和低钾血症TU融合形成的的T波双峰怎么鉴别啊脑血管意外所致的双峰T波或TU融合有时的确与低血钾的TU融合难鉴别(高血钾患者采取降血钾措施者也可以见到这种情况)需要密切结合临床必须由电解质检查来确定。特别在使用脱水剂后TU融合可以是合并低血钾不要轻易认为脑血管意外所致不是低血钾。山羊山羊老师你好:版诊断书中描述心内膜心肌缺血时心内膜复极时间较正常时间更加延迟使与原来存在的心外膜复极向量相抗衡的心内膜复极向量减小或消失致使T波向量增加出现高大T波。而心外膜下心肌缺血则出现T波倒置。能否讲解下是怎么回事么总感觉似懂非懂的!这是理论上的说法在实际心电图诊断中无法确定这个问题我也无法解释。一般心绞痛患者绝大多数是ST段压低极个别变异性心绞痛ST段抬高这个变异性心绞痛你说是心内膜下心肌缺血吗?我说不能!因为变异性心绞痛患者出现的心肌梗死好像也是穿透性的或者说是有Q波性的多。其次好像也没有书本讲到心内膜与外膜的血管供应不同吧?所以如何确定心内膜与心外膜心肌缺血的心电图改变?至于心肌梗死可以穿透室壁程度不同可能与局部小血管微栓塞所致局限性心肌梗死或局部侧枝循环有关。山羊山羊老师:P波电压测量是以P波起点为基点QRS电压测量是以Q波起点为基点是不是T波电压测量也是以Q波起点为基点?T波是心室的复极波即心室激动的一部分所以其电压还是与QRS波群一样以Q波起点(心动过速时)或TP段(无明显Ta向量时)为基线来测量其电压高度。山羊老师T波高尖的诊断标准时怎样的T波高尖指T波振幅在肢导上超过mv胸导上超过mv。T波高尖可见于正常人当心率较快时也可出现。在病理情况常见于急性心梗的超急性期、高血钾、变异型心绞痛、早期复极综合征、急性心包炎等。htchb本帖最后由Shanyangchen于:编辑求解T波变化机理谢谢!你的图如果不是干扰所致考虑:、T波电交替。、U波电交替(巨大倒置且宽的波)。、可能P波电交替落在倒置U波处难以辨认。、是否也有QRS电交替?部分出现倒置U波的QRS没有s波部分有正向T波的QRS均有s波。该图没有格子QT是多少?U波出现在T波后秒大概符合。倒置的如果是U波就与T波一样宽太宽了而且不同的QRS的QU间期差别这么大所以能排除干扰吗?希望能提供导联心电图参考图片最好用扫描仪扫描清晰一些才好分析。附:电交替的产生机理。山羊njwdy低血钾心电图T波U波电交替JPG(KB,下载次数:)电交替发生机理JPG(KB,下载次数:)谢谢山羊老师的回答。不好意思我是在别人的课件中看到的图原图没有格子没有明确的解释也没有导心电图还有一段是III导联的这段有明显倒置TU融合波与浅倒置T波其后P波清晰应该没有干扰。这幅图好解释。由于QRS落在倒置U波上诱发尖端扭转型室性心动过速。山羊老师ST段压低T波直立此时T波的振幅怎么算以哪里为基线进行测量心电图测量除P波测量的几点是P波起点外其它波与波段的测量:心率慢时PR段、TP段都在等电位线上自然以TP段为基线如果心律快或PR下斜型等应该以Q波起点连线作为测量基准线。山羊老师T波高尖的诊断标准时怎样的T波高尖指T波振幅在肢导上超过mv胸导上超过mv。T波高尖可见于正常人当心率较快时也可出现。在病理情况常见于急性心梗的超急性期、高血钾、变异型心绞痛、早期复极综合征、急性心包炎等。htchb()允许倒置的T波在aVR、V导联深度lemV。其它导联还要浅一些肢导联正向T波一般lemV胸导联正向T波电压应在mV内怎么一个胸导是MV一个是MV呢山羊老师正常胸导联T波振幅在mV以上但大过mV才有意义肢导联正常T波振幅在、mV,超过此值就算异常。请教山羊老师。因STT改变是一种非特异性改变有原发也有继发性因素有时单凭心电图很难做出准确的判断所以我们医院一般对有STT改变的下的结论也是ldquoSTT改变rdquo当手上有充足的临床资料支持图形典型时才会提示ldquo心肌缺血rdquo。这是我们的做法。但看到有不少同行对STT改变下的结论多是mdashmdash心肌劳累、冠状动脉供血不足、心肌缺血等。不知道哪种诊断方式更合适些、更符合主流些?我以为除非大出血、显著贫血出现ST段压低、符合急性心肌梗死、心绞痛等明确诊断考虑或提示心肌缺血否则很难难做出具体心肌缺血诊断。所以我主张常规心电图出现ST段压缺血型低大于等于mV下图像诊断mdashmdashST段改变括弧注明ST改变的导联与特征。有资料报告ST段压低特别是持续压低的绝大部分是心肌病变所致非心肌缺血所以一般常规心电图不宜下符合慢型冠状动脉缺血的心电图诊断最多在下图像诊断后结合患者的心电图特征与自己了解到的临床情况提示心肌劳损、心肌病或心肌慢性缺血可能。山羊老师有没有只有一个导联出现T波改变而其它导联T波均正常的情况?没有!这个要懂点向量图知识就明白了T向量异常不会只投影在一个导联的。胸导联起码都有两个以上导联异常有些仅电压改变看不出来。

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