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糖尿病研究文摘.pdf

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edanua 2010-03-06 评分 0 浏览量 0 0 0 0 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《糖尿病研究文摘pdf》,可适用于自然科学领域,主题内容包含糖尿病研究文摘糖尿病神经病变中医药治疗糖尿病的临床研究述评止消通脉宁治疗糖尿病微血管病变的临床研究糖尿病肾病临床研究述评糖尿病防治中的“、、”方案吕符等。

糖尿病研究文摘糖尿病神经病变中医药治疗糖尿病的临床研究述评止消通脉宁治疗糖尿病微血管病变的临床研究糖尿病肾病临床研究述评糖尿病防治中的“、、”方案吕仁和教授运用“六对论治”诊治肾病的经验老年人糖尿病(消渴病)临床分期防治附例分析糖尿病神经病变北京中医药大学东直门医院吕仁和于秀辰糖尿病神经病变是指糖尿病高血糖为特征的机体代谢障碍而累及神经系统的疾病是糖尿病最常见的慢性并发症之一。糖尿病神经病变主要包括周围神经病变、植物神经病变、颅神经病变、脊髓病变、脑部病变及糖尿病肌营养不良(肌肉萎缩)等疾病其中又以前两者为多见。糖尿病神经病变的发病率由于检查方法、记载的详细程度调查对象与诊断标准不同等因素的影响国外各家报导不一最低为%(儿童)最高达%(老年、成年)。年上海地区调查新发现的糖尿病患者发现有神经病变者%其中周围神经病变者占%植物神经病变者占%与国外相仿。糖尿病神经病变患病率有以下待点:性别差异不明显男女几乎相等患病年龄~岁不等随年龄增长而上升高峰见于~岁组患病率与病程关系不明显对于Ⅱ型糖尿病患者有%患病率与糖尿病病情严重程度无明确关系糖尿病高血糖状态控制不良者患病率明显增高。一、糖尿病周围神经病变(一)发病机理:.代谢异常:()山梨醇肌醇代谢异常:周围神经组织山梨醇、果糖堆积肌醇含量和Na、KATP酶活性降低轴流运输及轴突生长障碍神经传导速度减慢高血糖竞争性地抑制一种特异的钠依赖载体(此载体可调控肌醇运输系统)使细胞摄取肌醇减少Na、KATP酶功能缺损又可使上述钠依赖载体活性下降进一步减少肌醇摄取形成恶性循环。另外依赖Na梯度的其它生命活动也发生障碍Na、KATP酶活性降低引起许多生化和生理学异常这些异常影响所有底物和代谢产物通过细胞膜。后期代谢和电解质不平衡最终导致周围神经结构改变发生临床糖尿病神经病变。雪旺氏细胞与有髓鞘及无髓鞘的神经轴突有密切的解剖学关系它促使髓磷脂合成可以对朗飞氏结的质量供应还有作用因此雪旺氏细胞的损害会导致脱髓鞘减慢神经的传导速度和轴索毁坏。()脂质代谢障碍脂肪酸合成途径的第一阶段是辅酶A的乙酰化乙酰化必需醋硫激酶其酶的活性在糖尿病时是低下的约降低%而在雪旺氏细胞内积存着过量的脂质反应了雪旺氏细胞内脂质代谢异常也是引起神经损害的因素。.血管障碍学说:糖尿病患者的微血管病变几乎可发生于所有的脏器微血管病变与血糖控制水平相关提示血糖控制不良是糖尿病神经病变发生的病理基础而微血管病变则可能是糖尿病神经病变恶化的重要原因。WoLfman等强调血管硬化为糖尿病神经障碍的原因在这些病人中毛细血管基膜增顾动脉硬化细动脉硬化毛细血管基膜增顾伴缺血性因素存在。这些病变可引起毛细血管的通透性异常和某些物质中渗漏至血管周围(正常情况下完整的血管神经障碍可防止这种渗漏)。渗漏的物质中毒性化学物进入神经内膜间隙使神经元和雪旺细胞与毒性化学的接触损害了后者的结构与机能的完整性导致脱髓鞘与神经元中止Gasser指出由于缺血可能出现蚁走感觉等。.蛋白质糖基化节段性脱髓鞘的严重程度和范围与高血糖的水平和持续时间相关高血糖状态可引起半长期的蛋白质普遍糖基化神经髓鞘蛋白及其所致异常交联可能影响微管依赖性神经结构与功能。如细胞支架作用轴流转运和神经递质的分泌从而参与糖尿病神经病变。.免疫因素Brownlee等观察到:糖尿病患者周围神经髓鞘蛋白结合的IgG和IgM分别为非糖尿病患者的倍及倍血浆蛋白长期不断蓄积于血管壁可以逐渐使轿管闭塞而加重神经损害。.维生素缺乏学说杜氏总结外国专家研究结果:认为糖尿病神经病变的多发性神经炎有类似VitB缺乏时的表现从血中VitB浓度低尿中VitB排泄量少等有时也考虑VitB代谢障碍为其原因鬼头昭三认为VitB缺乏的人易患糖尿病。.静脉血气变化糖尿病周围神经病变患者中、二磷酸甘油酸(、一DPG)降低是背静脉血氧分压(PV)及氧饱和度(SV)增高二氧化碳(PVC)下降。其机理可能为:糖尿病周围神经病变患者常伴随植物神经损害当支配末稍组织微循环的高感神经受损害和/或功能异常可导致血管钙缩功能失调加之微血栓形成微循环瘀血或动脉硬化均可使动静脉短路而引起上述结果。动静脉短路可使:.末梢组织与血液间的物质交换减少组织摄氧减少.血氧亲和力增高红细胞向血组织释氧减少.血流动力学异常引起神经疼痛水肿和骨关节病。组织缺氧和红细胞释氧异常可致组织慢性缺氧促成或加重大小血管损害使周围神经病变进一步恶化。.微量元素:糖尿病合并末梢神经炎者血清硼和锰水平较无合并末梢神经炎者高有显著差异锰能抑制神经末梢的突触释放神经介质并可抑制ATP酶而ATP酶能直接参与突触中儿茶酚胺的贮存和释放这些酶的改变可能防碍组织的代谢引起神经组织的变性及突触介质功能紊乱以此推断锰的升高与糖尿病末梢神经炎有一定的关系。硼酸所参与儿茶酚胺及肾上腺素结合并阻止其氧化过程。(二)中医对本病病因病机认识近年来中医对本病越来越重视认为本病从消渴病发展而来其病理机转与消渴病有相似之处但亦有其独自的特点。我们参考近十年各中医杂志发表的有关文章将本病的病因病机归纳如下:.肝肾阴虚经脉阻滞:消渴病日久伤及肝肾肝肾阴虚经脉失养燥热伤阴耗血阴虚血亏成阴虚血瘀之家血瘀阻络络脉失养。.肝肾亏虚风寒湿伤:消渴病日久肝肾亏虚风寒湿邪侵袭脉络疾阻经脉失养。.脾肾阳虚痰瘀阻络:捎渴病初期以阴虚为主日久阴损及阳致脾肾阳虚。脾失健运肾失温煦水湿聚而为痰。阴虚血运不畅阳虚血运乏力成瘀血之象。痰瘀既为病理产物又为致病因素痰瘀互结、阻于脉络经脉失养。.营卫不和经脉不活:营在内卫之守也卫在外营之使也营卫调和脏腑亦协调营卫失和肌表经络失养逐成本病。.燥热不除五脏亏损:阴虚燥热是消渴病的基本病机阴虚燥热相互影响阴愈虚燥热愈盛则阴愈虚。燥热煎熬五脏阴液致五脏亏损不能濡养经脉经脉失养而发为本病。.阴阳失和痰瘀交阻:阴损及阳阳损及阴阴阳不相调和阴虚血瘀阴虚炼液成痰阳虚水聚而为痰阳虚不能助血循环脉运行而生瘀血痰瘀交阻阻于络道脉络失养。.精亏髓乏气血两伤:消渴病日久耗伤气血伤及五脏致先后天亏虚精亏髓乏不能充养脏腑四肢经脉失养而成本病。结合我们临床实践以肝肾阴虚经脉阻滞肝肾亏虚风寒湿伤脾肾阳虚痰瘀阻络较为多见。(三)诊断目前糖尿病周围神经病变尚无明确的诊断标准主要依据以下三项:.明确诊断为糖尿病。.糖尿病周围神经病变的症状与体征电生理检查异常等。.除外其它原因引起的周围神经病变。(四)常见的物理检查:.电生理学检查:采用肌电图测定糖尿病人运动和感觉神经传导速度可早期检出或周围神经病变运动和感觉神经传导速度减慢是糖尿病周围神经病变的早期特征下肢较上肢远端较近端更为明显。.振颤量阈值测定:振颤量阈值的测定通常采用C音叉用被检查的特定部位感到振动的阈值与检查者手所感觉的余振时间的差值来判定由于不太准确所以最好用电气C音叉变更振幅的半定量方法测定。振颤觉异常不是单一神经障碍而是大经神经和小经神经两者混合性障碍可敏锐地反映代谢异常引起的血糖值的变化对于血糖控制较神经传导速度有良好的相关性。当血糖控制两周可见大幅度改善。(五)分期:为了更好地评定糖尿病周围神经病变的治疗效果并在治疗中做到心中有数我们将本病分为三期:早期:症状出现到功能代偿手足麻木、疼痛范围较局限未影响其生活工作能力神经传导速度正常或减慢。中期:症状加重致部分功能失代偿有明显的上下肢麻疼症状肌肉无萎缩工作能力受影响神经传导速度测定示神经元性受损。晚期:功能完全失代偿上下肢麻木疼痛肌肉委缩甚至肢体废用丧失工作能力神经传导速度测定示神经元性受损及肌电图异常。(六)辨证论治:本病虽有分期、分型但在每一期中均可见到相同的证型而仅以病情的轻重程度不同故在辨证论治中。为求简单明确易于掌握则暂将本病分为三型讨论随病情轻重及据证候加减用药。.气阴两虚风寒湿伤症状:神经系统症状加倦怠乏力动则汗出或口干多次手足心热五心烦热舌质红偏瘦苔薄白脉细弱。治法:益气养阴祛风除湿方药:太子参g麦冬g五味子g生地g丹参g赤芍g牛膝g木瓜g狗脊g秦艽g川断g.肝肾阴虚血脉瘀阻症状:神经系统症状加口干咽燥腰膝酸软胁疼耳鸣、健忘手足麻木舌红少苔脉细数。治法:补益肝肾、破血逐瘀、搜剔经络方药:桑寄生g黄精g狗脊g川断g秦艽g羌独活各g生地g丹参g川芎g乌蛇g土蹩虫g蜈蚣条地龙g.脾肾阳虚痰瘀阻络症状:神经系统症状加畏寒肢冷腰膝以下疼痛遇寒加重。舌淡胖苔白滑脉沉细治法:温补脾肾化痰消瘀通络方药:人参g生芪g肉桂g附子先煎g地黄g山药g牛膝g乌蛇g蜈蚣条地龙g麝香.g、丹参g半夏g桃杏仁各g随症加减:肝郁气滞:两肋胀满(痛)重太息口干咽燥急躁易怒者加木香g陈皮g香附g乌药g柴胡g枳壳实各g白芍g脾胃湿热:腕腹胀闷纳食不佳口渴少饮加苍术g黄柏g苡仁g胃肠结滞:大便干燥脘腹胀满舌红苔黄厚、脉数无力加大黄g芒硝g蕃泻叶g痰湿阻滞:四肢湿困酸懒咳吐痰浊加陈皮g半夏g杏仁g二、糖尿病植物神经病变(一)发病机理:糖尿病植物神经病变病理学资料较少其发病机理尚不清楚。可参考周围神经病变部分。(二)诊断:.有糖尿病的诊断。.有糖尿病植物神经病变的症状与体征植物神经功能检查异常。.除外其它原因引起的植物神经病变。(三)植物神经功能检查主要用于心血管系植物神经功能检查常用的方法有以下几种:.深呼吸时心搏间距变化测定用Ⅱ导联心电图记录单次尽可能深吸、深呼气时RR间期改变分别计算出深吸与深呼时每分钟心率之差(即呼吸差)。正常人岁以下者深吸气时迷走神经受抑制而心率加速RR间期最短深呼气时迷走神经兴奋而心率减慢R’R’间期延长大者相差大于次/分岁以上者则此差数减至大于次/分糖尿病患者伴植物神经损伤者早期有迷走神经损害平时心率较快深呼气时不易减慢深吸气时增速不多呼吸差小于次/分反映迷走神经功能损害。.乏氏动作反应指数测定患者于深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作即乏氏动作秒钟后放松自然呼气秒钟同时用Ⅱ导心电图描记测定在乏氏动作时最短的RR间期与乏氏动作后最长的RR间期的比值例数(即R’一R’/RR)即是乏氏动作反应指数。由于乏氏动作时心率加速(间期最短)而呼气放松后心率减慢(R’一R’间期延长)乏氏动作反应指数大于.为正常值大于.至小于.为可疑小于.为阳性见于糖尿病伴迷走神经损害者。.立卧位心搏间距(立卧差)测定记录平卧位Ⅱ导联心电图后再记录患者秒钟内迅速起立后的心电图次心搏。测定立位与卧位时RR间期算出立与卧位每分钟心率之差即立卧差。正常人于立位时心率立即加速(交感神经兴奋儿茶酚胺释放)立卧位差常大于次/分糖尿病患者伴植物神经功能紊乱者常加速不明显立卧位差则小于次/分。./比值的测定即站立后第次与第次心搏RR间期比例测定。正常人站立后第次心搏心率己明显减慢心搏间距延长而第次心搏间距较短故/比值大于.糖尿病患者伴植物神经损害(尤其是迷走神经者)心搏间距变化不明显/比值常小于.。.卧立位血压改变测定糖尿病患者从卧位迅速起立后如收缩压下降<kPa(mmHg)或/和舒张压下降>.kPa(mmHg)则称为姿位性低血压见于糖尿病晚期伴有植物神经(尤其是交感神经)功能异常者。.握拳升压试验正常人肌肉运动或用力握拳时可使心率加速心搏出量上升收缩压可上升大于.kPa(mmHg)如上升..kPa(mmHg)为可凝异常如上升.kPa(mmHg)为异常提示交感神经兴奋性减低糖尿病患者则提示植物神经功能异常。.瞳孔反应试验可用红外线磁带瞳孔大小描记仪检查。正常人当光照时通过迷走神经兴奋而瞳孔缩小惊恐时通过交感神经α肾上腺素能受体而扩大。糖尿病人由于植物神经功能紊乱早期瞳孔常较小或不规则或对光反射反应较迟钝.其他还有多种药物(新福林、硝酸甘油、阿托品、心得安等)试验用来检查植物神经功能。(四)临床常见糖尿病植物神经病变:l、心血管系:病变开始副交感神经失常而相对交感神经兴奋。临床表现为早期休息时心动过速一般心率一次/分可定次/分心率加速较恒定不受或少受呼吸、体位等植物神经调节。后期交感神经受到累及时则心率加速不明显可以一系列心血管系植物神经试验中发现功能紊乱调节机制失常心搏问题变化等的阳性率较高。晚期可见现姿位性低血压。病人从卧位起立时收缩压下降超过kP兄(mmHp)和/或舒张压下降超过.kPa(mmHg)。糖尿病合并冠心病者发病率高于糖尿病者倍无痛性心肌梗塞为本症中严重症群。、泌尿生殖系()阳痿:当病变累及骶髓植物神经时可出现本病。起病缓慢患者常不能勃起但尚有性欲从部分阳痿到完全性者发展过程约历时个月早期起病可单独发生后期往往伴有其他植物神经障碍表现。()神经源膀胱:又称无张力性膀胱是由于调节支配膀胱的胸髓第ll、神经、腰髓第l、对神经中的四条交感神经和骶髓、、中的三条副交感神经病变所致。()不育症:糖尿病累及盆腔中交感神经致输精管神经调节障碍而射精功能完全失常或因膀胱内括约肌松驰而射精追回入膀胱伴以阳痿所以导致不育。.胃肠系()食道低张状态:轻则无明显症状严重时偶见吞咽困难胸骨后不适与胸中烧灼感。()胃张力低下:又称糖尿病性胃部分麻痹。由于胃张力减低内容物排空迟缓以致胃扩张引起中上腹不适食欲减退食后膨胀甚则作恶呕吐有时吐宿食体重明显减轻尤以久病者多见。()胆囊张力低下:胆囊膨大可较正常者大倍但无症状收缩力较低。()便秘与腹泻:由于慢性失水可有便秘倾向大便呈块状也常发生腹泻有时腹泻与便秘交替出现大便呈糊状成水样或先干后稀尤以餐后黎明前或半夜为多甚则出现大便失禁。.体温调节失常()汗分泌异常:糖尿病累及交感神经节后纤维时汗腺分泌功能消失以致无汗分泌呈片状分布以脚部较明显严重时整个下半身甚则上肢亦受累。()血管运动调节异常:植物神经功能紊乱导致皮肤内血管对温度反射性收缩与舒张的调节失常.低血糖反应警觉减低:正常人慢性低血糖症发生早期呈无症状性副交感神经兴奋而心率减慢血压呈下降倾向继以交感神经反应释放儿茶酚胺后有肝糖原分解与肾上腺素分泌增多征象发生。而在糖尿病患者伴植物神经病变者此种反应减弱甚至消失以致儿茶酚胺不能增多交感神经亦无兴奋反应。.瞳孔调节失常:两侧瞳孔常不对称不等大有时一侧或两侧瞳孔呈不等的痉挛缩小尤其在黑暗处对光反射消失或减弱但调节功能正常。虽然植物神经病变较多但我们临床以心血管系植物神经病变糖尿病阳萎糖尿病神经源性膀胱化糖尿病胃肠病变见的较多在辨证论治中我们着重讨论这四种病。(五)辨证论治.心血管系植物神经病变()心气虚损主症:心悸不宁面色白胸满少气神疲乏力口唇淡白手足不温善欠或太息自汗懒言舌质淡红苔薄白脉细弱。治则:养心益气安神定志方药:五味子汤加减:五味子g麦冬g黄芪g人参g酸枣仁g柏子仁g合欢皮g灸甘草g。()心阴不足、主症:心悸烦躁、头晕日眩、颧红耳鸣、口干咽痒、失眠多梦、低热盗汗舌红少苔或光剥脉细数。治则:滋阴降火、宁心安神方药:天王补心丹。人参g玄参g丹参g获苓g五味子g远志g桔梗g当归g天冬g麦冬g生地g柏子仁g酸枣仁g()心气不足主症:心悸怔忡、面色不华、心悸不寐、手足乏力、精神不振、唇淡爪白舌质淡、苔薄白脉细而弱。治则:养心补血、安神定志方药:归脾汤。黄芪g获神g白术g龙眼肉g人参g甘草g木香g当归g远志g酸枣仁g()痰浊阻滞主症:心悸短气、心胸痞闷胀满、痰多、食少腹胀、或有恶心舌苔白腻或滑腻脉弦滑。治则:理气化痰、宁心安神方药:导痰汤加减。半夏g橘红g茯苓g南星g枳实壳各g甘草g酸枣仁g远志g柏子仁g菖蒲g郁金g。()心血瘀阻主症:心悸气短、胸闷胁痛、重则痛引肩臂、面唇紫暗、四肢逆冷、口干咽燥舌质青、或见瘀点、或紫绛苔白或黄脉涩或结代。治则:行气活血、化瘀通络方药:血府逐瘀汤加减。当归g生地g桃仁g红花g枳实壳各g赤芍g柴胡g甘草g桔梗g川芍g牛膝g丹参g。.糖尿病阳痿()肾阳不足主症:阳萎阴冷、精薄精冷、头晕耳鸣、面色白、精神萎糜、腰膝酸软、畏寒肢冷、短气乏力舌淡胖润、或有齿痕脉沉细尺弱。治则:温补肾阳方药:右归丸加减。鹿角胶g附子g肉桂g熟地g菟丝子g当归g杜仲g山药g山萸肉g枸杞子g。()心脾两虚主症:阳痿不举、精神不振、心悸气短、乏力自汗、形瘦神疲夜寐不安、胃纳不佳、面色不华舌质淡脉沉细。治则:补益心脾方药:归脾汤加减。黄芪g白术g茯神g龙眼肉g人参g木香g当归g远志lg甘草g酸枣仁g。()湿热下注主症:阳痿茎软、阴囊潮湿、臊臭或痒痛、下肢酸困、小便短赤舌苔黄腻、脉濡数。治则:清热利湿方药:龙胆泻肝汤加减。龙胆草g黄芩g山栀g泽泻g车前子g当归g柴胡g生地g苡仁g甘草g。()肝郁气滞主症:阳痿失用、情志抑郁或易激动、失眠多梦、腰膝酸软、舌暗苔白、脉沉弦细。治则:疏肝理气、兼以活血方药:四逆散加减。柴胡g枳实壳各g当归g白芍g蜈蚣条甘草g佛手g刺猬皮g。.糖尿病神经源性膀胱()中气不足主症:小腹坠胀、时欲小便而不得出、神疲气短、食欲不振、纳食减少、语声低细舌质淡、苔薄白脉沉弱。治则:补中益气、化气行水方药:神中益气场合春泽汤。黄芪g人参g当归g陈皮g白术g升麻g柴胡g甘草g茯苓g桂枝g猪苓g泽泻g。()肾气不足主症:少腹胀满、小便排出无力、或淋漓不畅、或尿失禁、腰膝酸疼四未不温舌质淡、苔薄白脉沉细而尺弱。治则:补肾化气利尿方药:济生肾气丸加减。熟地黄g川牛膝g山药g官桂g丹皮g车前子g泽泻g附子g茯苓g山萸肉g。()下焦湿热主症:小便点滴难出、量少短赤灼热、伴尿痛、尿频、尿急、小腹胀急、口苦口粘、或口渴不欲饮、或大便不畅舌质红、苔根黄腻脉沉数或濡数。治则:清利湿热通利小便方药:八正散加减。黄柏g石苇g车前子g蓄g瞿麦g滑石g甘草梢g栀子g通草g大黄g。()肝郁气滞主症:小便不通或通而不爽、情志抑郁、多烦易怒、胁腹胀满、夜寐不安、口苦吞酸舌红苔薄黄脉弦。治则:疏利气机、通利小便方药:沉香散加减。沉香散(冲)石苇g滑石g当归g白芍g甘草梢g冬季葵子g五不留行g。.糖尿病胃肠病变()气滞血瘀主症:烦渴欲饮、小便频数、大便时干时烯、每因恼怒或情绪紧张之时发生肠鸣泄泻、泻必腹痛、伴胁胸胀满、气食少舌质暗淡、苔白、脉弦而涩。治则:疏肝补脾、行气化痰方药:防风g陈皮g白芍g白术g鬼箭羽g丹参g红花g柴胡g。()气虚血瘀主症:大便时溏时稀、水谷不化、稍进油腻之物则大便次数增多、食少纳差、食后脘腹胀满、面色萎黄、少气懒言、肢倦乏力舌质暗淡或有瘀斑、苔白腻脉细弱。治则:健脾和胃、益气化瘀方药:人参g茯苓g白术g山药g扁豆g莲子肉g苡仁g砂仁g桔梗g鬼箭羽g丹参g红花g。()阳虚血瘀主症:黎明之前、腹部作痛、肠鸣即泻、泻后则安、不思饮食、食不消化、畏寒肢冷、腰膝酸软、甚则大便失禁舌质暗淡苔薄白脉弦细。治则:补益脾胃温阳化瘀方药肉蔻g补骨脂g吴茱萸g肉桂g附子g荔枝核g仙茅g丹参g仙灵脾g鬼箭羽g红花g。中医药治疗糖尿病的临床研究述评(吕仁和)提要:本文对糖尿病的中医病因病机、辨证分型、治则方药、单方食疗、针灸体疗、合并症的治疗及统一中医诊疗标准等七个方面的研究进行了述评。指出目前存在各地诊疗标准不同疗效悬殊合并症研究开展不够等问题。主张坚持临床实践不断创立新说统一诊疗标准重视证治规律研究。认为中医治疗糖尿病重点是非胰岛素依赖型糖尿病及合并症优选治则治法和筛选单方单药二者不可偏废。治疗应集中在控制血糖、降低血脂、防治微血管病变三个难点方面。糖尿病是由于胰岛素不足或胰岛素的细胞代谢作用的缺陷引起的葡萄糖、氨基酸及脂质代谢紊乱的一种综合征。据其临床表现与中医的消渴病基本一致。对于本病及其并发症的治疗祖国医学积累了极为丰富的经验。本文仅就年来中医药治疗糖尿病的临床研究述评如下。一、病因病机的研究近年来对糖尿病病因病机的研究不断深入除阴虚燥热的观点外又有新的创立。如气阴两虚瘀血阻滞脾气虚弱肝郁气滞等这不仅丰富了糖尿病的病因病机理论。而且也为糖尿病的治疗开辟了新径。(一)阴虚燥热这是一种传统的观点一直是指导中医辨治糖尿病的总则。基本病理为阴津亏耗燥热偏盛。阴虚为本燥热为标。燥热灼伤肺胃阴津则口渴多饮胃火炽盛二阳结热则消谷善饥大便燥结疲乏消瘦肾阴亏损开合失司则尿频量多。在阴虚燥热观点上又有病损在肾从肾证治病损在胃从胃证治之分。(二)气阴两虚赵尚久认为糖尿病病程漫长病情复杂其病理变化始终以气阴两虚为焦点。气阴两虚气机升降紊乱贯穿疾病的全过程。气虚津虚液不化升降失职津液不能升腾既不能上潮以濡口腔又不能四布以营养全身气虚津液不固小便失摄津液下流走泄津液耗损必致阴虚阴阳失衡阴虚阳盛化燥为热结聚中焦消谷耗津渴饮不休津能载气津耗则气散水谷不化精微五脏失养肌肤不荣。故临床形成以大渴喜饮多食善饥小便量多疲乏消瘦为特征的疾患。(三)瘀血阻滞祖国医学很早就孕育了血瘀与消渴发病的理性认识在《内经》、《血证论》中均有记载。近年来不少学者运用现代科学手段以中医的四诊为依据结合血液流变学、甲皱微循环、血小板功能测定等方面对糖尿病之瘀血进行了深入的研究。结果表明:本病患者舌象大部分为暗红、暗淡、紫暗或舌有瘀斑瘀点。舌象研究表明舌暗、紫舌主要表现为异形血管丛微血管丛扩张微血管增多血细胞聚集流速减慢出血血色暗红。舌上瘀斑点表现与紫舌相似。这些微循环障碍的特征形象体现了紫舌所代表的中医“瘀”证实质。本病患者血液流变学改变多数较正常人显著主要为全血粘度、全血比粘度、血浆比粘度、红细胞压积等项测定值比正常人显著增高红细胞电泳时间明显延长。本病患者甲皱微循环改变比正常人显著主要为甲皱毛细血管袢内红细胞聚积、袢顶瘀血出血乳头下静脉丛出现率多血流缓慢线粒流少粒线流多。本病患者血小板聚集功能增强血浆纤维蛋白原含量增高提示糖尿病人血液呈高凝状态。胰腺的病理解剖也部分表现出瘀血的组织改变。有血管、神经合并症者甲皱微循环及血流变学改变更明显。认为血液高凝状态、血流瘀缓、瘀血阻滞是形成糖尿病血管神经并发症的一个重要因素。(四)脾气虚弱《内经》最早提出消渴病与脾胃在病理上的联系。张锡纯指出:“消渴一证古有上、中、下之分谓皆起于中焦而及于上下。”人有认为消渴一病虽与肺燥、胃热、肾虚有关但关键在脾主张补脾养阴治疗消渴病。程宜福提出脾虚是本病的主要病机。脾主运化散精于肺脾虚肺津不足则口渴多饮通调不利小便无节而多尿。脾主肌肉脾虚肌肉失去濡养而消瘦乏力。另外脾虚湿阻郁而必热。湿热交阻伤阳耗阴而致脾胃阴伤发为消渴。(五)肝郁气滞大多数认为消渴病与肺胃肾三脏功能失调有关但与肝也有密切关系。肝主疏泄以气为用。情志所伤或大怒伤肝而致气郁化火消烁肺阴则口渴多饮胃阴被伤胃热炽盛则消谷善饥。肝肾同源肝郁化火损及肾阴而致约束无权则多尿而甜。这些来自临床实践的独特见解从不同侧面丰富了糖尿病的病因病机理论。北京中医药大学东直门医院通过上千例糖尿病临床观察及大量文献整理认为本病的病机初期为阴津亏耗燥热偏盛以多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏为主要临床表现。病变中期多为气阴两虚络脉瘀阻。临床表现以口干、乏力、气短、舌胖质暗为主要特征典型的三多症状较为显著大多出现视物模糊、肢体麻痛、眩晕心悸、胸闷胸痛、水肿尿浊、中风偏瘫等合并症。病变后期阴损气耗阳伤终致阴阳失调痰瘀互阻脏腑经脉严重受损而出现肾衰水肿、胸痹、坏疽、中风昏迷等严重的合并症。二、辨证论治的研究(一)辨证分型论治关于本病分型各家有据临床主症分型有据阴阳盛衰分型有据阴阳结合脏腑分型也有根据主要病因分型。尽管各家分型不同但治疗方药大多相近现分述如下:.根据临床主症分型论治:以多饮、多尿、多食三个主要症状分为上、中、下三消论治。上消:以烦渴多饮为主为肺热津伤宜清热润肺、生津止渴。方用消渴方、麦门冬饮、白虎加人参汤或用玉女煎、玉宗散、消渴一方。上消偏实热用二冬汤或玉女煎合千金黄连丸偏虚热用知柏地黄或六味地黄合三才汤。中消:以多食善饥为主为胃热炽盛宜清胃泻火养阴增液。方用白虎汤、人参白虎汤、玉女煎、凉膈散、调胃承气汤、生地八物汤、竹叶黄芪汤、黄连丸、调胃补中汤、消渴二方、清胃饮加减。下消:以多尿为主宜滋阴补肾。阴虚火旺用知柏地黄汤阳虚者用金簋、金匮肾气丸或其它经验方阴阳两虚者用六味地黄合五子衍宗丸加减。本病虽有上、中、下三消之分肺热、胃燥、肾虚之异实际上三多症往往同时存在仅表现程度上有轻重不同而已。所以治疗上应三焦兼顾三消同治。《医学心悟三消》篇说:“治上消者宜润其肺兼清其胃”、“治中消宜清其胃兼滋其肾”“治下消者宜滋其肾兼补其肺”可谓经验之谈。.从阴阳盛衰分型论治:可分为阴虚型、气阴两虚型和阴阳两虚型三个证型。中国中医研究院广安门医院通过例观察分为阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚三型。北京协和医院通过上千例观察分为七型论治:阴虚型治宜滋阴生津兼予活血。药用沙参、麦冬、生地、葛根、丹参等。阴虚火旺型治宜滋阴降火兼予活血主方同上随症加减。气阴两虚型治宜益气养阴兼予活血方用增液汤加生脉散及生黄芪、山药、苍术、元参、丹参等。气阴两虚火旺型治宜益气养阴降火主方同上加清热药。阴阳两虚型治宜温阳育阴方用金匮肾气丸加减。阴阳两虚火旺型治宜温阳育阴降火。方用知柏地黄汤。血瘀型应活血化瘀方用调气活血汤。阴阳结合脏腑分型论治:蒋天佑分七型论治:气阴两虚宜益气养阴方用黄芪汤合增液汤。阳虚不固型宜温肾化气方用金匮肾气丸。湿热阻气型宜化浊利湿方用甘露消毒丹。阴虚失敛型宜滋阴收敛方用六味地黄汤。肝郁阴虚型宜疏肝清热方用丹桅逍遥散。燥热阴虚型宜滋阴清热方用六味地黄合白虎承气汤。阴亏三消型宜润肺清胃滋皮肤主用甘露饮合白虎汤。李良则提出治疗八法。即清热生津法、清胃泻火法、滋补肾阴法、温阳滋肾法、健脾益肾法、疏肝解郁法、活血化瘀法、滋阴解毒法。.根据发病的主要原因分型论治:有人认为脾虚是本病的主要原因主张从脾辨证论治脾虚肺胃蕴热型宜清热泻火健脾用健脾清热消糖汤。脾气虚型宜健脾益气用健脾降糖汤。脾肾两虚型宜健脾补肾用健脾补肾降糖汤。脾虚瘀滞型宜健脾活血用健脾逐瘀降糖汤。祝身谌予对由瘀血引起者另立血瘀型用活血化瘀法治疗。以上诸多分型方法虽各有所长但由于缺乏统一的辨证标准和疗效评定标准。使疗效难以评定治疗方案的优劣无法选择。为提高本病临床研究水平优选最佳治疗方案笔者认为制定统一的中医辨证与疗效评定标准是急待解决的问题。(二)辨证分型与客观指标的研究近年来不少单位探讨了糖尿病中医辨证分型与实验指标的关系概况如下:病程与合并症的关系。张云如报道阴虚热盛型病程较短合并症最少气阴两虚型病程较长合并症相对较多阴阳两虚型病程最长合并症也最多揭示本病发展是一个阴损气耗阳伤的慢性过程。与胰岛素释放试验关系:北京中医药大学东直门医院对例非胰岛素依赖型糖尿病血浆胰岛素测定结果表明阴虚燥热型胰岛素水平正常或偏高示胰岛功能正常气阴两虚型胰岛素分泌延缓示胰岛素储备功能不足。张云如等报道阴阳两虚型者胰岛素水平最低属胰岛素分泌不足胰岛功能受损比较重。与血脂关系:东直门医院对例气阴两虚型及例阴虚燥热型血脂测定结果表明气阴两虚型较阴虚燥热型显著增高(P<)。张云如报道例阴阳两虚型中胆固醇增高占.%甘油三酯增高占.%与阴虚型、气阴两虚型相比P值近于。与血小板聚集、血浆纤维蛋白原的关系:张云如报道糖尿病中血小板聚集功能增高阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚三型间无显著差异血浆纤维蛋白原增高在阴阳两虚中较明显占%。与经穴温度的关系:东直门医院对糖尿病患者及正常人分别测定了双侧合谷、劳宫、足三里、三阴交、涌泉穴的穴温。结果表明:阴虚燥热型穴位温差与正常人无明显差异气阴两虚型穴位温差高于正常人提示气阴两虚型糖尿病外周循环障碍体表温度失衡明显。与环核苷酸的关系:有报道阴虚型糖尿病cAMP/cGMP值接近正常值气阴两虚型cAMP低于正常人cGMP高于正常cAMP/cGMP比值显著降低阴阳两虚型cAMP/cGMP值下降更显著。与血浆皮质醇、性激素的关系:徐鸿达发现糖尿病阴虚型比气阴两虚型和阴阳两虚型血浆皮质醇明显增高。邝安坤对女性绝经期后Ⅱ型糖尿病的血浆性激素观察表明雌二醇与睾酮的比值较正常绝经期明显下降偏气虚型与偏阴虚型差别不显著血浆孕酮雌酮浓度二组变化亦一致。与尿羟、酮、尿甲基羟基苦杏仁酸(VMA)的关系:李敬林报道气阴两虚型糖尿病羟、酮、尿VMA三值均高于正常与糖尿病患者血浆皮质醇升高相一致。推测糖尿病病患者有一定程度的肾上腺皮质、髓质功能的增强。综上可知中医对糖尿病的不同辨证分型具有一定的物质基础的。需要进一步开展中医辨证分型与实验指标的相关研究从而为糖尿病的中医治疗提供更客观的科学依据推动糖尿病的“病症结合”研究。三、治则方药的研究综观年治疗糖尿病的大法概括为:滋阴清热、益气养阴、补肾健脾、活血化瘀、行气活血、补肾活血等尤其是益气养阴活血、补肾活血对糖尿病慢性并发症的治疗作用愈来愈受到人们的重视。.滋阴清热:认为本病的基本病理为阴虚燥热故治疗宜滋阴清热为主如山东东明县人民医院采用三消分治法上消用花粉、石膏、生熟地、知母、元参、山药等下消用生熟地、元参、花粉、山萸肉等共治例总有效率为%。田永淑用抑糖汤(生石膏、花粉、麦冬、熟地、石斛、益智仁等)治疗例总有效率为%。笔者对糖尿病早期出现二阳结热症见烦渴多饮多食易饥大便燥结多采用清泻二阳方用增液汤加生石膏、寒水石、生大黄等对改善临床症状及降低血糖均有明显的作用尤其对烦渴、多尿、大便秘结等症状改善尤为突出。因滋阴清热所用药物大多寒凉故不宜长期服用以免寒凉损伤脾胃。.益气养阴:认为消渴病久阴损耗气而致气阴两虚故治宜益气养阴为主。中国中医研究院广安门医院对例成人糖尿病辨证分型其中气阴两虚型占.%。用益气养阴的降糖甲片(生黄芪、黄精、太子参、生地、花粉)治疗例其中气阴两虚型例总有效率。山东中医学院运用益气养阴的消渴平片(生黄茂、人参、花粉、知母、葛根、天冬等)治疗例总有效率为.%。药理研究本品能显著降低四氧嘧啶糖尿病小鼠的血糖水平对鹌鹑实验性高脂血症具有降脂作用。另外糖尿病一号剂、降糖丸、三黄消渴汤、人参降糖丸、滋阴降糖片、四合汤、人参黄芪汤、益气补阴汤、五加参降糖片等均为益气养阴方药组成。.滋阴补肾:认为消渴病虽有肺热、胃燥、肾虚之异但关键在于肾虚治宜补肾为主。不少单位报道用六味地黄汤加减(如阴虚火旺加知母、黄柏阳虚加肉桂、附子)治疗糖尿病取得较好的疗效。中国中医研究院以滋阴补肾的甘露消渴丸(生熟地、元参、黄芪、山萸肉、获苓、党参等)治疗I型糖尿病例总有效率为.%药理试验证明本品对四氧嘧啶性高血糖症小白鼠和大白鼠肾上腺性高血糖症有明显降糖作用。邝安望运用益气补肾方药(仙灵脾、枸杞子、熟地、党参、黄芪、玉米须、蚕蛹、桃树胶)治疗肾虚育龄女性I型糖尿病不仅肾虚症状改善而且血糖明显下降。吴仕九等运用滋肾蓉精丸(黄精、肉苁蓉、制首乌、金樱子、淮山药、赤芍、山楂等)治疗肾虚型糖尿病例总有效率为.%。动物试验证明八味地黄丸能改善高血糖增强实验动物的糖耐量改善提高肾阳虚患者血浆高密度脂蛋白的浓度说明八味丸具有降糖调脂作用。从补肾的药物中寻找既降血糖又能调整脂质代谢紊乱的中药仍是深入研究的课题。.活血化瘀:随着糖尿病之瘀血研究的深入活血化瘀法的运用为糖尿病的治疗开辟了新径。祝谌予用“抗自身免疫”一号(当归、木香、川芎、赤芍等)治疗血瘀型糖尿病每多取效。邵启惠以活血化瘀方治疗例血瘀型糖尿病不仅临床症状改善而且全血比粘度、血浆比粘度、纤维蛋白原、血糖、血脂均有显著下降。表明活血化瘀药可直接或间接起到纠正糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱的作用、朱禧星采用丹参片治疗观察丹参能降低糖尿病人血小板聚集功能主要作用为抑制血小板合成前列腺素抑制血小板粘附聚集。从活血化瘀的药物中寻找改善血小板聚集功能抗凝、促纤溶的中草药。对防治糖尿病微血管病变具有极为重要的价值有待深入的探索。.益气养阴行气活血:通过临床观察血瘀型单独存在者较少多与气阴虚或阴阳两虚并存且多挟有气滞。我们采用益气养阴行气活血的方药(黄芪、太子参、生地、花粉、丹参、红花、枳实等)对气明两虚兼瘀的Ⅱ型糖尿病初步观察例发现益气养阴活血化瘀法对改善临床症状降低血糖、尿糖、调整脂类代谢紊乱防治合并症方面均有较好的疗效总有效率为.%.在治疗此类型病人中若兼有气滞表现者选加柴胡、枳实、厚朴、佛手、苏梗、香橼等行气之品可明显提高疗效。郭赛珊报道用益气养阴活血化瘀方药治疗糖尿病也获满意疗效。施赛珠等运用益气活血汤(黄汤、红藤、茵陈、虎杖、制大黄等)治疗例Ⅱ型糖尿病患者其高脂血症及动脉硬化指数皆有明显的改善推测益气活血药可以预防Ⅱ型糖尿病血管病变。药理研究表明益气养阴药人参、黄芪、生地、元参、葛根等均有降低血糖作用。活血化瘀的丹参、赤芍、川芎、当归等均有抑制血小板粘附聚集的作用。这些结论为益气养阴活血化察治疗糖尿病提供了新的理论依据。.补肾活血:邵启惠报道治疗消渴兼症使用滋肾活血法获得一定疗效。糖尿病合并网膜病变者用杞菊地黄丸加丹参、炒槐花、参三七粉。糖尿病肾病用济生肾气丸加丹参、卫茅。合并冠心病用六味地黄丸加瓜蒌、失笑散等。糖尿病神经病变用六味丸加鸡血藤、忍冬藤。郭赛珊运用补肾活血为治疗糖尿病周围神经病变获效。东直门医院以补肾为主兼以益气活血分期辨治糖尿病肾病例总有效率为%。药理研究表明:八味地黄丸、人参白虎汤、黄连丸(黄连、生地黄)、天花散、玉宗丸、玉液汤等均有较好的降糖作用。单味玉竹、苍术、地骨皮能显著降低四氧嘧啶实验性高血糖。蜂乳、桑叶能显著降低四氧嘧啶和肾上腺素性高血糖知母既降血糖又降尿酮葛根既降血糖又活血化瘀人参既降血糖又降血脂。另外宁夏枸杞根、石榴皮、仙鹤草、元参、苍耳、玉米须、虎杖等均有降低血糖作用。四、合并症的治疗糖尿病的合并症十分复杂防治糖尿病的合并症是治疗糖尿病的极为重要的组成部分现仅将临床报道的资料概述如下。.糖尿病酮症:虽有报道用温清饮、三黄饮(生地、黄连、黄芪)、调胃承气汤合白虎汤加减治疗糖尿病酮症获效。但临床上辨清酮体产生的原因非常重要。对糖尿病酮症昏迷病人应采取积极措施中西医结合抢救治疗。.糖尿病肾病:屠伯言报道辨证论治例脾肾阳虚治宜温肾健脾方用真武汤合参苓白术散加减肝肾阴虚治宜壮水制火活血利水方用生脉饮加熟地、山药、益母草等结果水肿明显消退、尿蛋白不同程度减少、血肌酐有所下降。程益春治疗糖尿病肾病着重从脾肾论治水肿型辨证脾肾阳虚者拟健脾温阳、利水消肿实脾饮加减辨证心肾阳虚者拟温肾强心、化气行水苓桂术甘汤加减无水肿型辨证阴虚阳亢者拟滋阴潜阳杞芍地黄丸加减脾虚胃逆拟益气健脾和胃降逆四君子汤合二陈汤加减。笔者将糖尿病肾病分为三期:DN早期DN临床期DN肾衰期三型:脾肾气阳两虚型肝肾气阴两虚型心肾气阳两虚型。采用分期辨治治疗原则为补肾健脾益气活血疗效满意。.合并视网膜病变:肝肾阴虚者用杞菊地黄丸或石斛夜光丸阴虚燥热用玉女煎、增液白虎汤肺肾阴虚者用二冬汤、增液汤、生脉散合芍药甘草汤阴损及阳用金匮肾气丸。牛满山自拟固本止血汤、固本祛瘀汤、固本散结汤分别用治消渴病眼底出血期、吸收期、恢复期有效。张怀安对视网膜出血、水肿、渗出者拟养阴清热方有增液场合白虎汤加减视网膜出血久不吸收甚则玻璃体积血拟凉血活血方用清热地黄汤加丹参、三七粉视网膜出血机化应补肾壮水方用二至知柏地黄汤。东直门医院采用益气养阴、活血化瘀法治疗糖尿病视网膜病变获一定疗效。此外糖尿病还经常合并周围神经病变、心血管病、脑血管病变、皮肤感染、膀胱病变、腹泻、阴部痒瘙等多根据具体病情辨证施治和对症治疗。五、单方、验方与食疗近年来发现一些单味中草药具有很好的降糖作用。如亚腰葫芦制剂、番石榴制剂、苦瓜精提物、黄鱼鳝提取物、白僵蚕冲剂、玉米须、冬瓜饮、地骨皮饮、丽仁降糖片、潺稿煎剂、南瓜粉、猪胰制剂等。年WHO召开的传统医学治疗心血管、糖尿病咨询会上印度Snarma医生提出治疗糖尿病的药物有:红头草、蒲桃、稀藤草、苦瓜及印红瓜认为没药对心肌梗塞并发糖尿病疗效较好。美国Canary教授介绍了美国用蒲桃、荔枝核、木通、苏木治疗糖尿病的经验。用于食疗的有:麦麸和麦粉混合食用雀麦疗法多食洋葱、芸豆、香菇、蚌肉苦瓜汤玉米须褒瘦猪肉山药苡米粥薏杞粥芹菜粳米粥杞子炖兔肉人参炖服猪胰褒北芪猪胰褒苡米猪胰褒山药等。六、展望中医药辨证治疗糖尿病取得了一定成绩但仍有不少急待解决的问题。笔者认为今后糖尿病的研究应包括以下几方面:在全国范围内集中力量相互协作完成重点地区的糖尿病调查了解我国糖尿病的患者、临床特点、诱发因素。采用现代科学技术研究创立糖尿病及并发症的早期诊断方法。中医药防治糖尿病应以非胰岛素依赖型糖尿病病作为主要对象。系统整理祖国医学对糖尿病治疗的宝贵经验。充分重视中医药防治糖尿病的丰富手段吸收现代医学治疗糖尿病的措施。根据糖尿病的不同发展阶段逐步研究出具有中国特色的防治方案。临床研究应有全国统一的中医辨证及疗效评定标准设计应严密方法应先进治疗上应集中在控制血糖、降低血脂、防治神经血管病变三个难点上。着重总结辨证论治指导下的系统方药但不忽视在疾病某一阶段上最佳治则方药的研究亦不偏废单味药在防治糖尿病中的作用。重视糖尿病饮食疗法的研究开发研制出具有降糖、调脂、祛病延年的糖尿病饮料或食品。以古今防治糖尿病的复方、单味中药为线索集中力量筛选提取临床常用的疗效较好的复方及单味草药的有效成分研制疗效可靠的中药新剂型。深入开展对糖尿病并发症的研究是中医药防治糖尿病的重点。就研究糖尿病大血管病变与地区分布、饮食特点、脂质代谢、高血糖、血小板功能的相互关系。观察中医药防治糖尿病微血管病变的作用与机制针对糖尿病的不同血管神经并发症研制出疗效可靠的系列中药新制剂。止消通脉宁治疗糖尿病微血管病变的临床研究吕仁和高彦彬(执笔)王越冯兴中赵进喜林得玉(台湾)胡继玲糖尿病性血管并发症是左右

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