null 心 源 性 休 克 心 源 性 休 克
徐医附院心内科 张超群定义定义指心搏出量减少而致的周围循环衰竭
前负荷正常
心搏出量下降
组织灌注异常病因病因急性心肌梗死
重症心肌炎
心包填塞
严重心律失常
心脏创伤
重症心脏瓣膜病
肺栓塞
心脏手术临床特点临床特点血压降低,收缩压低于90mmHg或者原有高血压者,其收缩压下降幅度超过30mmHg
心率增加、脉搏细弱;
面色苍白、肢体发凉、皮肤湿冷有汗
神志障碍
尿量每小时少于20ml
肺毛细血管楔压(PCWP)大于16mmHg、心脏指数(CI)低于2.2L/(min·m2); 治疗治疗监测
病因治疗
一般治疗
正性肌力药物使用
血管活性药物使用
机械辅助装置
监测监测无创性手段:
体征:神志、血压、心率、呼吸、体温、末梢循环、肺啰音、颈静脉
辅助检查:脉氧浓度、心电图、胸片、超声心动图、电解质、血糖、血气分析
有创性手段:
中心静脉压、心搏量、肺毛细血管楔压
病因治疗病因治疗心肌梗死—再灌注
机械并发症—介入、手术
心包填塞—穿刺引流一般治疗一般治疗体位
氧疗
适当扩容:实验性扩容:30min内静脉注射200mL液体。
及时纠治酸中毒:治疗目标是使血pH值恢复至7.30 以上,血碳酸氢盐20mmol/L 。
镇静止痛:
正性肌力药物使用正性肌力药物使用洋地黄类:
肾上腺素能受体激动剂—多巴酚丁胺:
磷酸二酯酶抑制剂—米力农:
25-50μg/kg稀释后10分钟内静推, 其后0.375-0.750 μg/kg/min静推,每日最大剂量1.13mg/kg。血管活性药物的应用血管活性药物的应用血管扩张剂:
肾上腺受体激动剂:血管扩张剂血管扩张剂硝普钠:扩张小动脉和静脉血管; 常与多巴胺联合应用, 可增加冠状动脉的灌注压; 使用剂量静滴从10~15μg/min 开始, 逐渐加量, 一般不超过300μg/min,持续静滴不超过72小时。主要不良反应有恶心、呕吐、出汗、头晕和心悸等。大剂量应用时可致极度低血压、代谢性酸中毒和意识不清等。长期大量应用或肾功能不全者,可引起硫氰酸盐中毒,出现皮肤潮红、定向力障碍、肌肉痉挛、头痛和精神失常 。
血管扩张剂血管扩张剂硝酸甘油:扩张静脉作用强于动脉,常用剂量为从10~20 μg/min 开始, 逐渐加量, 根据血压变化调整用量。主要副作用为头痛、脸红、恶心、呕吐。
酚妥拉明:属于α受体阻滞剂, 直接松弛血管平滑肌,扩张动脉作用较强。静脉滴注从0. 05~0. 1 mg/min开始, 逐渐加量。主要副作用为皮肤潮红、鼻塞、消化道反应。
肾上腺受体激动剂肾上腺受体激动剂多巴胺:
小剂量(1~3μg/kg/min):其兴奋肾、脑、肠系膜和冠状动脉血管的多巴胺(D1)受体,引起上述血管扩张,改善脏器供血。
中等剂量(3~10μg/kg/min) :兴奋β1肾上腺素受体,使心率增快、心肌收缩力增强和心搏出量增加。轻度兴奋四肢α1肾上腺受体,轻度收缩相应血管。
大剂量(≥20 μg/kg/min):使大部分动静脉血管的α1受体兴奋,产生较为广泛的血管收缩反应。肾上腺受体激动剂肾上腺受体激动剂多巴酚丁胺: 是一种合成的儿茶酚胺类药物,其主要作用是兴奋心脏的β1肾上腺素受体,产生正性肌力作用,且较少增加心肌耗氧量。其次,该药能轻微地兴奋小动脉的β2肾上腺素受体和小静脉的α肾上腺素受体,降低血管阻力和心脏的后负荷,使小静脉收缩和增加回心血量。常用剂量为2.5~10 μg/kg/min,一般不超过20 μg/kg/min。过大剂量时可致恶心、呕吐、头痛、心悸、快速性心律失常和房颤心室率增快。必要时与多巴胺合用。长期持续应用可产生耐药现象和疗效降低 肾上腺受体激动剂肾上腺受体激动剂去甲肾上腺素: 主要兴奋血管的α肾上腺素受体,使皮肤、黏膜、肌肉和腹腔内脏血管收缩,使心、脑得到足够的血液供应。同时,该药又兴奋心脏的β肾上腺素受体,能增强心肌收缩力。较适用于多巴胺、多巴酚丁胺疗效不满意者。常用剂量为2~16 μg/min静脉滴注,最大剂量不超过1.0μg/kg/min 。主要不良反应有兴奋、头痛、心悸和药液漏出血管外时致局部组织坏死等,长时间大剂量应用时可致急性心肌梗死范围扩大和急性肾功能衰竭。 肾上腺受体激动剂肾上腺受体激动剂间羟胺: 是人工合成的拟交感胺类药物,作用与去甲肾上腺素相似,但作用相对较弱而持久。常用剂量为100~200/ μg/min静脉滴注,必要时可直接静脉推注。本药主要不良反应有头痛、眩晕、恶心、呕吐,偶可致快速性心律失常。 肾上腺受体激动剂肾上腺受体激动剂肾上腺素: 激动心脏β1受体而增快心率和增强心肌收缩力,使心搏出量增加;激动β2受体使骨骼肌和冠状动脉血管扩张;激动α1受体使其他大部分血管收缩。常用剂量为1-2μg/min静脉注射。 血管收缩剂与扩张剂联合使用
血管收缩剂与扩张剂联合使用
这种疗法提倡使用血管活性药物小剂量联用,这样能够在改善心功能的同时, 最大限度地减少不良影响。常用配伍
方法
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是多巴胺合用硝普钠或者硝酸甘油。。也有人认为酚妥拉明与去甲肾上腺素合用有协同作用, 因为去甲肾上腺素的α受体兴奋作用能被酚妥拉明阻断, 而对心脏的正性肌力作用两者则相加。
机械辅助装置
机械辅助装置
主动脉内气囊反搏( IABP)
经皮心肺辅助法
辅助人工心脏
主动脉内气囊反搏( IABP)主动脉内气囊反搏( IABP)工作原理:
是把气囊导管从股动脉插入, 在升主动脉使气囊与心搏同期扩张、收缩。可以减轻左心室的后负荷, 减少心肌耗氧量, 使舒张压上升以增加冠脉血流量。由于操作简便, 可作为首选, 辅助能力约为心搏出量的10%
主动脉内气囊反搏( IABP)主动脉内气囊反搏( IABP)适应证:
体外心肺循环无法脱离; 心脏术后低心排出量综合征。
心源性休克
急性心肌梗死继发室间隔穿孔或急性二尖瓣返流;
PTCA 术失败导致血液动力学改变或有严重心脏缺血;
外科术前有严重心功能不全;
严重不稳定心绞痛,
主动脉内气囊反搏( IABP)主动脉内气囊反搏( IABP)禁忌症
主动脉瓣关闭不全
主动脉夹层
不可逆的心功能损害
慢性心脏病终末期
腹主动脉瘤, 严重的外周血管疾病
快速心律失常