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急性肾衰护理查房PPT参考课件.ppt

急性肾衰护理查房PPT参考课件

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2019-04-16 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《急性肾衰护理查房PPT参考课件ppt》,可适用于医药卫生领域

急性肾衰竭护理查房急性肾衰竭护理查房简要病史定义病因及发病机制临床表现多重耐药菌感染控制措施实验室检查治疗要点血液透析深静脉置管的类型和护理护理诊断及护理措施健康指导Page*简要病史床张选传男岁患者因ldquo受压致双小腿肿胀、疼痛天rdquo于:以ldquo挤压综合征rdquo入关节外科治疗于在椎管内麻醉下急诊行双侧小腿筋膜间室切开减压术生化结果:肌红蛋白ugL肌酐umolL尿素mmolL尿酸umolL钙mmolL钠mmolL氯mmolL血红蛋白gL,示急性肾衰竭、电解质紊乱、贫血于转ICU监护治疗当日在局麻下行锁骨下静脉置管术并行床旁血滤治疗规律床旁血滤次经综合治疗后患者病情趋向稳定经我科医师会诊后于:以ldquo急性肾衰竭、双小腿挤压综合征、双小腿筋膜间室切开减压术后rdquo转肾内科进一步治疗患者神志清精神不振T℃P次分R次分BPmmHg,自述感腹胀、胸闷、憋气双下肢肿胀明显敷料有大量黄色渗液左下肢分泌物细菌培养结果示多重耐药阴沟肠杆菌遵医嘱给予一级护理记出入量通知病重持续心电血压Page*简要病史血氧脉搏监测持续吸氧Lmin,持续导尿引流出淡黄色尿液鼻饲流质饮食并遵医嘱给予抗炎、保肾、化痰、营养支持治疗双下肢特大换药qd于遵医嘱停鼻饲嘱患者进低盐优质蛋白饮食血生化示肌酐umolL尿素氮mmolL,血红蛋白gL尿酸umolL钙mmolL钠mmolL氯mmolL碳酸氢根mmolL阴离子间隙mmolL,于行血透一次并给予纠正贫血药物治疗现患者腹胀较前减轻左下肢水肿较前明显减轻右下肢仍有轻度水肿双下肢敷料渗液较前明显减少仍给予特大换药qd刀口处已有肉芽组织生长仍持续导尿引流出淡黄色尿液每日尿量约ml左右给予尿道口擦洗次日膀胱冲洗次日预防泌尿系感染。Page*定义急性肾功能衰竭(acuterenalfailureARF)是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位遭受重物长时间挤压在解除压迫后出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。Page*病因.肾前性()血容量不足()心输出量减少.肾实质性:最常见的是肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞。()急性肾小管坏死:为最常见的急性肾衰竭类型约占~多数可逆。()急性肾间质病变()肾小球和肾小血管疾患.肾后性多见于急性尿路梗阻时Page*病因该患者挤压伤后机体的代偿反应引起的急性肾缺血双下肢严重受压筋膜间隔区内压力不断上升致肌肉缺血性坏死,肌红蛋白、钾、磷、镁离子及酸性产物等有害物质大量释放在伤肢解除外部压力后通过已恢复的血液循环进入体内加重了创伤后机体的全身反应造成肾脏损害。肾缺血和组织破坏所产生的对肾脏有害的物质是导致肾功能障碍的两大原因。Page*发病机制肾前因素(休克、心衰等)肾性因素(肾缺血、肾毒物、肾疾病)肾后因素(结石、肿瘤等)急性肾小管坏死双侧尿路梗阻全身有效循环血量darr肾血液灌注量darr分布异常肾小球囊内压uarr原尿回漏肾小管阻塞肾小球滤过率darr少尿、氮质血症、尿毒症等Page*临床表现概述该患者因挤压综合征合并急性肾衰竭出现双下肢肿胀、局部多处张力性水泡及破裂后皮肤缺损双足轻微麻木足趾活动受限感觉略减退出现血红蛋白尿及急性肾功能衰竭的表现。Page*急性肾衰竭临床表现起始期:进展快历时短仅数小时至天早发现早治疗肾损害可逆转。以原发病症状和体征为主要表现并有典型氮质血症表现:全身浮肿(面部、下肢、阴囊部最明显)食欲下降、恶心、呕吐尿浑浊泡沫多变色:淘米水样Page*急性肾衰竭临床表现维持期:典型为~天也可短至几天长至4~6周尿量骤减少尿或无尿(部分患者可无少尿)蛋白尿(尿带泡沫经久不散)血尿(可呈洗肉水样或颜色更深)管型尿出现尿毒症的表现Page*全身并发症消化系统(最早出现)食欲减退恶心、呕吐、腹泻严重可致消化道出血等呼吸系统呼吸困难、咳嗽、胸痛、憋气、肺部感染。神经系统疲乏头晕头痛四肢发麻痒痛难忍嗜睡意识障碍躁动抽搐昏迷等。Page*全身并发症循环系统高血压心力衰竭心律失常肺水肿血液系统部分患者可有出血倾向和轻度贫血现象其他感染(主要死因之一)可合并多器官功能衰竭(死亡率70%以上)Page*全身并发症代谢性酸中毒恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深长(进行性、难纠正能引发高钾血症)高钾血症(重要死因)恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷心率减慢、心律不齐、室颤、心脏骤停等其他低钠、低钙、高磷血症等Page*临床表现恢复期:数周至数月肾功能逐渐恢复个别可永久性损害尿量增多(肾功能开始恢复的标志)尿量可达~Ld(持续~周)早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症后期因尿量明显增多可伴脱水、低钾、低钠Page*小结本患者伤后小时出现血红蛋白尿后尿液逐渐转清血生化示肾功能异常肌酐、尿素、尿酸均升高并伴有水、电解质紊乱(低钙、低钠血症)、酸中毒出现神经系统、消化道、呼吸系统、血液系统并发症(患者有胸闷、腹胀、躁动、贫血的临床表现)双下肢大量渗液左下肢分泌物培养示多重耐药阴沟肠杆菌感染患者于尿量减少mld,提示少尿期经床旁血滤及对症治疗后现尿量较前增多约mld生命体征稳定无胸闷腹胀较前减轻肾功能仍异常仍存在低钙、低钠血症及酸中毒贫血仍未纠正仍处于少尿期。Page*特殊耐药菌的控制措施本患者左下肢分泌物细菌培养结果示多重耐药阴沟肠杆菌针对此患者采取一系列特殊耐药菌的控制措施:为防止特殊耐药菌的传播将病人安置单间。根据耐药菌的传播途径严格做好消毒隔离工作。医务人员接触病人后要认真洗手必要时戴手套防止因医务人员手引起的交叉感染。房间每天紫外线照射小时地面用mg含氯消毒剂擦拭次天。Page*特殊耐药菌的控制措施尽量使用一次性医疗用品需要重复使用时要进行ldquo双消毒rdquo。病人产生的生活垃圾盛入双层黄色塑料袋按医疗垃圾进行处理。病人的排泄物呕吐物等体内物质要用mgL含氯消毒剂浸泡分钟然后再倒入下水道。病人出院后要严格做好终末消毒。Page*实验室检查血液检查轻中度贫血、血肌酐增加异常血清钾浓度升高可有低钠、低钙、高磷血症。尿液检查(输液用药前)混浊、尿蛋白~血尿、管型尿尿比重降低且较固定多在以下。影像学检查X线、B型超声检查、CT等肾活检(用于未明病因的肾性ARF)Page*该患者出现中度贫血:HGBgL,HGBgL,HGBgL。血浆肌酐和尿素氮高低钠、低钙、高磷血症:肌酐umolL肌酐为umoll肌酐为umoll血NammolL血Na为mmolL血CammolL血CammolL血PmmolL血P为mmolL。该患者和尿中蛋白质显示尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞等尿比重正常为。Page*治疗要点起始期纠正可逆病因预防额外损伤维持期  ①试用血管扩张药如无效可用速尿  ②保持体液平衡ldquo量出为入rdquo原则进水量为前一天液体总排出量加ml  ③饮食与营养  ④注意钾平衡  ⑤纠正酸中毒  ⑥积极控制感染Page*治疗要点恢复期防止脱水和电解质紊乱给予足够的热量及维生素适当增加蛋白质摄入避免使用肾毒性药物逐渐增加活动量。其它处理合并其它并发症时如出血、感染、高血压、代谢性酸中毒等应进行相应的疗。Page*患者因诊断为挤压综合征及时行双小腿筋膜间室切开减压术解除病因威胁生化结果示肾功能异常、低钙、低钠、高磷血症、于出现酸中毒病情危重给予规律床头血滤治疗肾功能异常、电解质紊乱得以纠正因双下肢渗液较多丢失钠、氯及大量蛋白在治疗中给予多次补充蛋白静脉营养支持嘱进高蛋白饮食适当进食钠盐患者左下肢分泌物培养示多重耐药阴沟肠杆菌感染根据药敏实验结果应用敏感抗生素凯伦qh静脉滴注特大换药qd控制感染。Page*血液透析深静脉置管的类型和护理深静脉置管的的建立是进行血液透析必需的条件是保证血液透析疗效和关系患者生存时间的关键环节是血透患者的生命线应专管专用透析期间不要用导管输液、输血注意防止交叉感染及血行感染延长使用时间。深静脉置管的类型股静脉置管颈内静脉置管锁骨下静脉置管Page*深静脉置管的类型股静脉置管股静脉管腔粗大血流量大位置固定走行较直因而容易穿刺穿刺成功率高。该处毗邻会阴部又受髋关节影响导管和敷料不易固定导管较易弯曲变形置管处不易保持清洁不便于观察和护理易发生导管出口处感染及全身感染而且患者下肢活动使导管经常处于弯曲与伸直的交替运动中导管尖端的肝素或肝素盐水被反复挤出进入导管致导管堵塞率明显增高留置时间相对缩短。Page*深静脉置管的类型颈内静脉置管颈内静脉置管是需要长期血透患者的首选。此法优点是血流量充分及稳定不受体位的影响置管术简单、易固定不影响患者日常生活穿刺部位清洁不易发生感染且该处血管管腔相对粗血栓形成和血管狭窄发生率低导管留置时间较长。但颈内静脉置管如果操作不当可以引起严重的并发症如:血气胸、气(血)栓塞、胸导管损伤、喉部血肿和喉返神经损伤、心包填塞等Page*深静脉置管的类型锁骨下静脉置管此法优点是置管位置开放、清洁不易发生感染血流量充足留置时间长活动不受限。此法缺点是穿刺难度较大易发生并发症如血肿、误入锁骨下动脉、气胸、血胸、臂丛神经损伤、纵隔出血、心包填塞以及心律失常等。Page*深静脉置管的护理透析时导管的护理在连接导管前应先检查置管创口处局部有无感染。透析接管时应严格执行无菌操作常规消毒周围皮肤戴无菌手套铺无菌巾用无菌纱布拧开管帽。常规消毒后判断导管的通畅情况用注射器分别抽吸动静脉管腔内的封管肝素盐水及血凝块弃去确定无血栓后从静脉端推注透析所需首剂肝素量连接透析管路开始透析。各连接处用无菌纱布包裹再用无菌治疗巾覆盖。Page*深静脉置管的护理封管及防止血栓的形成透析结束后用生理盐水冲洗净导管内血液根据管腔容量用肝素盐水正压封管一般ml~ml。封管后立即夹紧管道拧紧肝素帽封管过程中应动作迅速严防空气进入导管引起空气栓塞置管后避免过度活动和局部受压以免静脉压力过高导致血液反流导管内血栓形成而堵管。Page*深静脉置管的护理溶栓方法尿激酶对导管内血栓的治疗效果已得到公认。美国肾脏病基金会KDOQI指南建议对临时性中心静脉插管使用尿激酶溶栓的方法之一是:①尽量吸出导管内肝素②用leml注射器缓慢注射尿激酶(Uml)共ml进入阻塞的导管③如果需要的话按管腔容量用生理盐水稀释尿激酶然后缓慢注入导管并将其充满④每min注入生理盐水ml共次使尿激酶达到导管远端⑤抽吸导管⑥必要时重复上述步骤。对于有纤维蛋白鞘形成的导管可从导管动脉端输注尿激酶剂量是U输注h。Page*深静脉置管的护理留置导管创口处的护理向患者做好健康教育嘱其保持局部清洁、干燥。每次透析前均应打开敷料注意观察创口有无出血、红肿、渗出和导管滑脱。严格消毒创口周围皮肤并更换无菌敷料妥善固定。若置管患者每次透析期间出现畏寒、发热等症状在排除其他感染的前提下应首先考虑留置导管内感染的可能立即通知医生予以拔管并将留置导管前端剪下做细菌培养同时根据医嘱给患者抗感染治疗。Page*深静脉置管的护理防止导管意外脱出导管留置期间应限制患者剧烈运动及下肢大幅度活动禁止牵拉导管如发现缝线断开或脱落应立即再次缝线固定以免导管滑脱。若遇导管不完全向外脱出时切勿试图将导管推入体内以防感染。遇导管意外脱出时应立即压迫穿刺点min待止血后无菌敷料包扎创面以防出血和局部血肿形成及感染的发生。Page*护理诊断及护理措施营养失调低于机体需要量与双下肢大量渗液、病人食欲低下、限制蛋白质摄入、透析等因素有关。护理措施:()饮食护理:能进食者给予g(kgmiddotd)优质蛋白摄入营养不良及透析者蛋白质摄入量可放宽给予高碳水化合物、高脂饮食酌情低钠、低钾、低氯。()对症护理:缓解恶心呕吐等症状增进食欲。()监测营养状况:如血浆清蛋白的监测。该患者双下肢渗液较多蛋白丢失严重嘱其进低盐优质蛋白饮食并口服全乳蛋白粉静脉营养支持治疗多次给予白蛋白、血浆输注。Page*护理问题及护理措施感染与双下肢切开引流、机体抵抗力下降、侵入性操作等有关护理措施:()监测感染征象:体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等()病室通风空气消毒避免上感()严格无菌操作(透析或留置尿管)避免感染()卧床病人定时翻身保持皮肤清洁口腔护理()感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物()接受透析的患者积极预防乙肝Page*护理问题及护理措施而该病人侵入性操作比较多右锁骨下静脉置管处需保持无菌敷料如有污染、潮湿随时给予更换。留置导尿管每天给予膀胱冲洗次会阴护理次预防尿路感染。该病人行双小腿筋膜间室切开减压引流左下肢分泌物培养示多重耐药阴沟肠杆菌感染近两日患者夜间出现发热现象应用敏感抗生素凯伦qh静脉滴注特大换药qd控制感染。此外该病人长期卧床每小时翻身拍背一次保持床面平整干燥防止压疮的发生。Page*护理诊断及护理措施体液过多与肾小球滤过功能受损有关()密切观察病情尿量、水肿部位、程度及变化高血压或心衰征象有无水中毒、低钠血症、意识状态等()监测生命体征、肾功、血离子变化有异常及时报告()维持水平衡补液量为:前一日出量ml()遵医嘱透析并加强护理()告知病人积极配合治疗的意义。Page*护理诊断及护理措施水、电解质、酸碱平衡失调护理措施:()休息与体位绝对卧床休息减轻肾脏心脏等负担。()维持与监测水平衡坚持ldquo量出为入rdquo原则合理补液严格记录h出入液量()监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调该患者经规律透析后仍存在低钠、低钙血症及酸中毒须严格记录出入量并进一步治疗。Page*护理诊断及护理措施恐惧忧虑与肾功能急骤恶化、病情重等有关护理措施:()耐心沟通了解病人家庭经济状况与病人及其家属议定合适的护理治疗计划()观察病人的心理变化为其讲述各项检查及治疗的进展信息解除病人的恐惧()给予关怀和鼓励使病人树立战胜疾病的信心Page*健康指导起始期:绝对卧床休息保持安静以减轻肾脏的负担。告知患者挤压伤后h内可出现血红蛋白尿持续h尿色会逐渐消失指导家属协助观察尿量、尿色。该病人行双侧小腿筋膜间室切开减压术双下肢肿胀明显造成翻身困难极易形成压疮需做好皮肤护理。维持期:做好保护性隔离预防感染发生以安静卧床休息为主。准确记录出入量特别是尿量。给予高热量、高营养、高维生素食物可让患者补充适量的含钾、钠的食物适当增加蛋白质以保证组织的需要。Page*健康指导恢复期:可逐渐增加活动量特别注意营养的补充禁食或少食对肾功能有害的食物(大蒜、韭菜、辣椒、咸菜、香肠、扁豆等)避免使用对肾脏有害的药物。注意保暖避免劳累预防感冒。因恢复期时间较长应告知患者和家属定期到医院复查肾功能。出院指导生活指导:避免劳累加强营养注意个人卫生注意保暖。病情检测:学会自测体重、尿量如有异常及时就医定期复查监测肾功能、电解质等。心理指导:教会病人自我调节自己的情绪病情变化时及时积极的应对。安全指导:不做重体力劳动不做剧烈运动避免外伤。用药指导:遵医嘱正确按时服药避免使用肾毒性药物。Page*Page*

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