1 1、股骨粗隆部是老年人骨质疏松的好发部位，股骨粗隆骨折是老年人常见骨折，患者平均年龄在70岁 2、美国每年发生大约20万以上股骨粗隆间骨折（intertrochantericfracture,IT）,病死率在15~20%，预计每年的医疗费用约为80亿美元； 3、我国人口迅速老龄化，其中60岁以上老人已超过10%，我国骨质疏松患者已超过6000万人，每年发生的老年股骨粗隆骨折患者数目庞大，如何安全有效地治疗老年股骨粗隆骨折是非常重要的。 老年性股骨粗隆间骨折病死率、致残率高，主要是由于长期卧床引起的并发症以及并存的内科基础疾病恶化所致。因此控制并存疾病的恶化和有效预防卧床并发症是治疗老年性股骨粗隆间骨折的重点；卧床时间越短，死亡率越低。在患者全身情况允许的情况下应首选手术治疗。 1、髓外固定：动力髋钉板系统（DHS）股骨近端钢板，包括锁定钢板。 2、髓内固定：Gamma钉、PFN、PFNA、TFN； 暴露广泛，创伤大，失血多，老年人多有并存疾病，应考虑手术耐受的问
题
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；如果是不稳定性骨折，股骨颈后内侧皮质缺损，小粗隆移位，压应力不能通过股骨距传导，髓外固定，内固定物上应力增大，很容易出现髋内翻，钢板断裂等情况；且手术时骨膜剥离过多而致骨折不愈合、螺钉切割，钢板下再骨折等并发症发生率高。 手术切口小，出血少，多可闭合复位而置入，对骨折部位影响小，术后可早期负重，更符合微创原则。与髓外固定比较，承受应力的轴心内移，可以承受更大应力，Friedw与CurtisMJ通过研究发现股骨近端髓内钉所能承受的最大应力明显高于髓外固定，在同样的应力下，其形变量明显小于髓外固定，可满足早期下床活动的需要，减少并发症的发生；尤其是弯曲应力，可以减少内固定断裂的可能性，对骨折端提供更大的稳定性。 Gamma钉为最先使用的髓内固定系统，但在临床中大量的应用，除了具有髓内固定的的优点外，发现了自身抗旋转能力不足，骨折断端骨质吸收、拉力螺钉切割股骨头、远端锁钉易发生应力集中，导致术后股骨干骨折等一系列并发症的发生。 PFN是AO/ASIF在Gamma钉的基础上设计出来的，它既有Gamma钉力臂短、弯矩小、滑动加压的优点，同时还增加了防旋髋螺钉，股骨颈内双钉承重，大大增加了防旋、抗拉及抗压能力，随着PFN的大量应用，发现了一些并发症，主要是起承重作用的拉力螺钉松动造成的退钉或起防旋作用的髋螺钉穿入关节内（“Z”效应—两枚螺钉承受的负荷不同，一枚承受张力负荷，另一枚抵抗压力负荷，当一枚螺钉退出时，另一枚就可能会进一步穿透股骨头）。有文献报道PFN螺钉切割股骨颈的概率是0．6％，术后加压螺钉滑出的概率是21．4％。因此严重骨质疏松的老年人Gamma钉、PFN手术应慎用。 PFNA是在PFN基础上改进的，继承了PFN的优点，有类似的生物力学特点，在设计上有所创新，使固定更牢靠，操作更简单，并发症更少。3 另外值得一提的是，在国外的文献中还可见到一种股骨近端髓内钉——TrochantericFixationNail(TFN)，髓内钉的设计与PFNA并无不同，仅旋转刀片的锁定设计和末端稍有差异。因此本课件中部分内容直接应用了TFN相关的资料。 PFNA和PFN系统的区别：PFNA是新改进的PFN系统,一方面继承了原PFN的优点,生物力学特点相同,另一方面在具体设计上有所创新,令固定更有效、操作更简单。相对于PFN,PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定,未锁定的螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质,对骨质起填压作用,刀片具有宽大的
表
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面积和逐渐增加的芯直径(415～9mm),确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力,打入刀片时可明显感觉到填压的过程,在骨质疏松严重的患者也是如此。当刀片打入锁定后,刀片不能旋转,与骨质锚合紧密,不易松动退出,PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑,其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高,抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。PFNA的螺旋刀片技术使其对骨质的锚合力得到提高,更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者,对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用,更有利于患者的早期负重。其次PFNA仅需打入1枚螺旋刀片,适用于股骨颈细的患者,操作简单易行。 另外,PFNA在主钉上有以下改进:①主钉设计为空心,只需一小切口,令导针进入髓腔后,即可顺利完成后续操作,置入主钉,主钉具有6°外偏角,方便从大转子顶端插入,进入髓腔。PFN的主钉为实心,入钉点定位需准确,如果入钉点位置不佳,常导致主钉偏离髓腔中心或骨折移位,致插入困难,可导致手术时间延长,创伤加重。因此,PFNA操作更简单,创伤更小,符合微创原则。②PFN远端只有一个锁定孔,可选择静态或动态锁定,在经转子骨折病例中,由于使用垂直打入锁定钉可能损害近端锁定,须采用斜行打入锁定钉,如果是高位转子下骨折,可选择垂直打入的动态锁定钉。③主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计,可使插入更方便并避免局部应力的集中,减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。 TFN，和PFNA很类似。主要的差别有两点：1、螺旋刀片的尾部是斜行的，与股骨外侧皮质向一致，以免突起于皮质外；2、其锁定机制与PFNA也有差异，PFNA通过螺旋刀片尾端的螺纹锁定，而TFN的螺旋刀片是一个整体，尾端部分有一凹槽，通过髓内钉近端的插销结构锁定螺旋刀片。
总结
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体会 骨折的有效复位及正确的进钉点是手术成功的关键，尽量闭合下达到解剖复位，尤其是必须纠正短缩移位，但避免过牵引起骨折端分离，从而导致插入导针或主钉时易从骨折端穿出，必要时可切开复位。对于严重粉碎性骨折，不必强求完全解剖复位，以恢复力线为目的。准确的复位能使手术安全顺利施行，降低各种并发症的发生率。 进针点：正位位于大粗隆顶点，侧位位于大粗隆前1/3,偏内可能导致插入困难，偏外可能导致大粗隆劈裂，大粗隆顶点进针后，扩顶端皮质时，套筒保护下用高转速缓慢进入，可防止骨折块分离。置入主钉时用瞄准器把持徒手插入，避免暴力捶击，防止骨折移位，患肢与躯体轴线呈15º内收有利于主钉插入。 螺旋刀片的长度需合适，尤其不应过长，因骨折端存在间隙，以及术后螺旋刀片可能向内移动。 上尾钉时可以松掉牵引，稍屈髋屈膝，方便尾钉拧入，缩短手术时间。 PFNA适应症广泛，几乎适于所有粗隆部骨折，尤其适合不稳定型骨折，如反粗隆间骨折，及合并骨质疏松者。PFNA系统虽然十分优秀，但价格昂贵，仍有一定的并发症发生率，至今还无法完全取代其他内固定物，应根据患者年龄，全身情况，骨折类型，经济因素等综合考虑选择合适内固定方式，严格手术操作，术后进行合理的功能锻炼，根据骨折愈合等情况制定合理的下地负重及行走时间，能有效预防并降低并发症的发生率。 疑问 1、我们在手术操作过程中，上螺旋刀片时，只是评感觉及经验来判断前倾角，如果出现打偏了，怎么办，能否重打？ 2、远端锁定分动态与静态锁定，什么情况下选静态，什么情况选择动态？理由。 3、股骨矩：从股骨干后面粗线上端内侧的骨密质起，由很多骨小梁结合成相当致密的一片骨板，向上通过小粗隆前方，向外侧放散至大粗隆，向上与股骨颈后方皮质融合，向内侧与股骨头后内方骨质融合，以加强干颈之间连接与支持力。（实用内科学第三版定义） 谢谢各位! 请各位老师指正批评.
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